浅谈正气与六经病传变

2023-01-09 09:04程荣菲
中国中医药现代远程教育 2022年23期
关键词:少阴厥阴太阴

马 千 程荣菲

(1.泰州市中医院老年病科,江苏 泰州 225300;2.泰州市中西医结合医院呼吸科,江苏 泰州 225300)

六经病的传变过程多由表入里、由阳入阴,也有直入三阴者,可以表现为传经、直中、合病、并病等[1]。笔者认为,传变的表现方式除了上述四项外,还应包含六经病自愈。

正气是指人体内具有抗病、祛邪、调节、修复以及免疫作用的一类物质[2]。正气的盛衰不仅是发病与否的重要内在因素,更是影响疾病发展、变化、预后的关键。本文主要探讨正气与六经病的传变以及六经病自愈规律。

1 正气与六经病的传变关系

1.1 太阳病 太阳为六经之表,失治、误治可传至其他各经。在太阳病阶段,如果正气充实,其他各经气血阴阳调和,并能得到及时诊治,往往可在本经而解。倘若邪气盛,正气(营卫之气)充实,正邪交争剧烈,此时可汗之而解,但失治后,逐渐出现里热炽盛、逼津外泄,由恶寒、发热、无汗变为不恶寒反恶热,其人濈然微汗出,此即转入阳明也。另外,在太阳病阶段,发汗、利小便、通下等太过,伤其正气(津液),胃中干燥,亦可转入阳明。少阳三焦内通脏腑,外连腠理,倘若机体气血不足,腠理不固,太阳病外感之邪可乘虚而入,传入少阳。如素有太阴脾虚,同时太阳病发汗,过汗伤气;或太阳病,误用下法,伤及太阴脾土,皆可出现腹胀满或腹满时痛,从而转属太阴。太阳病,发汗过多,从而伤及手少阴心阳,故有“其人叉手自冒心,心下悸,欲得按”之症。另外,足太阳膀胱与足少阴肾相表里,太阳病过用汗法,亦可累及足少阴肾阳。一者,阳气暴虚,阴寒独盛,阴逼阳争,故“昼日烦躁,不得眠,夜而安静……脉沉微”;二者,阳虚气弱,水湿内泛,故“心下悸,头眩,身瞤动,振振欲擗地”。太阳病,误用下法后,阳气受损,失去温煦之功,故手足厥冷。下之后,阴阳两伤,阴伤易生内热,故咽喉不利,唾脓血。脾阳受损,则泄利不止,此为转属厥阴,为厥阴寒陷,上热下寒证。另外,尚有太阳温病,由表入里,热闭手厥阴心包,致鼻息必鼾,语言难出;热动足厥阴肝风,致惊痫,时瘛疭等。

1.2 阳明病 《伤寒论》184条:“阳明居中,主土也,万物所归,无所复传”。成无己认为:胃为水谷之海,主养四旁。四旁有病,皆能传入于胃,入胃则更不复传[3]。仲景所论阳明病传变条文不多,但结合270条“伤寒三日,三阳为尽,三阴当受邪,其人反能食而不呕,此为三阴不受邪也”,可见阳明病是否内传三阴的关键在于正气(胃气)的盛衰[4,5]。结合上述观点,笔者认为,如果正气(胃气)不虚,则阳明病往往在本经传变:从阳明表证到气分热盛,热与燥屎互结,又随着失治及发汗、温针等误治,可出现热扰心神;甚则热与血结,而出现喜忘,大便反易、其色必黑、夹热便脓血等血分证候。正如李凯平[6]认为,阳明病的病机发展存在着气分、营分、血分的顺序。如果正气(胃气)亏虚,伤津耗液,灼伤真阴,则往往内传三阴。例如:(1)病传太阴:白虎汤或承气汤证,过用寒凉,伤及脾胃之气,病可兼涉太阴(可参考后世黄龙汤),或可内传太阴,而成太阴里虚证,可参考《伤寒论》280条:“太阴为病,脉弱,其人续自便利,设当行大黄芍药者,宜减之,以其人胃气弱,易动故也”。(2)病传少阴:阳明里热与燥屎互结,腑实已成,不断耗伤津液,应急下之,如果失治,延误病机,势必伤津耗液,传入少阴,而为少阴阴伤热化之证。(3)病传厥阴:阳明病燥热不解,耗伤津液,吸灼真阴,水不涵木,终至虚风内动;或阳明气分热盛,热气内壅,阳气不达,而致厥阴之热厥。

1.3 少阳病 少阳主枢,为半表半里证。少阳病的传变即由半表半里向里传变,可内传阳明、太阴、少阴、厥阴等。少阳病阶段,虽然机体气血不足,但正气尚能抗邪,倘若胃气不虚,那么失治、正治、误治等皆存在传入阳明的可能,或为少阳阳明并病,或为阳明气分热盛证,或为阳明腑实证,而不入三阴经。如若胃气不足,脾虚之人,则易传入太阴,成太阴里虚寒证;如若素有肾阳、肾阴亏虚之人,则易内传少阴而成寒化或热化证。至于少阳内传厥阴,历代医家多从两经互为表里,所谓“实则少阳,虚则厥阴”立论,而苦无方证对应。笔者认为《伤寒论》107条“伤寒八九日,下之,胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之”,该条文讲述了应用下法损伤正气,邪气内陷,袭扰厥阴心包,故烦惊、谵语,此为少阳内传厥阴之证。借鉴了姚荷生等[7]三焦辨证中的观点,姚氏在论及下焦病变臌胀病时,提到水臌、血臌病情迁延过程中,出现神识朦胧、稍有迷糊,是邪气渐陷厥阴心包;如果合并呕血和大便出血等,为邪气骤陷厥阴、肝经血分风热炽盛而妄行。此亦为少阳内传厥阴之例。

1.4 太阴病 太阴病变多为三阳经传入,多见于里虚寒证,太阴病传变可外传阳明,内传少阴、厥阴。太阴病本为里虚寒,腹满而吐,自下利,如果正气(脾阳、胃气)来复、或过用温燥、或湿郁化热等,皆可外传阳明而见大便硬。太阴病失治、误治,继续内损心肾之阳,可出现下利清谷、小便白、自利而渴的少阴寒化证。如果继续失治、误治,阳衰阴极,传入厥阴,而成阴阳离绝之死证。

1.5 少阴病 其余五经失治、误治,或病程日久皆可传入,亦可外邪直中。少阴病可见少阴寒化证及少阴热化证。少阴寒化证,本就心肾阳气虚衰,如果继续失治、误治,损耗羸弱之阳,可出现阴盛格阳,甚者传入厥阴,而成阳虚寒盛之寒厥证。少阴热化证,本就阴虚内热,如果继续误治,伤阴耗液,阴不制阳,传入厥阴,而成肝风内动之证;或少阴心阴亏虚,温邪上犯,极易逆传厥阴心包。

1.6 厥阴病 厥阴为阴尽阳生之经,传至厥阴病阶段,阳虚至极,阴寒内盛,可以内闭厥阴心包而神昏,也可以厥阴肝风内动而痉厥,病情变化趋于极端,而决定生死的关键在于正气能否恢复而胜邪,阳气回复,正能抗邪则生,反之则死[8]。

2 正气是决定六经病能否自愈的关键因素

2.1 太阳病阶段 参与该阶段的正气有营气、卫气,膀胱等脏腑之气。如果此时正气充盛,或正气虽有亏虚,但尚能抗邪于外,往往能够通过以下情况不治而自愈。(1)自汗、战汗而解。如《伤寒论》49条“脉浮数者,法当汗出而愈……尺中脉微,此里虚,须表里实,津液自和,便自汗出愈”。太阳病本该发汗,但因误下,致里虚,此时表证仍在,不可发汗,待正气来复,津液自和,便可自汗出而愈。仲景又云:“病有战而汗出……其人本虚,是以发战,以脉浮,故当汗出而解”。可知倘若正气不足,但尚能抗邪者,也可通过战汗而自解。(2)鼻衄、下血而解。如《伤寒论》47条“太阳病,脉浮紧,发热、身无汗,自衄者愈”。太阳风寒表实之证,正气充盛,表气闭塞,卫阳郁遏,波及血分,外邪因鼻衄而出,其病自愈。又如《伤寒论》106条“太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈”。太阳表证未解,循经内传膀胱,热迫血行,外邪可随下血而出,疾病自愈。(3)虽失治、误治,但阴阳自和,可自解。如《伤寒论》58条“凡病,若发汗、若吐、若下、若亡血、亡津液,阴阳自和者,必自愈”。可知虽有汗、吐、下而伤及正气,但正气尚存,阴阳自调,亦可有自愈的能力,但如果正气不足以抗邪,则可发生传变。

2.2 少阳病阶段 参与少阳病的正气有元气、气血津液、三焦与胆腑之气。如《伤寒论》第97条“血弱气尽,腠理开,邪气因入……小柴胡汤主之”。可知少阳病本有气血不足,此时正邪交争于半表半里。结合《伤寒论》第271条“伤寒三日,少阳脉小者,欲已也”,可知倘若邪气不盛,正气尚能抗邪于外,少阳病也可有自愈之机。

2.3 太阴病阶段 参与太阴病的正气有脾胃、阴阳、营卫之气。(1)太阴表证自愈:如《伤寒论》274条“太阴中风,四肢烦疼,阳微阴涩而长者,为欲愈”。阳微提示邪气不盛,阴涩提示正气不足,正气不足以驱邪外出,倘若正气来复,脉转为长脉,便可驱邪外出而自愈。(2)太阴里证自愈:如《伤寒论》278条“至七八日,虽暴烦下利日十余行,必自止,以脾家实,腐秽当去故也”。可知太阴里虚寒证,如果正气(脾阳)来复,则可出现暴烦下利,邪气通过下利而被驱除,故邪气尽,下利自止,而疾病自愈。

2.4 少阴病阶段 参与少阴病的正气有肾精、元气、肾阴、肾阳、心阴、心阳。如少阴病阳气来复,也有自愈可能。如《伤寒论》287条“少阴病,脉紧,至七八日,自下利,脉暴微,手足反温,脉紧反去者,为欲解也,虽烦下利,必自愈”。少阴病阶段的下利,本为里虚寒下利,而自利后脉暴微,不但没有手足逆冷,反而手足温,为少阴正气(肾阳、元阳)来复、正胜邪退之象,邪气通过下利驱除。

2.5 厥阴病阶段 厥阴为阴极阳生之经,如果阳气来复,疾病可有自愈的机转。如《伤寒论》327条“厥阴中风,脉微浮,为欲愈”。此为阴病见阳脉,预示正气来复,疾病可逐渐向愈。又如《伤寒论》329条“厥阴病,渴欲饮水者,少少与之愈”。提示阳气来复,阴寒逐渐消散,故出现口渴、欲饮水,此时少量饮水后,疾病可逐渐自愈。再如《伤寒论》中360条“下利有微热而渴,脉弱者,今自愈”和361条“下利脉数,有微热汗出,今自愈”,无不提示厥阴病阶段如果正气(阳气)逐渐来复,阴阳自和,疾病有自愈的可能。

总之,在六经病的传变、自愈过程中,正气发挥了决定性的作用,所以在临床辨证论治过程中,我们要始终顾护患者机体的正气,这样不仅能提高临床疗效,还能在很大程度上减少坏病的发生。

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