公立医院医疗服务价格和医务人员薪酬的决定机制研究

王 丹 张 鑫

（1中国人民大学医院管理研究中心 北京 100872；2中日友好医院 北京 100029）

我国医疗服务价格管理始于新中国成立后高度集中的计划经济时代，其后经历了改革开放、“新医改”等重要发展阶段。从片面强调免费低价，到按照经济规律办事；从政府直接定价，到引入市场调节机制；从以项目为主的医保支付方式，到DRG等多种支付方式并存，我国医疗服务价格改革已走到从“定价格”到“建机制”的关键节点。随着宏观形势变化和医改持续深入，医疗服务价格管理迫切需要新的顶层设计。2021年8月31日，国家医疗保障局等八部委联合印发了《深化医疗服务价格改革试点方案》（以下简称《试点方案》），这标志着我国新一轮医疗服务价格改革拉开序幕。

《试点方案》要求“坚持以人民健康为中心、以临床价值为导向、以医疗事业发展规律为遵循，建立健全适应经济社会发展、更好发挥政府作用、医疗机构充分参与、体现技术劳务价值的医疗服务价格形成机制”，引起全社会的普遍关注和行业内的激烈讨论，更延伸出许多热点问题：医疗服务价格是否会上涨？人民群众就医负担是否会增加？医务人员待遇水平是否会提高？本文借助卫生经济学的基本模型，探讨医疗服务价格和医务人员薪酬各自的决定机制，并参考美国和英国的实践做法，为我国医疗服务价格管理和医务人员薪酬改革澄清概念、理清思路。

1 医疗服务价格及其决定机制

虽然我们早已习惯使用“医疗服务”这个词汇，却很少看到它的规范定义。参考人民卫生出版社《医院管理词典》中关于“医疗”的定义，同时结合此次《试点方案》强调的“技耗分离”原则，本文认为“医疗服务”应有广义和狭义之分：广义的医疗服务指医疗机构或者医务人员对患者（或健康人群）提供的维持和改进健康的各种治疗和帮助，比如医院的手术室、CT核磁，比如创面敷料、抗生素，比如医生的诊断、护士的照护、技师的操作等等。狭义的医疗服务就是医务人员付出的“纯”劳动，既包括体力劳动，也包括脑力劳动。

对于广义医疗服务价格的研究，是卫生经济学的一项主要任务。经济学的一般结论是，价格水平决定于供求关系。因此依靠市场的力量会形成一个均衡的市场价格，而此时卫生资源会达到最优配置（福利经济学第一定律）。在一个传统的服务市场上（比如理发），质优价廉的服务商才可以生存。但是卫生行业比较特殊。患者（购买方）通常缺少货比三家的必要信息，不但不了解质量（治疗是否安全有效），甚至连价格都无法提前预知。医院（提供方）竞争的是最尖端的技术、最先进的设备和最知名的专家，而不是以最低的成本提供优质的医疗服务。另外，医疗卫生行业还“天然地”抵制业外人士对服务质量进行评价。这些特殊性被卫生经济学家描述为信息不对称和垄断，其结果就是市场条件下医疗成本的持续上升。

在这种状况下，政府管制应运而生。管制的一般定义是运用非市场的方法对投入市场的产品或服务的数量、价格和质量进行调节。管制的首要目标通常都是价格，主要是限制价格与成本的差额，因此成本核算和调查变得十分重要，当然也十分困难。

即使在盛行自由主义的美国，早在上世纪六七十年代，也将医疗机构列为价格管制的主要对象，许多州采用了各种形式的强制性或者指导性的管制措施。各州允许价格变化的范围一般是根据医院的日均成本、住院病人的人均成本或者医院的全部成本来规定。对医疗机构的补偿通常是事后的（后付制），它取决于实际发生的正当成本。期间标志性事件是1965年建立的Medicare（国内译为联邦医疗保险制度或老年医疗保险计划），它按照“基于成本的补偿原则”（Costbased Reimbursement）给医院支付费用，由于医疗机构没有任何动力去减少或避免不必要的支出，结果导致整个国家医疗成本激增。

自上世纪70年代开始，美国有些州开始采用预付制的补偿方式，特别是1983年Medicare采用DRG支付原则，标志着遏制医疗成本上升的管制计划发生了重要转折。在DRG原则下，医院每接受一位患者，就得到一定金额的补偿，补偿金额的多少取决于患者的病情诊断，而与医院的实际成本无关。预付制背后的道理很简单，就是通过限制医院收入，有力地防止医院延长住院时间或者提供可有可无的医疗服务，本质上是限制了提供医疗服务的数量。现有关于Medicare采用预付制的影响研究显示，预付制显著提高了医院效率（平均住院日）和病例组合指数（CMI），但是对于医疗质量的影响则是喜忧参半。

为了解决上述问题，作为预付制的补充，Medicare在2005年启动了绩效薪酬计划（Pay for Performance，P4P），也被称为“基于价值的购买”（Value-based Purchasing，VBP）。这是一种新的“医保”支付模式，预先设定若干绩效指标（重点是医疗质量指标），为那些达标的医生和医疗机构提供财务奖励。这里的“价值”源自管理学的价值主张（Value Proposition），它用一个分数来定义，分子是质量，分母是成本。通俗地说，就是从患者的角度，追求性价比最高的医疗。医疗成本加上医疗质量，一套完整的医院绩效考核体系就成型了。虽然“价值医疗”已成为一个行业标准，而且很可能会持续到未来。但是由于实行时间太短，其效果还有待确定。

2 医务人员薪酬及其决定机制

再看狭义的医疗服务价格，它会引出另外一个概念——医务人员薪酬，也就是医务人员的劳动力价格。这就进入到劳动经济学的范畴。这里所说的“劳动力”是一般经济学意义上的，由人提供的与资本相区别的一种生产投入（要素）。在竞争环境中，劳动力市场的工资水平取决于供给和需求的相互作用。具体到医务人员，他们的薪酬会受到劳动力的边际生产率、要素替代率（劳动力和资本之间或者各种劳动力之间）、劳动力供给（比如医学院毕业生、其他地区或者其他行业技术人员的流入）等因素的综合影响。因为劳动力需求是一种派生需求，所以还会受到前面提到的广义医疗服务价格的影响。因此如果医疗服务价格上涨，对于医务人员来说，可能是利好消息。

这里我们仍然参考医师费制度（Physician Fee）比较发达的美国。在美国，医院与医生通常不是雇佣关系，而是合作伙伴。这样，医院和医生经常分别给患者开账单，也就分别被支付。因此，医生费用支付就“享受”到了跟医院费用支付同等的“待遇”——政府管制。

历史上，美国对医生支付的费用是以按服务项目付费（Fee-for-Service，FFS）为基础的。每个医生都有一个付费表，其提供的每单位服务都会得到补偿。随着1965年Medicare引入，一套新的补偿机制流行起来，这就是通常-惯例-合理支付计划（usual-customary-reasonable，UCR）。“通常收费”强调对于一项医疗服务的“平均”收费（中位数）；“惯例收费”强调参考同一地区的其他医生收费；“合理收费”考虑各种特殊情况。这种支付方式虽然灵活公平，但计算太复杂，且没有提供给医生控制成本的动力。因此又出现了很多新的支付机制来控制成本，其中最著名的就是哈佛大学萧庆伦教授开发的基于资源的相对价值表（Resource Based Relative Value Scale，RBRVS）。其计算方法为：RBRVS=（TW+RPC+PLI）×GAF。其中，TW（Total Work）为医生工作，包括与每项服务相关的工作时间、努力程度、技能，以及对患者的风险，平均约占52%；RPC（Relative Specialty Practice Costs）为开业成本，包括非医生职工、办公场地、设备以及耗用品成本，约占44%；PLI（Professional Liability Insurance）为职业责任保险，约占4%；GAF（Geographic Adjustment Factor）为地区调整因素，根据不同地区的物价水平等因素进行区域调整。美国每年均会发布最新版本的RBRVS，诊疗项目的时效性和价格的合理性都在不断修正。

我国医务人员与医院的关系同美国相比差异很大。随着卫生事业单位人事制度改革和对“两个允许”（即允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励）的贯彻落实，我国公立医院基本建立起“人员能进能出，职务能上能下，待遇能高能低”的运行机制，因此我国医务人员的就业市场理论上已经符合劳动力市场的理论模型。现实中我们也看到，越来越多的岗位，通过自由流动，已经形成了自己的市场工资。对于单个医院来说，只能接受这样的市场工资，否则就可能面临劳动力不足，甚至人才流失。对于整个行业来说，如果薪酬水平长期低于市场工资，未来的劳动力将不会选择进入该市场（如在填报大学专业时不会优先选择医学）。为了合理确定医务人员的薪酬水平，我们需要进行有效的市场工资调查。

[13]尤尔根·哈贝马斯：《合法性危机》，刘北成、曹卫东译，上海：上海人民出版社，2000年，第128页。

在以私立医院为主的国家，已经形成了较为成熟的市场工资，公立医院参照市场工资“照章行事”即可；在以公立医院为主的国家，通常没有现成的市场工资可循，这就需要在其他相似行业中模拟或测算医务人员的市场工资。在各国实践中，英国堪称楷模：该国根据学历层次、工作时间、职位层次等因素将企业类似职位的工作人员和医务人员进行匹配，以确立医务人员的薪酬水平。英国医生和牙医评估机构（Review Body on Doctors and Dentists Remuneration）选择了律师、会计师、保险精算师和制药师这四类专技人员的薪酬水平与公立医院进行对比。具体来说，英国卫生部颁布的《NHS岗位评价手册》制定了英国NHS系统的岗位薪酬标准和岗位级别，形成了公立医疗系统的岗位评价模型。NHS岗位评价体系主要由责任（Responsibility）、工作自主性（Freedom to act）、知识（Knowledge）、技能（Skill）、工作和环境（Effort and Environmental）五个维度16个评价要素构成，每项要素根据其重要性被赋予了不同的权重和等级。NHS岗位评价体系的五个维度即可作为要素计点法的关键薪酬要素，用以平衡比较企业相似职位的员工与公立医院医生的薪酬水平。

由于我国尚未形成健全的医务人员薪酬水平决定机制，惯用的是与社会平均工资比较的方式，即以“医生年平均工资是社平工资的几倍”来衡量医生薪酬水平高低。随着我国医疗卫生行业发展，未来医生薪酬水平的确定方法可以从与社平工资笼统比较的方法向与企业相似职位的精细比较过渡。长远来看，随着民营资本进入医疗卫生领域、社会办医逐渐成熟、医疗市场充分发展后，再将公立医院医务人员薪酬与私立医院进行同一岗位的直接比较。

3 优先保障、有限激励

在决定我国医务人员薪酬时还必须关注一个结构性问题。从理论上来说，薪酬具有保障（基本工资）和激励（绩效工资）两大基本功能。由于国情不同，我们不适合全面采用美国RBRVS式的“绩效工资”，反而应该更多借鉴英国式的“岗位工资”。即在决定我国医务人员薪酬时，要坚持“优先保障、有限激励”的原则。

一直以来我国公立医院实行的是“岗位绩效工资制”，医务人员薪酬由基本工资、津贴补贴和绩效工资三部分构成。无论是基本工资还是津贴补贴，都要执行国家统一的政策和标准，医院无能为力。于是，调节医务人员薪酬的使命就落在绩效工资上，绩效工资也因此成为薪酬改革的“集中突围方向”。这导致医务人员的收入中，绩效工资所占比例越来越高，个别地区甚至高达 80% 以上。这种现象非常危险，其中原因至少有四点。

首先，绩效工资缺乏保障性。例如医务人员一旦身体上出现意外情况，收入立马锐减。

其次，绩效工资自带的激励性在医疗行业很可能失灵。曾经在发达国家公共部门风靡一时的绩效工资制，在本世纪初已遭到质疑。2005年，经济合作与发展组织（OECD）表示，没有确切证据表明货币激励改善了员工的积极性和公共部门的绩效。究其原因，主要是绩效工资对于工作积极性的双重作用。从事一项工作的动机分为内生和外生两部分，内生动机指的是工作本身带来的激励，比如医务人员对自己职业的骄傲感和神圣感；外生动机指的是通过外在手段（比如金钱）带来的效果。绩效工资一边增强外生动机，一边削弱内生动机。对于公立医院来说，尽管绩效工资带来了一定的激励作用（实际上由于公有机构的预算约束，能够增加的奖金有限），但内生动机却受到不小的损失（设计精良的“工分”制度和效益文化，无时无刻不在提醒医务人员为奖金工作），综合来看得不偿失。

第三，不是所有行业都适合被激励。医务人员在诊疗过程中居于主导地位，能够人为创造“绩效”，因此公立医院实行绩效工资有可能出现激励不当的风险，这也是以往出现“大药方”“大检查”等过度医疗的一个重要原因。

第四，现行事业单位收入分配方案中，“基本工资”照顾了不同事业单位之间的行业公平性；“津贴补贴”考虑“苦脏累险”，照顾的是行业的特殊性；“绩效工资”解决的是“多劳多得”“优劳优得”，属于劳动者的个体问题。因此，由于医疗行业特点导致的整体薪酬水平提高，不宜集中反映在“绩效工资”部分。

4 三个层次开源节流

通过上述分析我们知道，医疗服务价格和医务人员薪酬既有联系又有区别。联系主要体现在三个方面：第一，医疗服务价格是影响医院收入的重要因素，也是医务人员薪酬的重要来源；第二，医疗服务价格和医务人员薪酬都应充分体现医务人员的劳动价值和技术价值；第三，医疗服务价格和医务人员薪酬水平不是一成不变的，应根据经济发展水平、物价水平等多种因素动态调整。

医疗服务价格和医务人员薪酬的区别也很明显，两者分属不同的市场。前者发生在产品市场，买方是医保或者患者，卖方是医院；后者发生在劳动力市场，买方是医院，卖方是医务人员。因为两个市场的价格决定机制不同，所以虽然医疗服务收入可能成为医院支付医务人员薪酬的重要来源，但两者并不是简单的“水涨船高、船高水涨”的直接关系。

“夹在”医疗服务市场和医务人员劳动市场中间的是医院。一边是受政府管制的医疗服务价格（整体不能涨），另一边是受市场工资约束的医务人员薪酬（整体不能降），这对公立医院可持续发展带来巨大的挑战。因此，未来要从宏观、中观、微观三个层次开源节流。

首先看宏观层面，政府作为公立医院的举办者，要加大对公立医院的财政补助，履行出资人职责，保障公立医院公益性。这其中，财政的投入不仅是对医院大楼等硬件设施的投入，还应该更多地加大对医院内部运营的投入，主要是对医生固定工资部分的保障，对基层、边远地区医院的转移支付。

其次看中观层面，医院及其管理层要更加重视管理的专业化和精细化，要建立完善现代医院管理制度，以数据（信息化）为基础，依托对人（激励、领导和教练）和流程（精益六西格玛）的专业管理，为患者提供质量更好、时间更快和成本更省的医疗服务，实现医院高质量发展。

最后看微观层面，医务人员个体也应该正确、全面看待薪酬。一方面，薪酬不仅包括基本工资、绩效工资、津贴补贴等直接的货币性报酬，还包括保险、培训等福利保障，甚至还可以包括成就感、个人成长等内生动机的满足，因此医务人员要对薪酬水平有合理的预期；另一方面，要从完整的职业生涯全过程来考虑薪酬水平，医务人员由于经验的积累，往往“越老越值钱”。同时，多点执业、特需门诊、国际医疗等方式也是体现医务人员劳动价值和技术价值的政策渠道。