鄂州上线运行国家医保信息平台的实践分析

陈汉玲 郭 勇 汪 弋 李文胜

（湖北省鄂州市医疗保障局 鄂州 436000）

2021年7月，国家医疗保障信息平台在湖北省鄂州市成功切换上线运行，鄂州市成为国家医保信息平台在湖北省首家上线运行的城市。在推进系统上线运行过程中，鄂州医保部门确立和坚持了“以高起点设计、高标准推进，实现高质量发展”的建设思路和目标，医保信息化建设实现了新突破。

1 高起点设计

在高起点设计医保信息化建设工作中，鄂州医保部门首先理清思路，找准高起点的关键抓手，做到“四个明确”。

1．1 将统一性作为关键抓手，明确医保新体制下的信息化建设必须坚持统一性

统一性是医保信息平台建设的关键前提，是新医保信息平台建设区别于既往医保信息系统的关键标志。坚持统一性，其遵循和依据就是国家医保局的顶层设计和湖北省医保局根据国家医保局的统一设计提出的具体要求。

1．2 将“除障治堵”作为关键抓手，明确统一性前提下的医保信息平台建设是再造或新建

“除障治堵”，就是将铲除数据烟囱、打破信息壁垒作为坚持统一性、实现统一性的关键抓手，明确统一性前提下的医保信息平台建设不是在现有信息系统基础上的修修补补，而是建设一个崭新的具有统一性的医保信息平台。“除障治堵”面临着历史形成的医保信息系统建设部门不协调、标准不统一、网络不联通、数据不共享等难题，必须坚定信心，克难攻坚，下决心铲除数据烟囱、打破信息壁垒，实现上下左右互联互通。

1．3 将深入推进医保经办数字化转型作为关键抓手，明确推进治理现代化和信息技术快速发展背景下的医保信息平台建设的着眼点

面对国家推进治理体系和治理能力现代化，以及信息新技术的快速发展，必须着眼于用信息化助推医保治理能力现代化，用信息化深入推进医保经办数字化转型，深度开发利用数据资源，提高医保大数据应用能力，按照国家“放管服”改革要求，为参保群众提供高效优质的精细化、精准化服务。

1．4 将确保信息安全作为关键抓手，明确互联网背景下的医保信息化建设必须坚持安全为要

确保信息安全，必须严格按照相关法律法规要求，强化信息化基础设施和安全保障体系建设，提高信息安全防护能力和个人隐私保护力度，确保医疗保障网络空间安全和信息安全。

2 高标准推进

2．1 上下左右形成合力

2.1.1 省医保局和市委市政府大力支持。鄂州作为全省率先推行城乡医保一体化改革的试点市，争取到全省医保信息平台建设的试点市资格，得到了省医保局在资金投入、人员配备、技术支撑方面的大力支持，奠定了信息化建设的良好基础。

市委市政府要求全市各级相关部门群策群力，共同做好信息化试点工作。市长专题调研医保信息化建设工作，要求切实做好医保信息化平台的切换上线工作，以高效的管理、优质的服务，把鄂州医疗保障工作做成群众最知心的事业，让城市更温暖。分管副市长多次了解医保信息化建设进展情况，并主持召开医保信息化建设工作专题推进会，召集市财政、人社、税务、卫健、大数据局等21个部门和单位参会，要求为系统切换上线做好充分准备，研究应急处置措施。

2.1.2 相关部门紧密配合。市医保局积极主动与相关部门沟通协调，局班子成员带队分别到财政、人社、税务、卫健、大数据局等部门对接。邀请相关部门和各区医保局召开专题座谈会，共同就市新医保信息系统建设征求意见及建议，共提出建议25条，为鄂州市医保信息化建设提供了良好的外部支撑。如卫健部门主动做好乡镇卫生院医疗管理网络系统与汇集点的对接及新系统接口改造工作；税务部门积极做好参保缴费与医保系统的对接和医保政策宣传工作，加快了信息化建设进度。

2．2 推进机制优化和管理强化

新医保信息化建设是一项系统性、关联性很强的工作，涉及医保的各个方面和市区两级医保部门。因此，全市医保系统实现机制优化、管理强化十分重要。鄂州市医保局主要做了两个方面的工作。

2.2.1 建立组织领导和协调体系。抓实三项具体工作。一是搭建信息化建设组织构架。成立医保信息化建设工作领导小组，局党组书记任组长，局长任第一副组长，局班子成员及医保中心主要负责人任副组长，各区医保局分管信息化工作的副局长，以及市局各科室负责人和市医保中心班子成员为成员。二是整合信息化建设人员队伍。信息平台建设工作千头万绪，涉及环节多，政策梳理、业务流程的规范、需求分析、编码贯标、网络建设、数据清理、协调协作、接口开发、联调联试，以及与人社的数据拆分等工作较为繁杂，都需要做准、做细、做实。为此，鄂州市医保局注重“一盘棋”管理，打破科室职能和岗位职责限制，将全系统业务人员通盘使用、将任务统一布置，做到查漏补缺、环环相扣，拧成一股绳、齐心协力完成任务。根据信息化建设工作需要，成立公共业务、待遇审核、财务统计、基金监管、医药服务和价采、数据清理、后勤保障等7个工作专班，各专班负责人由市医保服务中心各业务科室负责人担任，为信息化建设提供了坚实的组织保障。三是建立信息化建设制度体系。先后出台了《关于成立鄂州市医疗保障信息化建设领导小组的通知》《鄂州市医疗保障信息化建设工作方案》《鄂州市医疗保障信息业务编码贯标验收检查工作方案》《鄂州市医疗保障信息化建设需求方案》等11份文件，为信息化建设提供制度支撑。

2.2.2 强化过程督导管理。为确保信息化建设工作有序开展，一是明确规定医保信息平台上线前后各个阶段的工作目标、工作内容、工作方法以及工作专班的职责。采用任务清单、措施清单、时限清单、责任清单“四单”管理法，将每一个人的工作任务、措施、时限、责任进行细化，确保工作有条理、有规范、有抓手。二是建立碰头会议制度、定期通报制度、周调度制度，做到信息平台建设工作一事一商议、一周一研判、一月一总结。定期通报和研判信息化建设进展情况，做到相互学习、取长补短、共同提高、协调推进。三是合理分配任务。将信息化建设工作进行梳理，分成六大类型，非技术型的业务由行政科室完成，使信息技术专业人员专心参与信息平台建设。例如：15项贯标分类工作分别由对应的业务科室和单位负责，办公室负责行政类、门诊待遇科负责药店和慢性病类、住院待遇科负责“三个目录”和医保服务类等。四是加强督办。信息化建设领导小组办公室提出督导方案，将具体任务和责任压实到机关科室、经办中心和各区医保局相关人员。通过抓调度、抓督办落实，实现全体干部职工从“要我做信息化”到“我要做信息化”的转变。

3 高质量建设

3．1 紧紧围绕编码贯标做好重点工作

贯标工作是医保标准化信息化建设的根基所在，医保业务编码是医疗保障的共同标准，是全国医疗保障系统共建共享、相关部门单位衔接交换的“通用语言”。

李锦认为，国企应该通过混改，带来吸引资金、降低杠杆率、优化公司治理、试点职业经理人制度等多重效益，不能单打一。

一是鄂州市按照15项医保业务编码标准，对各区医保部门、全市“两定”医药机构开展业务知识宣传培训。同时抽调业务骨干、咨询专家，组建信息开发、动态维护、咨询专家三个专业团队。其中，信息开发团队由医保信息部门、软件开发商组成，负责医保信息系统改造，实现医保编码与医保业务的整合；动态维护团队由医保相关业务部门组成，负责编码信息的采集、上报、更新以及新发布编码的实施；咨询专家团队由从业3年以上的临床、病案、医保专家组成，负责对医保编码应用提供业务支持和咨询。

二是制定动态维护、编码应用、数据共认协同三项工作机制。其中，动态维护工作机制制定了《业务编码维护工作职责分工表》，细化各部门职责范围、系统权限，加强与省维护团队联系沟通，管好用好国家动态维护平台；编码应用工作机制采取标准映射方式实现“双码合库、同库管理”模式，通过系统接口规范“两定”医药机构的编码标准；数据共认协同机制与其他政务系统编码标准采用“合并同类项”等方式，建立部门之间共享数据编码互认、协同管理、同步更新的机制。截至2021年9月30日，鄂州市已完成15项医保编码国家下发版本的本地化应用，以及数据采集和日常动态维护。其中，西药编码181180条，中药饮片编码7992条，中药配方颗粒编码708条，耗材编码12096条，医疗服务项目编码6252条，维护医保系统单台单位28个、工作人员130人，维护率100%;维护定点医疗机构394家，维护率100%;维护定点零售药店329家，维护率100%;维护医保医师2217人、医保护士2752人、药店药师336人;维护门慢特病病种25个。较好实现了医保疾病诊断、手术操作分类与代码“多版本兼容”；医疗服务项目数据库将国家与省代码“编码全兼容，结算不影响”；医保药品分类与代码“一药一码”；医保医疗耗材编码“一品一码，码库结合，满足应用”。

三是做好数据清理工作，在鄂州人社历史数据上收至省人社系统前，对数据库中的数据进行了一次全面清理，保障了清理质量和清理时限，为数据迁移奠定了基础。

四是对定点医疗机构、医药公司早安排、早部署，确保了各定点医药单位的接口开发在系统上线前顺利完成。

3．2 紧紧围绕平稳交接抓好应急处置

信息化切换上线，需要关停老系统、启用新系统。这期间的每个工作环节都要考虑到位、预判到位、应对到位，才能确保上线工作平稳推进、有序开展。

一是做好公告发布工作。通过电视公告、报纸公告、网络公告、全市各地各单位张贴公告等方式，提前告知市民2021年7月18日8:00起暂停各项业务服务，2021年7月28日16:00起逐步恢复各项医保业务办理。

二是制定应急预案。为确保医疗保障各项业务尽可能不受影响，市医保局制定了系统上线应急预案，分“系统切换期间应急预案”和“新系统上线后故障应急预案”两大部分。明确故障处理的责任部门、责任人员和处理应对措施。同时，及时向市委市政府报告，争取市委市政府的支持和帮助，努力在最大程度上确保广大参保人员的医保报销待遇不受影响。

四是与市长热线“12345”密切合作，群众关于医保经办服务的有关业务诉求及政策疑问均可及时由“12345”专线反馈至医保中心，确保了系统上线前后医保经办机构与群众之间的沟通渠道畅通无阻。

4 初步成效

截至2021年11月30日，国家医疗保障信息平台在鄂州成功切换上线运行已有4个月，目前情况较好。

4．1 医保经办效率更高

系统上线后医保基金累计支出120.9万人次，医疗费用累计结算6.34亿元。一是“两定”结算更便捷。门诊结算1.36亿元，67.25万人次；住院总费用结算4.27亿元，6.12万人次，药店购药7139.14万元，47.53万人次。二是经办服务更高效。在新平台上办理单位应收核定业务1.86万笔，灵活就业人员医疗保险费缴纳(经办机构核定) 3.13万笔,税务收缴参保单位医疗保险费 16231笔、灵活就业人员参保费3.31万笔、城乡居民参保费26.59万笔。异地就医业务共办理9951笔（包括异地就医备案1327笔，入院登记2765笔，出院结算5859笔）。

4．2 医保服务范围更广

一是单位累计注册账户4329个，个人累计注册账户3.89万个，业务查询量130.82万次，网上申报业务量2.79万笔。二是医保电子凭证得到广泛应用。使用医保电子凭证结算8.95万笔，总金额1000.88万元，医保电子凭证激活率居全省前列。

5 尚需改进的问题及对策

5．1 信息系统互联互通有待加强

国家医保信息平台上线后，将在“三医联动”中发挥较强的信息支撑作用，而该作用的充分发挥，需要医保信息系统与卫健部门管理的医疗（含公共卫生、慢性病）信息系统、与药监部门管理的医药信息系统、税务部门管理的医保费征缴信息系统、民政部门管理的医疗救助对象及死亡人员信息系统、公安部门管理的人口登记信息系统、商保公司管理的补充医保信息系统等实现互联互通，这方面的工作需要继续推进，加快建成功能完善、互联互通、资源共享的区域基本医疗保险信息平台，最大程度发挥出大数据、大联通、大统计的叠加效应。

5．2 医保政策统一规范有待加强

医保信息系统的基本算法是以国家医保待遇清单及各省、市的医保政策体系为依据的。目前，全国各地正在做实市级统筹、推进省级统筹。为此，亟待各地在省级层面进一步统一和规范医保政策体系，使参保人员的医保待遇在基本医保、大病保险及医疗救助三重保障框架下实现，特别是要实现参保人员的门诊共济政策、门诊重症慢性病政策（含肾透析政策）、门诊统筹政策、门诊特殊药品政策及门诊个人账户政策的集成统一和系统完善。

5．3 编码贯标动态维护有待加强

只有实现15项医保业务数据编码标准统一和数据互认，才能够形成全国层面、区域层面的大数据分析应用，为医保筹资、待遇保障、费用支付、药品招采、基金监管等政策制定提供决策支撑。而编码信息涉及医保经办机构、医保“两定”机构、药品供应企业等多部门，编码信息的采集、上报、更新等工作是一个动态维护的过程，需要医保部门发挥主导作用，进一步建立健全常态化的编码贯标动态维护机制。