大数据环境下医院线上医保服务系统开发与应用

郑文俊 李 薇 李 杰

（江门市中心医院 江门 529000）

在医保制度建设中引入大数据分析技术，可以让医保智能监管更加严格和安全。医院需结合自身的发展和管理特点，构建一套完备、有效的院内医保运行监控体系，进一步开展评估和自检工作。在医疗管理中打造大数据信息形式，不仅要有先进的信息技术作为管理支撑，还要对有效信息进行分析和提取，并以科学的管理手段来实现。医院要遵循医保管理指标中的具体要求，分析其中的服务特点和监管模式，领会医保管理思想，实现指标管理和运行绩效等各个方面的提升[1]。

1 大数据环境下医院线上医保服务系统存在的问题

1.1 缺少完整的管理模式

很多医院缺乏在大数据背景下全面提升医保管理模式的准备，医保管理发挥的功能较为单一，精细化不足。各个医院针对医保服务系统的开发存在差异，没有较为统一的步调，没有构建完善的管理系统，在风险控制方面缺乏完整的大数据系统支持。缺少完整的管理模式，不利于医保管理水平提升。

1.2 医保管理服务质量不强

目前，由于医院医保管理服务普遍还未达到较高水平，以及信息查询还未呈现透明化等原因[2]，造成较多的患者在医疗费用结算中，对医保的报销费用、类别和比例，甚至如何查询信息都不甚了解，常常处于盲目被动的状态，降低了就医体验和医保改革获得感。

2 大数据环境下医院线上医保服务系统开发解决方法

2.1 从宏观角度树立正确的医保管理思想

目前，越来越多的人参与到医院医保服务中，全国各地医保部门陆续开展联网结算。全员参保也让医保份额成为医院收入的一大部分，在医院的发展中发挥越来越重要的作用。医院需要针对不同地区的医保患者，根据不同待遇进行区别管理，对遇到的问题采取科学处理方式。医院管理者在医保基金合理使用过程中要严格遵循医保政策要求进行管理，才能保证医院医保工作平稳运行，这也是一名优秀的医院管理者必须具备的医保管理思想。

2.2 优化线上医保服务系统，促进多板块监管

在大数据背景下，进一步优化线上医保服务系统，可以从医生工作站和电子病历这两方面入手，结合医保管理中的具体特点分别创设3个大型模块13 个分支系统。（1）在医嘱系统内部增设智能提醒模块，发挥精准引导效果。将一些重要事情通过医嘱系统第一时间执行，让医保政策精神得到更好落实。对医保药品库、诊疗项目库和材料库开展前期整理，做好分类工作，进一步实施开发。（2）嵌入合理使用和分析支撑模块。整个模块中不仅包含分析系统，还涉及费用预警体系，可以在线上有针对性地查询病历和处方；医保指标以动态的形式进行分析，可以完善医保运行盈亏和医保拒付分析等。（3）嵌入查询服务模块，以信息技术作为患者提供数据处理服务，发挥查询服务的及时性特点。

在医院的医保系统运行中对报表、预警、药品合理使用等多个板块的共同监督中，真正落实医保费用监控和监督这一管理思想。在报表板块中可以结合医保所产生的费用，进行下一步的跟踪统计和分析。预警板块能够对医疗工作起到实时监控的效果，一旦患者出现超高费用、超过规定住院天数或者出现反复住院等一些特殊情况，预警系统能够在第一时间进行工作干预。药品监控板块能够针对一些辅助类药和重点药品提供正确的使用指导说明，可以用人员统计的方式，对这类药的大量使用者或出现异常情况的使用者进行跟踪调查。例如，在某医院开通的线上医保服务系统中实现了参保患者就诊时的卡网结合、脱网操作，极大程度提升了就诊便利度，积累了大量的医保数据。

2.3 构建完善智能预警系统，实现精准管理

对一些特殊药品的使用进行严格监控，对限制类型药品、辅助药品的使用，可以通过弹框实现提示效果，让医生在第一时间掌握正确的药品使用规则，避免出现用药违规情况。针对医保慢特病用药和检查，开发具有数据性特点的系统，避免医生在开药过程中出现违反专项范围现象。在抗生素的使用中实施级别引导，保证抗生素更为科学合理地使用，降低药品在使用过程中的盲目性。严格管理特殊药品的使用，对超疗程和违规用药的行为实施监督，对大额材料和需要自费的医疗项目在付费时及时提醒。这些具有一定针对性的措施在落实政策的同时，也为临床医嘱节省更多的时间，为提升工作效率奠定基础。

3 大数据环境下医院线上医保服务系统开发取得的效果

3.1 实现线上门诊处方查询

通过线上查询可以精准寻找到需要的处方，不仅省去人工对处方进行反复核实，还能提升筛选效率，精确地锁定目标，节省了人力和时间。例如，在筛选处方过程中，可以有针对性地设置时间、人员和地区等因素，对处方类别和慢性病类型等多种条件进行选择，所筛选的信息可以在确定结果之后，获取正确科学的医嘱处方，还能够结合其中的主要内容开展全面的预估和判断。另外，参保患者都较为关注治疗期间所产生的费用，尤其是自付费用[3]，可以在线上查询处方过程中融入查询与服务模块，增加对参保人员类型、缴费信息和待遇等各个方面信息的查询。还可以通过系统为就诊患者提供结算信息，方便患者第一时间了解其实际所需支付的费用情况。

3.2 实现医保档案系统信息化应用

医院的医保档案信息化的开展，构建了信息资源共享库，提升医保档案资料的互通性，提升医保档案信息的共用度，充分发挥医保档案信息化管理的重要价值[4]。对实现医保档案的信息化管理,提升医保档案管理的工作效率，推动医保事业的健康发展具有积极的作用。另外，医保管理人员在工作中可以对需要复制的医保信息档案内容进行扫描和打印，方便其快捷地查阅。

3.3 实现医保智能辅助审核

在大数据技术的支持下，医保智能辅助审核信息系统全面上线，为监管者提供更多便捷，能够有针对性地对上千份医保单据进行详细分析，对每一份医保单据的审核时间都不超过一分钟，在整个过程中，不仅能够对过度医疗患者的单据进行筛选，还能通过单据判断其中是否涉及违规，用药是否符合标准。针对同一份医保费用单据，若采用人工的核查方式，平均一份单据需要耗时将近20 分钟，但智能辅助审核信息系统将审核时间缩短到1 分钟左右。智能辅助筛选系统，能够及时发现一些不合理的医疗收费，促进医院及时发现问题，有效减少医院损失，维护参保患者的合法权益，保护医保基金安全，实现医院医保在管理效率和质量方面提升。

3.4 强化医保大数据体系隐私保护

国际上，2015年，美国医疗保险商Anthem 被黑客入侵，造成8000 多万人信息被盗。在国内，360 互联网安全中心发布的《2015年中国网站安全报告》揭露，医疗卫生行业的数据漏洞占总漏洞的4.1%，居首位。在该种情况下，医保数据系统的发展促进推动了医保体制的完善。在创设了较为开放的医保信息平台的同时，优化了数据共享模式，促进了数据分级分类，设置数据访问权限和控制等机制的完善，强化了医保大数据体系的隐私保护，提升了管理效率和对风险的防范能力。

4 建议与总结

医院线上医保服务系统开发已经成为医院发展中的一个重要工作，医院需要同医保决策部门在管理模式和系统开发中保持一致的想法，提升两者在数据统计中的契合度[5]，这样才能最大化发挥系统在应用中的效果。笔者结合自身经验认为，医院和医保主要的管理部门可以协同统一线上医保服务系统的接口标准和统计口径，构建统一的管理模式，以促进大数据信息化管理更加标准。建议在开发医保端管理和智能监控系统操作过程中，结合医院自身的实际需求情况，实施预留系统功能的不同接口，方便医院通过接口开发将中心端植入定点医疗机构的信息内部系统中，促使不同医院的管理能力和水平都能稳步提升。

综上所述，大数据技术的不断发展，促使医保管理方式从单一化过渡到多样化，提升了医院管理系统的科学性和规范性。对线上医保服务系统的运行的全方位监控让医保管理取得显著效果，使得医保数据信息也具有更加重要的价值。未来，对于数据的最大化利用将会促进医院医保管理质量的进一步提升。