公立医院绩效考核的现状与对策

■刘海波

（遵义市第一人民医院）

公立医院既要发挥公益性的作用，也要在激烈的竞争中生存下来。医院的收入大部分来自于医保基金，随着医保支付改革的推进，建立与医保支付改革相适应的公立医院绩效考核体系迫在眉睫。

1 DIP与公立医院的绩效考核的概述

DIP是区域点数法总额预算和按病种分值付费。这种医保付费方式的改革将医疗机构形成一个有机的整体，不断刺激区域内医疗单位的自我提升和改进，公立医院绩效考核指标结果运用与DIP目标一致。公立医院绩效考核指标有医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价。基于各个指标医院能全面掌握运营情况，找到需要改进的重要方面，提升医疗服务质量，增强国民认可度的同时提高可持续发展的能力。在相关规范下，政府、医保、医院三方形成有效的沟通机制，达到合作共赢的目的。医保支付制度改革已成为迫使医院改革的杠杆。促进医院发展模式由原来规模扩张型向质量效益型转变、管理模式由原来的粗放式向精细化转变。

2 DIP付费模式下公立医院绩效考核的意义

2.1 提升员工积极性，实现员工的价值

在DIP付费模式下，绩效考核推动全院员工不断学习新医保，只有真正了解新医保支付的内涵，然后付诸行动，才能获得相应的报酬，使其个人目标与医院的目标一致。例如二次入院、低标入院、超长住院等都会损害医院的效益。医务人员只有不断提升医疗技术，攻克疑难危重病，才会优劳优得。行政后勤人员应全心全意为医务人员服务，将更多的时间还给医务人员，医务人员应全心全意为病人服务，提升患者的满意度。各个科室不是机械的组合，发挥协同效应，让医院能为社会做出更多的贡献，才能收获更多的社会效益。

2.2 有利于控制成本

DIP付费模式下的绩效考核，控制成本才是核心。在保证治疗效果的前提下驱使医务人员合理用药、合理使用耗材、合理检查，避免过度诊疗。否则就是做得越多，医院亏损就会越多。绩效考核能有效监督各个部门成本控制情况，优化供应、库存、运输与使用效益。培养全院员工的成本意识，成本控制是趋势，医院才会有长远发展，才能在激烈的竞争中生存下来。建立临床路径，使治疗标准化，医务人员操作更熟练更规范，安全系数更高，提升工作的满意度。

2.3 DIP付费模式下绩效考核促进资源合理配置

绩效考核有利于人力资源的合理配置，比如，高级职称的医务人员应该负责疑难危重症，普通病种由一般医务人员负责。梳理并优化业务与管理流程，推动业财融合，将经济管理理念融入到核心业务管理中去，实现医院价值提升实力科室。绩效考核能识别当前科室的状况，大概分为四类：实力科室、潜力科室、低效科室、问题科室。实力科室有质有量，有业务收入，有结余；潜力科室有质没量，有业务收入，结余不高；低效科室有量没质，业务收入不高，工作量大；问题科室没质没量，收入低，工作量低，甚至亏损。使资源能够更好的调动、匹配。

3 公立医院绩效考核的现状

3.1 在DIP付费模式下公立医院绩效考核指标设计不合理

以前绩效考核简单的以收入减支出来考核科室，不能满足当前DIP付费模式下医院的发展战略。收入能不能收回？每个病例到底是盈利还是亏损？这些都将成为关注的重点。要明白收费端、效益端、付费端的关系。收费端：住院收入账面数据，按提供的项目及当地收费标准计算确认收入；效益端：每个病人实际消耗成本，根据医院提供医疗服务所消耗的实际成本计算；付费端：DIP付费标准，根据地区医保基金总额及出院病人数量确定每组支付标准。以前绩效考核不能体现这三者直接的关系。医院工作量大，账面收入增长快，同时应收医疗款逐年增加。创造收入的过程就是将现金花光的过程，应收医疗款增加意味着现金没有收回，不能简单追求账面上的辉煌，关注现金的流入与收入的实现。同时也要关注收入结构，医保支付方式改革彻底改变原来按项目付费的模式。所有的收费项目原来可能是利润来源，不管是化验、B超、CT等即将成为成本。医院原来对科室和个人的绩效考核，业务量和收入是重点，现在成了巨大的成本。

3.2 公立医院预算绩效目标未得到具体落实

基于现代医院精细化管理需求，医院财务部门分类管理，下设会计、核算等岗位部门，由于缺乏统一的管理制度体系、明确的岗位职责划分、完整的监督考核机制，本应该统一领导、集中管理的医院财务管理体制变成一把散沙，预算管理与绩效考核的管理目标内容、口径、指标不一致，形成预算执行差异，造成医院在人、财、物等资源上的浪费。预算编制部门和绩效考核部门孤立存在，预算管理和绩效指标脱节，不能发挥应有的作用。公立医院在预算绩效管理环节，最主要的风险是预算编制目标确定不合理、预算编制基础选择不恰当，预算执行控制手段不灵活，预算完成评价指标不合理，评价结果反馈不及时，评价结果落实不到位。医院的财务绩效考核与财务预算指标相互脱离，没有很好结合使用。每期的绩效分配指标只是对预算指标进行浅层次的分析，对于偏离预算指标的项目没有重视起来，没有发挥财务预算的作用。

3.3 缺乏DIP付费模式下的绩效考核专业队伍

很多公立医院的财务绩效考核人员没有经过系统、全面的培训。对绩效考核认知不深，缺乏相关专业知识，没有很好地把握现阶段医院对于财务绩效管理的实际需求，绩效考核的效果没有得到很好发挥。财务绩效考核人员对医保支付改革没有进行深入学习，未能将绩效考核与DIP有效结合。为了符合医院当前的发展要求，对财务绩效考核人员综合素质要求很高。

3.4 在DIP付费模式下的绩效考核的信息化支撑不足

医院信息化建设落后于医院发展战略的变化。新医保支付方式下，原来的绩效考核信息化建设已经不能满足新的战略方向。一方面各个信息系统未能很好整合，全面收集数据比较艰难，需要二次加工，数据的准确性得不到保证；其次，医院信息科人员素质需要提高，不能适应新时代的发展，不能及时处理绩效考核系统相关的问题；最后医院在信息化建设的资金投入不足，为了适应新的医保制度，信息系统需要更新完善。

3.5 对绩效考核没有正确的认知

部分公立医院管理层对绩效考核没有准确的认知，绩效考核方案宣传不到位，没有建立反馈机制，部分职工对绩效考核内容不了解，很多考核指标流于形式，无法调动职工的主观能动性。考虑医院各个科室业务特点、工作强度及职责风险的较大差别，部分医院在内部绩效考核时采用院科二级分配方案，由院部对科室整体绩效进行考核评价，计算出科室可分配奖金总数，再依据科室对个人的绩效考核结果，将科室奖金分配至个人。科主任管理能力、认知能力、沟通能力的参差，直接影响绩效考核的有效实施。二级分配方案不合理，很难调动员工的积极性。

4 完善公立医院绩效考核的对策

4.1 制定符合DIP付费模式下的绩效考核指标体系

选择与医院与科室相适宜的技术、病种；从传统的科室核算向病组核算进行转变；向每个病例要效益，关注成本控制，开展临床路径；改变传统的医疗服务模式，利用医联体形式构建整合医学模式，实现价值医疗。动态调整内部绩效激励政策，将医保部门对医院激励的资金，对涉及的医务人员进行奖励。联动事前绩效目标，工作量+DIP综合评价，结合临床与运营目标进行考核。加强观念转变，医保付费改革需要新的绩效管理模式，将原来增收的观念转变成增效，增强医疗服务价值。从价值管理、成本管理、病案首页管理等方面增长效益，逐渐转变成内涵质量效益型的医疗单位。构建内部综合绩效考核指标体系，考核医疗、科研、学科建设等方面运营管理实施效果。综合系数绩效奖金，体现科室相对价值；收支结余绩效奖金，体现科室成本管控；工作量分值绩效奖金，体现科室工作负荷对于医务人员考核，将CMI等指标引入绩效考核体系，体现临床科室和医生依赖技术、操作、智慧诊断来获得优绩优酬，激励医务人员不断提升专业技术，钻研疑难危重症，不断发展新技术新业务。从多劳多得向优劳优得价值转变。

4.2 绩效考核应充分结合财务预算目标要求

财务预算、业务预算、资本预算组成全面预算管理，是医院以及各部门绩效考核指标的数据来源之一。高效、科学的预算对医院绩效管理起到很大的作用，无预算不支出。将当期指标与预算指标进行对比，分析完成情况以及差异的原因，找到持续改进的重点。要按照统一领导、集中管理的财务制度要求，绩效考核部门与财务预算部门相互依托、利用，在全面预算的指引下，加强对绩效考核指标的全面性、适用性、导向性的综合选择考虑，这样才能保证医院整体目标的完成，才能体现绩效实施的质量。检视预算执行的好坏需要借助绩效管理的监督评价考核功能，把绩效考核管理运用到预算管理的全过程，保证预算管理有效执行。

4.3 培养DIP付费模式下的绩效考核专业人才

对财务绩效考核人员进行全面、系统的培训，探索DIP付费模式下的绩效考核。在深刻理解医保支付改革的基础上，结合财务绩效管理制度，发挥更大的协同作用。要求绩效考核人员对收集的各类基础数据进行专业分析，为精细化管理提炼出最关键的数据，从而有利于领导层做出正确的决策。对于专职绩效人员的培养，一方面可通过送出去的方式，让绩效人员外出学习和进修，多与同级别医院绩效人员沟通交流，向先进医院吸取宝贵经验；另一方面也可通过引进来的方式，定期、不定期地邀请绩效专家来院开展专题讲座、交流报告会等，帮助绩效人员在专业性方面迅速提升，同时使得全院职工对绩效考核的理解、认识更为充分，有利于日常绩效管理工作顺畅开展。

4.4 完善DIP付费模式下的绩效考核的信息化

高效的绩效考核促进DIP的逐步落实，高效的绩效考核离不开信息化建设。搭建一个集HIS系统、财务系统、人事管理系统、成本管理系统等系统的统一平台，实现数据共享。顺应DIP付费模式下的绩效考核，构建病种赋值的运行管理决策系统，能更有效地分析病种的收支情况。结合信息系统，构建院-科-组三级数据监控机制，防止套高、偏离，识别新型诊疗模式、识别面临淘汰的医疗技术，推动技术革新，建立成本管控模型，提高耗材管理精细化程度。确保各个信息系统数据能共享，保证各类数据信息的规范性、完整性和准确性，支撑绩效考核数据的统计、评价、监控等利用，加强信息安全，完善信息保护技术措施和制度。构建成本管控模型，建立疾病成本、流程成本、项目成本及病种权重对应关系，以体现指数单价的精细成本管控措施。

4.5 加强培训、增强对绩效考核的认识

通过搭建科学、完善的公立医院绩效考核体系，增强管理层及员工的正确认识，医院领导应当安排绩效管理人员外出培训，或者在条件允许情况下聘请专业机构来医院为医院绩效考核小组、管理层、财务人员进行培训，提高公立医院管理人员、工作人员等对绩效管理与绩效考核的认识与重视，了解吸收外部先进的绩效考核管理理念，打造高素质的专业化的绩效考核管理团队，有医院相关领导担任负责人，有行政、临床、医技等各部门人员共同参与，让医务人员认识、理解绩效考核对自身发展、对医院发展的重要意义。制定切实可实施的绩效考核方案，确保医院员工对绩效考核指标充分理解，应明确自身的权力义务，及其绩效工资分配情况，激发职工的主观能动性，不断开发其潜能，提升医院员工的社会价值。员工对绩效考核的认可度，是医院留住人才的关键。人力资源是医院的核心资源，为医院发展提供源源不断的动力。职工对绩效考核的质疑要耐心解释，建立有效的沟通机制，收集职工的意见，对任务完成情况要公示。

5 结 语

绩效考核是一种激励全院员工的重要方式也是促进DIP付费模式落实的手段。新医保制度与绩效考核相辅相成，有机结合。在医保支付改革下，公立医院要与时俱进，综合全面分析绩效考核存在的问题，不断地优化和创新。绩效管理的目的在于绩效改进，不在于绩效考核。绩效考核仅仅是手段，考核的目的是发现问题，找出差距，重新配置资源，以及提升岗位胜任能力。