医联体同质化管理策略研究

■ 陈 妍 赵 俊,2* 刘 蕾

（1.南京医科大学医政学院；2.南京医科大学第一附属医院院长办公室； 3.南京医科大学第一附属医院医联体管理办公室）

1 医联体同质化的含义

同质化这个词最早指商品市场中商品相互借鉴和模仿，以至趋同的现象[1]，如今在医疗领域则以完全褒义的视角去鼓励和促进这种现象的发生。其原因在于，医疗领域不同于商品市场，公益性的属性决定了为患者提供公平可及、系统连续、优质高效的医疗服务始终是医疗联合体（医联体）组建和发展的初心和归属。近年来，医联体的发展理念已从规模扩张向内涵建设转变，如何提升基层医疗机构的医疗水平，将轻症患者群体引流至医联体的基层成员单位，以实现“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗格局是现阶段医联体关注的热点。

医联体同质化一般指，在医联体范围内通过实施一系列同质化促进措施，带动基层成员单位医疗水平提升至一定的行业标准，并不断趋近大型医院，最终呈现出不同层级医疗机构医疗水平的一致性和均衡性状态（即同质化状态），从而重新建立患者群体对基层医疗机构的信任感，解决患者就医倾向性问题，促进“正三角”分级诊疗格局的形成。

2 医联体同质化管理的必要性

自20年代80年代起，我国的医联体建设分别经历了萌芽阶段、兴起阶段和快速发展阶段[2]。近年来随着各种形式、各个区域医联体实体建设逐渐规模化，实际发展过程中也反映出一些深层次问题：医联体内不同层级的医疗机构普遍存在着空间距离、场地设备等硬件条件，以及人员技术、管理制度等软件条件的客观差异[2]，致使医联体合作办医的运行成本提高，同质化管理难度加大。这些同质化问题正是我国医联体现阶段出现“流于形式、联而不合”现象的根本原因所在。

社会发展程度加快，发展程度加深，人民群众的健康需求也随之提高，决定了医联体的发展方向必然走向精细化和同质化。同时，国家层面也已经认识到医联体同质化管理的重要性，在《医疗联合体综合绩效考核工作方案（试行）》[3]中已将“基层帮扶、统一信息平台、区域资源共享、资源下沉、双向转诊、辐射带动、能力提升、效率提升、经济负担”等同质化指标纳入绩效考核体系，反映出同质化在医联体建设工作中的重要地位。

3 医联体同质化的促进策略

3.1 基于医联体内部的同质化促进策略

3.1.1 契合的目标奠定医联体同质化的基础

医联体同质化的首要步骤是制定目标和计划。如果牵头单位和各成员单位的同质化目标一致且契合，将明显减少同质化协同工作中出现矛盾的可能性，有助于后续同质化工作有条不紊地展开。契合的目标主要体现在以下三个方面：

布局合理。与企业集团或医院集团的一体化管理模式不同的是，医联体内各家单位大多存在一定的独立性，各成员单位通常优先实现自己的目标，并不会全盘考虑医联体的整体目标。因此，在构建医联体同质化目标时，应准确分析各成员单位在医联体中的功能定位，合理匹配相应的同质化水平，将各成员单位各自的功能定位和独立目标纳入统筹考虑，在在目标层面上做到互相补充、互不矛盾，在功能层面上做到合理布局、完美衔接，最终达成共赢局面。

利益平衡。医联体的本质属性是“利益共同体和责任共同体”，利益分配的合理性是医联体内所有的功能实现及内涵建设的动力源泉。合理的利益分配机制可以调动医联体内各成员单位的积极性，促使成员单位转换观念，从“逐利”向主动提高“医疗质量”转变。

风险共担。风险也是值得关注的反向驱动力。只有建立好风险共担机制，如在医联体内设立医疗风险基金，鼓励各单位各级医师加入风险池，让成员单位切实感受到身处于“集体”的安全感，才能更有效地促进医联体成员单位“团结”一致，协同促进，共同提升自身的同质化水平。

3.1.2 统一的标准规范医联体同质化的行为

实施同质化的前提是各方均认同一个统一的标准[4]。统一的标准将产生一致的行为导向作用，进而提供无差别的医疗服务，呈现同等的医疗水平。按照同质化管理进程，标准可分为业务标准和评价标准两种：

（1）业务标准。在同质化早期，业务标准相当于指挥棒，引导不同成员单位向同一方向、同一水平的医疗质量持续改进。牵头单位应主动制定临床诊疗活动中涉及的各项业务标准及实施细则，并建立完善的医疗标准化体系。这些业务标准都是牵头单位在长期的业务工作中形成的经验积累，是经过实践证明能产出较高医疗质量的有效指导工具。

（2）评价标准。在同质化完成或阶段性完成后，通常需要不断地开展评价以回顾前一阶段同质化工作的效果。与业务标准侧重于规范具体业务流程不一样，评价标准侧重于评价医疗技术、医疗服务和医疗质量各个角度的医疗产出情况，如患者满意度、医疗效率等指标。评价标准与业务标准互相补充，在同质化过程的不同阶段，共同指挥同质化管理的方向，配合引导医疗水平的提升。

3.1.3 流动的资源成为医联体同质化的关键

优质的医疗资源是所有医疗机构综合实力形成的基础。建立有效的资源共享机制，引导牵头单位的优质医疗资源合理有序地流向成员单位，确保医联体内资源均衡共享，将极大提升成员单位的综合实力和同质化水平。较为重要的优质资源主要包括以下三种：

（1）人才资源。优质的人才资源是医疗领域内最为重要的核心资源。积极宣传，并在薪酬、职称晋升等方面对专家提高奖励和补助标准，将有效提高医务人员的分享意识和下基层的积极性。此外，尝试在医联体内建立“管理学校”跟班学习的长效机制，实行医师大轮岗，开设住院医师规范化培训基地等方式也有助于实现成员单位的人才同质化建设。

（2）信息资源。信息资源是“互联网+”时代里彰显医院实力，快速提升医疗质量的重要支撑[5]。这里的信息资源主要包括牵头单位和各成员单位在协同过程中形成的医疗信息、管理信息、沟通信息等等。通过在医联体内建设一体化的医疗及管理信息技术平台，加快移动医疗、远程医疗的互联网建设，使患者诊疗信息及健康信息在成员单位内互通和共享，将促进成员单位对轻症患者、慢性病患者和康复期患者的救治“承接得当、水平相当”，增加患者对基层的信任感，最终引导患者就近诊疗。

（3）患者资源。患者资源是在同质化发展进程中容易被大家忽略的潜在资源。无论是在临床领域还是在科研领域，一手的患者资料永远是学科建设和诊疗技术发展的重要来源。医联体内患者资源如能实现互联互通，将双向转诊落到实处，各成员单位将获得较以往多得多的样本数量，更高数量级的样本量将有助于成员单位不断提升专科专病的诊疗水平。

3.1.4 恰当的控制体系推动医联体同质化持续改进

实现同质化目标是一个长期的、螺旋式上升的过程。这一过程需要运用到恰当的管理方法、控制体系加以控制，以实时保证各成员单位同质化路径明确，管理方向一致。医联体内同质化过程的控制体系主要包括五个部分：建立合理的同质化管理结构；促进顺畅的同质化管理流程；制定精细化的同质化管理制度；实施闭环式的同质化管理方式和建立同质化分级、分类、分阶段管理机制。

在组织架构上，在医联体内建立理事会和专门的同质化管理部门，用于落实医联体同质化具体工作；在管理流程上，通过打通信息壁垒、开展检验检查结果互认将有助于优化双向转诊的实现路径；在管理制度上，鼓励鼓励牵头单位制定医联体内共享的管理制度，如医疗质量安全核心制度、会诊制度、疑难死亡病例讨论制度等制度，使成员单位在同质化工作中有章可循；在管理方式上，同质化管理部门定期“校验”和评价同质化实施效果，并落实考核机制或修正机制，形成科学的闭环管理；在管理机制上，应依据不同成员单位各自的功能定位、层级类型、发展阶段，突出自己的优势学科，打造自己的核心竞争力。

3.1.5 良好的文化塑造医联体同质化的氛围

医联体医疗水平的同质化来源于医疗行为的同质化，而医疗行为的同质化又来源于医联体文化的同质化。所谓“内化于心，外化于形”，要想实现医联体医疗水平的同质化，必须先形成同质化的文化理念，塑造良好的文化氛围。医联体内的同质化文化理念应该是各家单位“求大同存小异”，沿着契合的同质化目标，统一标准，共享资源，实施控制，引导医务人员规范医疗行为，最终促成医疗水平的同质化。在同质化文化理念的指引下，培养和融合医联体的同质化文化需要从精神文化层、行为文化层、物质文化层三个层次入手。

精神文化层是同质化文化的主要推动力。医联体应根据整体发展愿景，凝聚出本医联体的核心价值观、宗旨等；行为文化层是同质化文化理念的外化表现，一般指各成员单位规范的诊疗行为，良好的服务态度和饱满的精神风貌等医疗行为；物质文化层是指同质化文化的物质形态，是精神文化发展的载体，可以通过在医联体内建设一体化的建筑设施、环境设备、张贴独创性标识等，让患者不同的成员单位内就诊感受到医联体的凝聚力。

3.2 基于医联体外部的同质化促进策略

3.2.1 加强政府主导

目前已有诸多文献表明，政府办医主体责任的落实是推进医联体建设工作的关键[7]。政府应按照“规划发展、分区包段、防治结合、行业监管”等原则统筹协调，网格化布局和管理医联体，在政治层面上鼓励和推进医联体内牵头单位和成员单位的紧密合作。鼓励医联体采用“院府合作”等合作模式[8]可以突破传统“院院合作”的局限性，由政府出面调配资源，贯通和整合医疗资源的更加便捷有效，更有益于上下级医疗机构的人、财、物有效管理，解决了资源分配不均、同质化程度不高的问题。

3.2.2 优化医保政策

促成牵头单位和成员单位开展合作的激励机制是医联体建设的关键，而激励则需要通过经济杠杆如支付方式的改革来实现。一方面，国家层面应深化医保支付方式改革，建立健全DRG付费、DIP付费等医保付费管理机制，促使成员单位主动提高医疗质量，提升同质化水平。此外，探索实行医保按人头总额预算，以“结余留用，合理超支分担”为基本原则，促进成员单位为留住患者源而主动提升自身的同质化水平。另一方面，扩大基于医联体整体打包付费的医保政策试点覆盖面也将利于医联体内各家单位基于利益而紧密联合，借助“规模效应”来平衡医保资金风险。

3.2.3 开展多方监督

首先，各级卫生行政主管部门应从国家层面建立有效的医联体同质化绩效考核机制，通过医联体网格化布局精准发挥监督职责。同时将国家考核结果纳入等级医院评审、区域医学中心设置等荣誉评选的依据，通过“国考”倒逼医联体同质化水平的提升和持续发展。其次，医联体牵头单位应承担医联体主体责任，在医联体同质化运行过程中主动开展医联体内的评估与考核工作，引导成员单位逐步推进医疗技术、医疗服务医疗质量的改进和提升，发挥医联体的整体效能。再次，积极培育和发挥各级医疗行业组织对医联体的监督管理作用，制定专业的评价考核标准和相关行业规范，为医联体同质化管理工作提供学术参考和指导。最后，应鼓励社会群体开展社会监督。尤其要注重患者群体的就医反馈，不断完善多方评价和监管机制。

4 总 结

医联体同质化管理是一个涉及国家方、医保方、医院方、患者方的多方利益交织的议题，也是一个艰巨且长期的过程。医联体同质化问题的复杂性决定了医院管理者应从系统内外环境出发，不同影响因素（目标、标准、资源、控制、文化）着手逐一分析和改进，既要厘清管理要素，也要建立机制促进要素的融合，这样才能研究好医联体同质化问题，促进同质化水平提升，推动分级诊疗格局的实现。