群众性免疫接种：从全民健康到全球健康

〔英〕白玛丽(Mary Brazelton)

1949年中华人民共和国的建立，正式终结了困扰中国几十年的对内对外战争。然而，这个新国家面临许多挑战，其中包括鼠疫、伤寒、天花之类的流行病和其他传染性疾病(1)参见Brown，J.and Pickowicz，P.(eds.)(2007).Dilemmas of Victory：The Early Years of the People’s Republic of China.Cambridge：Harvard University Press。。群众性疫苗接种运动的开展——首先是1950年抗击天花的运动，以及在随后几年中抗击肺结核、白喉、霍乱、伤寒和其他疾病的运动——彰显了国家对疫病防治的承诺(2)Banister，J.(1987).China’s Changing Population.Stanford：Stanford University Press，p.80.。

在这篇论文中，基于已发表论著和各种档案资料，我想强调两点：第一，中华人民共和国初期是各种群众性免疫制度得以扩展和加强的时期。这些发展的一个结果是，为确保尽可能多的人接受免疫接种而采用的各种教育策略和各种新办法，使接种疫苗抗击多种传染病与提升国家的权威联系起来。第二，这些群众性免疫项目使许多传染病得到控制。这为向全世界展示中国公共卫生事业的成功提供了有力证据，并有助于提升中国经验的影响力，最终使之成为20世纪70年代崛起的“初级卫生保健”新理想的一个典范。

为了论证这些观点，我选取地处西南的云南省昆明市进行个案研究。我的新书——它研究中华民国时期及中华人民共和国时期群众性免疫接种的历史——考察了1937年至1945年国民党政府迁都重庆期间，总部设在昆明的中央防疫处采用哪些办法建立起各种综合性制度，为云南省内的民众生产、分发和接种疫苗，来抗击各种传染性疾病。该处与战时迁到西南的国民党政府中的其他组织合作，在战时条件下实施群众性免疫制度。(3)参见Brazelton，M.(2019).Mass Vaccination：Citizens’Bodies and State Power in Modern China.Ithaca：Cornell University Press。不过到20世纪50年代初期，昆明不再是一个战时研究中心，而是被纳入区域性卫生行政网络之中。特殊地位的丧失反而使这个城市成为考察中华人民共和国早期“普遍的”疫苗接种工作的一个合适地点，尽管它不能被视为整个国家的代表。

20世纪50年代群众性免疫接种制度的扩展与强化

1949年中华人民共和国成立之后，群众性免疫接种是卫生政策最早关注的问题之一。1950年2月，一项初步的卫生立法聚焦季节性疾病防治，强调接种天花、白喉和麻疹疫苗是防范流行病大暴发的主要途径(4)参见卫生部、人民革命军事委员会卫生部：《关于开展军民春季防疫工作的指示》(1950年2月10日)，中央人民政府法制委员会编：《中央人民政府法令汇编(1949—1950)》，法律出版社，1982年，第829—832页。。1950年的另一项立法要求每年开展天花疫苗接种运动，并指出“凡无正当理由拒绝种痘，经说服教育无效者，各级卫生行政机关得予以强制执行”(5)卫生部：《种痘暂行办法》(1950年10月12日)，《中央人民政府法令汇编(1949—1950)》，第843—844页。。这份官方文件的规定显然表明会有一些人抵制疫苗接种，所以它授权卫生机构强制干预。

伴随这项立法而来的是各种新组织和新举措。卫生部大力巩固了北京生物制品研究所下属的遍布全国各地的疫苗生产机构(6)参见罗耀星主编：《免疫预防与疾病控制》，广东科技出版社，2004年，第4页；Lucas，A.E.(1982).Chinese Medical Modernization：Comparative Policy Continuities，1930s-1980s.New York：Praeger，p.100。。1952年，中共中央发起爱国卫生运动，这场群众运动提供了一种有效手段，使得针对多种疾病的免疫接种成为全国性的卫生实践。这场运动还要求开展许多其他卫生活动，从清扫街道和修建公厕，到杀死苍蝇、老鼠以消灭病媒。这些政策强调朝鲜战争期间抗击民族敌人与通过群众运动加强卫生工作之间的直接关联。它们的目的是彻底消灭传染病，这个目标同时也是对近代中国所遭受的战乱和环境灾难的一个象征性反应。(7)参见Rogaski，R.(2002).“Nature，Annihilation，and Modernity：China’s Korean War Germ-Warfare Experience Reconsidered”.Journal of Asian Studies，61(2)，pp.381-415。

在爱国卫生运动期间及以后，疫苗接种工作通常包含两个阶段：地方行政部门先是大力宣传和倡导免疫接种，然后培训疫苗接种人员，并将他们派往各个单位。为了说服民众接种疫苗，中共在宣传方面倾注很大精力。卫生行政部门采用散发海报、电台广播和召集会议等方式，宣传倡导免疫接种。各种宣传资料并不一定真实反映当时的公共卫生状况，然而考察中共在免疫宣传中所采用的各种策略，有助于搞清楚政策制定者们如何理解疫苗作为“治理工具”的作用。这些策略为公共卫生事业增添了一种新的动力，因为国家直接承担了确保国民健康的责任。

宣传资料在三个重要语境中讨论疫苗接种问题。第一，海报、歌曲和广播通过向人们传授身体免疫知识，达到劝导他们接种疫苗的目的。这些资料使用一些实验微生物学科技语汇，旨在借助现代医学的权威性。(8)参见王良：《打防疫针怎么会防免霍乱和伤寒？》，西南军政委员会卫生部卫生宣传教育委员会编：《卫生广播文集》第2辑，西南卫生书报出版社，1950年，第6—8页。对疫苗生产过程的细致描述意在告诉人们，代表国家的防疫机构及其人员具有医学权威和专业知识。第二，宣传资料引导人们回忆过去的疫病，批判1949年之前国民党的卫生行政管理(9)例如：“因为国民党反动派不重视人民的健康，没有预防注射设备；就是有，也是马马虎虎，不起什么作用的，所以当这病一来，就送掉了好多人的生命。”参见王惠因：《预防注射》，西南军政委员会卫生部卫生宣传教育委员会编：《卫生广播文集》第1辑，西南卫生书报出版社，1950年，第23页。。相比之下，共产党领导的新国家承诺提供一种更仁慈的政策，同时因免费接种疫苗，中央政府的权威得到显著提升。王惠因——一家广播电台的播音员——在1950年谈到霍乱和伤寒疫苗接种时说，“这次预防注射是政府保持人民健康而举行的一种运动”(10)王惠因：《预防注射》，《卫生广播文集》第1辑，第24页。。第三，宣传资料对一些涉及疫苗的顾虑和误解作出回应，指出这些疑虑的存在恰恰表明，有必要加强宣传去克服它们。例如，王惠因讨论了涉及霍乱—伤寒疫苗接种的两种常见顾虑：一是疫苗接种可能会很疼；二是疫苗接种可能会造成严重的不良反应。后一种顾虑并非毫无道理，因为发热、皮疹和全身乏力是接种霍乱—伤寒疫苗后常见的不良反应。(11)王惠因：《预防注射》，《卫生广播文集》第1辑，第23页。另一个1950年的广播节目并不否认疫苗的不良反应，但坚称接种疫苗是公民的责任：“为了我们的安全，忍受短时的痛苦是值得的，否则自己得了病吃大亏，还要连累到别人。”(12)参见鲁之俊：《怎样度过危险的热天？》，《卫生广播文集》第1辑，第4—6页。党的舆论宣传强调，因为免疫接种使大家受益，所以个人忍受痛苦和国家加强干预都是必要的。

在爱国卫生运动前后，建立综合性的免疫接种制度是一项充满挑战性的行政管理任务。在绝大多数城市，防疫队或者保健站负责免疫接种，同时负责清扫街道、防疫隔离和流行病学监测(13)艾智科：《新中国成立初期的城市公共卫生研究(1949—1957)——以环境卫生与疾疫防治为中心》，博士学位论文，四川大学，2010年，第115页。。流行病防治运动的主要内容之一，是组织和培训疫苗接种队伍。在昆明，疫苗接种人员都是从当地单位和居委会抽调来的。许多人完全没有经过医学训练，所以他们在开展工作前都要接受短期培训，学习免疫接种技能和原理。例如，昆明一个卡介苗培训班计划持续两周，培训内容包括免疫学基础、肺结核病理学和卡介苗生产流程。在培训班结束后，保健站向辖区各单位派出接种小组，分发和接种疫苗。(14)《昆明市一九五二年推行卡介苗接种的目标和工作步骤》，昆明市档案馆藏，档案号85-1-1969。

社区一级各类组织的加入有助于扩大免疫接种范围，同时将健康问题纳入单位用工制度(15)参见Lu，Xiaobo and Perry，E.(eds.)(1997).Danwei：The Changing Chinese Workplace in Historical and Comparative Perspective.Armonk：M.E.Sharpe。。免疫接种直接导致都市生物权力(urban biopower)的形成。在20世纪50年代，记录人们是否按照国家规定接种各种疫苗，成为预防注射人员最重要的任务。1950年公布的国家关于天花疫苗接种的法规特别规定，天花疫苗接种信息将被记入户籍册(16)卫生部：《种痘暂行办法》(1950年10月12日)，《中央人民政府法令汇编(1949—1950)》，第843页。。卫生主管部门利用这些记录找出那些逃避接种的人。1959年，卫生部在发给全国预防注射人员的一份工作手册中强调，“登记、统计是预防接种中的重要工作，不可忽视”(17)中华人民共和国卫生部卫生防疫司、生物制品委员会编：《预防接种手册》，人民卫生出版社，1959年，第20页。，预防注射团队因而特别重视疫苗接种记录。例如在西南地区，他们签发证明时要核实接种者姓名、年龄、日期和接种员姓名——人们如果要离开村庄或单位外出旅行，绝大多数申请表格都需要填写这些信息(18)参见公共卫生处：《打防疫针为什么要发注射证明？》，《卫生广播文集》第2辑，第15—18页。。规定疫苗接种证明是外出旅行的必要条件，表明中华人民共和国将抗战时期国民政府卫生部在内陆地区实施的措施变成了一项全国性政策。不过1949年之前的各种报告仅限于列举某个地区的疫苗分发数量，相比之下，50年代早期来自昆明的各种报告所包含的人口统计数据要多得多。有些报告通过统计年龄、性别和地点跟踪免疫接种情况。许多报告还记录了哪些人为预防同一种疾病而多次接种疫苗。这个显著差异表明，疫苗接种人员为了跟踪个人状况付出了更多努力。

大量意在凸显50年代各类免疫接种项目覆盖程度的文献记载，引发了一些有关当时实际工作情况的疑问。如果我们接受以下说法——为了抗击天花和其他疾病，国家创设了凌驾于个人生命之上的广泛权力，并在多项法规中特别授权采用强制手段实现群众性免疫接种目标，最终在十年左右的时间里接种了绝大部分人口(接近5亿人)，那么，关于强迫和抵抗问题的讨论恐怕就在所难免了。1953年，一家昆明疫苗接种单位在工作报告中特别提到，该单位尚未在伤寒免疫接种工作中采用强制手段，并将此看作一个重要的积极成果(19)四区卫生厅：《五三年伤寒预防注射工作总结》(1953年)，昆明市档案馆藏，档案号85-1-2076。。其他来自昆明的报告也没有详细描述戏剧性的强制注射场景，而是报告了下面两个情况：一是强制性手段总是会被提及，但并不一定总是会用到。二是人们在与接种人员交谈时，会提到他们对免疫接种的恐惧和担忧。一份1953年爱国卫生运动期间的报告列举了一些常见的逃避接种的借口，例如“我此刻不能打针，我的铺子没有人看”，或者“娃子没有睡着”。在这种情况下，疫苗接种人员会主动提出代为看护幼儿、照管店铺，或者用其他方式克服免疫接种的障碍。(20)五区卫生所：《爱国卫生运动预防注射工作总结》(1953年)，昆明市档案馆藏，档案号85-1-2076。总而言之，注射接种人员与目标人群的交涉，通常以抵制者接受疫苗接种而告终，这表明国家在实施生物政治项目(biopolitical project)时取得了成功。

从全国疫苗接种到全球健康战略

天花的灭绝和对其他传染病——诸如麻疹和霍乱——的控制，展示了中国群众性免疫接种工作的巨大成功，同时也为更广义的中国公共卫生工作的成功提供了至关重要的证据——中国的成功经验最终影响了全球健康战略的走向。

1962年，中国卫生部采用“环带免疫”(ring vaccination)策略抗击天花。除了规定每一个新生儿必须接种疫苗之外，卫生部还将全国划为六个大区，每年在一个大区开展疫苗复种工作，以确保天花灭绝(21)邓铁涛主编：《中国防疫史》，广西科学技术出版社，2006年，第598页。。生产各种新疫苗以抗击其他疾病的努力一直在持续。麻疹疫苗的第一次大规模试验发生于1963年和1964年，有600万儿童接种疫苗。到20世纪70年代中后期，麻疹发病率降至十万分之一以下。(22)参见Banister，J.(1987).China’s Changing Population.Stanford：Stanford University Press，p.61；Halstead，S.and Yu，Yong-Xin.“Human Viral Vaccines in China，”in Bowers，J.et al.(eds.)(1988).Science and Medicine in Twentieth-Century China：Research and Education.Ann Arbor：University of Michigan Center for Chinese Studies，pp.146-148。1960年，在15个城市400万儿童中进行的萨宾疫苗抗击小儿麻痹症试验取得成功。到1963年，已有5000万儿童接种了小儿麻痹症疫苗。(23)参见Ku，F.C.et al.(1961).“Serological Response in Children under Seven Years of Age to Trivalent Sabin’s Live Polio Vaccine”.Chinese Medical Journal，47，pp.423-428；Banister，J.(1987).China’s Changing Population.Stanford：Stanford University Press，p.61。1966年“文化大革命”爆发以后，“赤脚医生”成为最引人瞩目的卫生保健提供者。这些医务工作者最重要的责任之一，就是开展疫苗接种和其他流行病防治工作(24)参见湖南中医药研究所革委会编：《赤脚医生手册》，湖南人民出版社，1971年。。到70年代初，疫苗接种成为公共卫生工作中的一个实体性部分。

20世纪五六十年代，很多传染病的发病率迅速下降。一部中国医学史著作提到，自50年代以来，鼠疫、霍乱、黑热病和麻风病得到了控制(25)景汇泉、宋汉君主编：《医学导论》，北京大学医学出版社，2013年，第159页。。世界卫生组织(WHO)代表弗兰克·芬纳(Frank Fenner)和乔尔·布雷曼(Joel Breman)在1979年访问中国，他们将这一成绩部分地归功于各种免疫接种项目的“周密计划、组织和实施”(26)Fenner，F.and Breman，J.Report on a Visit to the People’s Republic of China to Consider Matters Relating to the Certification of Smallpox Eradication，14-30 July 1979.Report to World Health Organization，SME/79.11，9.。

在60年代，通过中国发行的英文期刊诸如《中华医学杂志》等，西方世界开始对中国公共卫生事业，尤其是农村卫生事业的发展有所耳闻，中国农村卫生行政管理方面的成就得到弘扬。一些第一手的叙述印证了这些报道，其中最著名的要数英国医生约书亚·霍恩(Joshua Horn)的书，他在1954年应邀前往中国担任卫生顾问(27)参见Horn，J.(1969).Away with All Pests：An English Surgeon in People’s China：1954-1969.New York and London：Monthly Review Press。。这些叙述都会特别提到，对流行病的控制是综合实施群众性疫苗接种、检疫隔离、防止传染和其他卫生措施的结果，并认为这些措施是卫生行政管理成功的关键所在。例如，霍恩写道：“天花、伤寒、白喉、小儿麻痹症和百日咳现在实际上已经从这个地区消失，而且近来中国的医学科学家已经发明一种自动免疫方法抗击麻疹，使得这种疾病的发病率大大降低。”(28)Horn，J.(1969).Away with All Pests：An English Surgeon in People’s China：1954-1969.New York and London：Monthly Review Press，p.130.

1971年以后，中美关系的改善为外国人实地考察中国医学带来新的机遇。当外国访问者赞扬中国模式时，天花的灭绝和许多传染病的控制再次成为一个突出成就，被他们反复提及(29)参见Xun，Z.“From China’s‘Barefoot Doctor’to Alma Ata：The Primary Health Care Movement in the Long 1970s，”in Roberts，P.and Westad，O.A.(eds.)(2017).China，Hong Kong，and the Long 1970s：Global Perspectives.Cambridge：Cambridge University Press，pp.140-144。。例如，加州大学旧金山分校的社会医学教授菲利普·李(Philip Lee)，在1973年作为一个美国医生代表团的成员访问中国。他对传染病的急遽减少表示赞许，写道：“主要的流行病已经得到控制，有些显然已经灭绝。”(30)Lee，P.(1974).“Medicine and Public Health in the People’s Republic of China”.Western Journal of Medicine，120，p.431.李的叙述与其他人一样，将免疫接种、天花灭绝以及“赤脚医生”制度、合作医疗服务视为新中国的标志性成就。

在中华人民共和国向外国代表团敞开大门之时，国际卫生领域正在经历一场巨变——数十年来世界卫生组织、洛克菲勒基金会和其他国际合作组织的工作中盛行的技术官僚主导、自上而下、“垂直的”工作方式遭到强烈抵制。在灭绝疟疾的种种努力遭遇失败之后，这些机构成为其内部政策制定者、卫生从业人员以及许多发展中国家政府的批评对象。人们主张采用一种替代性的工作方式，将重点放在“初级保健”上。这次运动倡导一种新的、更加“水平的”公共卫生路径，将地方社区需要和实现社会平等作为优先考量。(31)Packard，R.(2016).A History of Global Health：Interventions into the Lives of Other Peoples.Baltimore：Johns Hopkins University Press，pp.242-243.

中华人民共和国在农村医疗保健方面的成功，意味着它可以为上述新路径提供范例，而且中国也确实在初级保健方面成为一个引人瞩目的原型。历史学家马科斯·奎托(Marcos Cueto)指出，“赤脚医生”项目以及伴随该项目而来的“共产党中国农村医疗服务的大规模扩张”，是“初级保健理念的重要灵感”(32)Cueto，M.(2004).“The Origins of Primary Health Care and Selective Primary Health Care”.American Journal of Public Health，94(11)，p.1865.。李成(Sung Lee)断言，1973年中国重新加入世界卫生组织，提供了一种替代性的保健路径，挑战了全球卫生事业盛行的欧洲中心论观点(33)Lee，S.“WHO and the Developing World：The Contest for Ideology，”in Cunningham，A.and Andrews，B.(eds.)(1997).Western Medicine as Contested Knowledge.Manchester：Manchester University Press，pp.24-25.。1978年9月，世界卫生大会在阿拉木图举办“国际初级卫生保健会议”，通过了《阿拉木图宣言》。该文件详尽阐述初级保健服务的必要性，主张依靠社区投入等多种手段满足当地需要，在2000年实现世界卫生组织提出的“人人健康”目标(34)参见Packard，R.(2016).A History of Global Health：Interventions into the Lives of Other Peoples.Baltimore：Johns Hopkins University Press，pp.227-248；Cueto，M.(2004).“The Origins of Primary Health Care and Selective Primary Health Care”.American Journal of Public Health，94(11)，p.1867。。一份2008年的世界卫生组织出版物回顾性地断言：“中国的赤脚医生是促使阿拉木图大会倡导初级保健运动的一个主要灵感。”(35)参见Cui，Weiyuan(2008).“China’s Village Doctors Take Great Strides”.WHO Bulletin，86(12)，pp.909-988。

总而言之，中国农村卫生各项制度的卓越表现，以及它们作为一种典范的普适性，使得初级保健制度的建立成为全球卫生管理的一个新范式。中国的经验提供了一个模板，将初级保健定义为一种方案，其构成要素包括：(1)强有力的地方领导；(2)基层的人力资源；(3)大众化的教育；(4)“低成本、低科技的防治活动”(36)Gross，M.(2016).Farewell to the God of Plague：Chairman Mao’s Campaign to Deworm China.Berkeley：University of California Press，p.237.。不过我的研究显示，将相对“高科技的”手段与典型的垂直干预手段相结合的战略——群众性免疫接种，有助于中国经验和模式获得国际公认。由此可见，中国各项疫苗接种制度的长期历史——自它们在抗日战争期间发端，到它们在20世纪50年代得到显著扩展与加强——使得中国有条件在20世纪后期对全球卫生事业作出巨大贡献。