飞行检查对医保基金监管的启示

文／李庆悦

作者单位：中国医疗保险研究会

飞行检查，是指国家医疗保障局（以下称国家医保局）对全国范围内定点医药机构和经办机构及其工作人员、参保人员等单位和个人涉及医疗保障基金使用行为开展的不预先告知的监督检查。它是一项行之有效的基金监管工作机制，已经成为医保部门震慑各类欺诈骗保、违法违规使用基金行为的一把“利剑”。笔者拟以医保飞行检查为切入点，分析目前医保基金监管存在的问题，并提出相应改革建议和措施。

飞行检查营造震慑氛围

2018—2020 年，国家医保局连续组织飞行检查组，对全国各省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团的医疗保障经办机构、承办医疗保障业务的商业保险公司、医养结合机构、定点医疗机构及其“互联网+医疗”业务，开展医保基金管理情况检查。共查处违规机构73.1 万家，追回医保资金348.7 亿元。飞行检查实现全国全覆盖，其中2019年和2020 年共派出130 个检查组开展实地检查，查处涉嫌违规资金27.7 亿元。

2020 年，国家医保局首次将医保经办机构、商业保险公司纳入飞行检查范围，从监管医保基金使用向监管基金管理延伸，覆盖面更广泛、更全面。同时，国家医保局还大力推行“双随机、一公开”工作机制，研究制定《飞行检查管理办法》《飞行检查手册（试行）》；引入与被检单位沟通交流机制，建立飞行检查领导小组工作机制；规范“飞检”发现违法违规问题的定性、处理原则及幅度。

经过两年的摸索，国家医保局飞行检查已较为成熟。一是人员结构更合理，各检查组配备了一定数量的政策、医学、财务、信息技术人员，分别聚焦医院政策合规、医学合规及财务合规等问题开展针对性检查，同步进行大数据筛查统计，在此基础上，后续的“飞检”中又增加了医疗机构专家，进一步强化了检查的专业性。二是检查流程更娴熟，采取信息人员先行进行数据分析，其他队员先熟悉被检地政策资料、随后入驻现场检查的模式，检查环节包括召开启动会、送达检查告知单、筛查病历资料、违规数据统计、反馈检查结果等。三是检查重点更聚焦，侧重定点医疗机构医保管理、一般违法违规、严重欺诈骗保3 个方面，检查重点层次分明，后续分类处置一目了然。飞行检查在发现各类主体违法违规行为、追回大量医保资金、营造高压震慑态势方面取得较大社会影响。同时，重视在飞行检查过程中发现的问题，对医保基金监管具有一定借鉴意义。

基金监管现状不容乐观

国家医保局通过建立飞行检查工作机制，逐步完善飞行检查工作流程和操作规范，不定期通过飞行检查督促指导地方工作，从中也发现，医保基金监管现状不容乐观，各类违法违规骗取、套取医保基金现象不断发生，这对基金监管工作提出新的挑战。

监管力量不足。目前从全国范围来看，监管机构建设缺失现象严重，大部分地市没有设立独立的监管科室，县级没有监管机构，与动辄几万家医保定点医药机构相比，力量悬殊；医保基金的监管内容涉及医学、法律、审计等多个方面，需要足够数量的专业人员方能承担相关监管工作，目前监管队伍建设滞后，监管力量薄弱，法律、医疗等专业人员稀缺，严重制约医保基金监管效能。

信息化建设相对滞后。医保基金监管应当充分运用医保大数据实施智能监控，提高监管实效，但具体实践过程中依然面临诸多问题。首先，医保数据完整性不足。医保管理信息系统所采集的数据主要集中在参保、结算等基本数据，医疗行为过程中的医嘱、病历、药品进销存、检查检验报告等数据没有全面采集，服务反馈、治疗数据等非结构化数据普遍缺失，制约了医保智能监控效果。其次，部门信息互通不及时。部门之间现有的信息化系统因技术标准不一，无法实现有效对接，部门间政策信息、案件信息等互通不及时，甚至是信息阻隔，医保基金全链条监管存在漏洞。

法制化建设有待完善。法定职责不明确，缺乏法律制度支撑。虽然各地政府都印发了相关的医保基金监管办法，制定了一系列基金监管政策性文件，但在实际操作中，医保基金监管主要依据各项医保政策，但政策的原则性和缺乏针对性导致对监管内容、问题界定、严重程度、处罚手段等产生争议，实际监管力度相对偏弱。2010 年出台的《社会保险法》并未就医保基金监管作出明确的规定，面对复杂、隐蔽、多样的欺诈骗保行为，行政监督检查执法上位法依据不足，适用于行政处罚的骗保套保行为还不够明确。对医保违规违法行为调查、取证、界定、处理、处罚等，地方实践普遍面临法律授权不够、职能职责不清、标准规范不明等问题。

强化长效监管机制

2020 年7 月，国务院办公厅印发《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》，对医保基金监管制度体系改革作出明确部署。中长期来看，构建严密有力的基金监管机制，要着重在以下3 个方面发力。

改革完善监管体制。第一，健全基金监管体制机制。健全的体系和队伍是做好监管工作的重要支撑。在机构、编制、人员严重短缺的现状下，多地医保部门积极开拓创新、多措并举，取得了显著性进展。截至2021 年6 月，已有北京、天津、河北、吉林、上海、福建、江西、湖北、海南、贵州、云南、宁夏12 个省份在省级层面设立了基金监管专职机构；内蒙古阿拉善盟、江苏省徐州市、山东省济宁市、湖北省宜昌市等49 个地市和138 个县（区、市）设置了专门的基金监管行政执法队伍。下一步需健全基金监管管理体制，推进建立专职的行政执法体系，同时做好职责划分，明确省、市、县各级行政监管的职权范围，为长效机制建设奠定坚实基础。同时，还要进一步提升监管能力，继续坚持基金监管培训全覆盖，通过以案教学等形式，着力打造一支职业化、专业化的监管队伍。

第二，做好经办与行政监管的有效衔接。理顺医保行政监管与经办协议管理的关系，明确行政监管与经办稽核的职责边界，加强工作衔接，尽快形成各司其责、互补互助的监管体系。加强经办机构内控机构建设，落实经办机构协议管理、费用监控、稽查审核工作责任。定期聘请第三方机构对经办机构内控风险进行评估，筑牢基金监管内控防线。

第三，积极引入社会力量。用好用活第三方力量，取人之长，补己之短，丰富医保领域的监管力量和监管技能。会计师事务所、商业保险机构、信息技术服务机构、律师事务所等第三方机构拥有丰富的人力资源，在财会、精算、信息化、网络构架、法务支持等方面也有较好的工作基础和专业优势，且用人机制灵活，各地可以通过购买服务的方式，将日常监督检查的部分事务性工作委托这些机构承办，这也是基金监管工作“政事分开”的有益尝试。

完善创新监管方式。首先，建立监督检查常态机制。建立全覆盖式医保基金监督检查制度，每年组织开展两次医保基金监督检查。第一次现场检查，以统筹地区医保行政部门为责任主体，实现对辖区内全部定点医药机构开展一次预先告知的全覆盖现场检查。第二次随机抽查，以国家和省级医保部门为主，通过飞行检查、明察暗访等方式，开展对医保经办机构和定点医药机构的抽查复查。各省级医保部门对辖区内医保经办机构和定点医药机构的抽查保持一定比例。国家医保局飞行检查范围包括各级各类经办机构、定点医药机构等。

其次，完善医保智能监控系统建设和应用。对定点医疗机构临床诊疗行为加强引导和审核，强化事前、事中监管。不断完善药品、诊疗项目和医疗服务设施等基础信息标准库和临床指南等医学知识库，丰富智能监控规则，提升智能监控功能。开展药品、医用耗材进销存实时管理。推广视频监控、生物特征识别等技术应用。推进异地就医、购药即时结算，实现结算数据全部上线。

再次，建立医保基金绩效评价体系。实施基金运行全过程绩效管理，建立医保基金绩效评价体系。推动经办机构对医疗机构进行横向评价，鼓励经办机构将绩效考核与费用支付、总额确定相挂钩。促进定点医疗机构开展院内服务行为评价工作，建立开展医疗机构之间行业评价机制。

依法追究欺诈骗保行为责任。首先，完善法律法规。《医疗保障基金使用监督管理条例》已于5 月1 日正式实施，6 月23 日，国家医保局发布《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》，从国家层面规范了医疗保障基金使用监管行政执法行为。各地要因地制宜加紧完善医保基金监管相关规定，尽快推出相关配套措施，规范监管权限、程序、处罚标准等，推进有法可依、依法行政。其次，建立医保信用体系。建立医药机构和参保人员医保信用记录、信用评价制度和积分管理制度。创新定点医药机构综合绩效考评机制，将信用评价结果、综合绩效考评结果与预算管理、检查稽核、定点协议管理等相关联。加强和规范医疗保障领域“守信联合激励对象”和“失信联合惩戒对象”名单管理工作，实施联合激励和联合惩戒。鼓励行业协会开展行业规范和自律建设，制定并落实自律公约，促进行业规范和自我约束。再次，加强部门联动。要适应医保管理服务特点，建立并完善部门间相互配合、协同监管的综合监管制度。推进信息共享和互联互通，建立并完善联合监管、协同执法工作机制。对查实的欺诈骗保行为，各相关部门需按照法律法规和职责权限对有关单位和个人从严从重处理。建立健全打击欺诈骗保行政处罚与刑事处罚衔接工作机制。