针灸结合复方大承气汤加减治疗脑出血血肿清除术后不完全性肠梗阻案1则*

刘秋平，刘涛，张雪竹

（1.天津中医药大学第一附属医院针灸部，天津 300381；2.国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300381；3.天津中医药大学，天津 301617）

肠梗阻是指肠内容物通过受阻，若不能及时有效解除，继而出现肠壁充血水肿、水电解质缺失、感染、中毒等局部及全身性病理变化，是临床最常见急腹症之一。中枢神经系统与胃肠道通过神经-内分泌网络相联系，形成脑-肠轴；机体通过脑-肠轴的双向环路进行脑、肠功能调节，形成脑肠互动。中枢神经系统通过影响胃肠激素分泌及免疫功能影响胃肠功能；胃肠功能异常亦可通过胃肠与神经系统共有激素与免疫系统影响神经系统[1]。脑出血后，患者神经-内分泌-免疫网络紊乱，可导致肠梗阻出现，而肠梗阻的出现亦影响脑出血患者脑神经功能恢复及疾病预后。笔者采用针灸结合复方大承气汤加减治疗1例脑出血血肿清除术后不完全性肠梗阻患者，有效改善其胃肠功能及促进脑神经功能恢复。

1 典型案例

患者男性，55岁。2021年3月15日因“脑出血”入院。主诉：失语伴右半身不遂14 d。现病史：患者2021年3月1日于天津市某三甲确诊脑出血后行颅骨瓣血肿清除术，术后转入监护室治疗，经治病情平稳，现为进一步治疗就诊于本院。刻诊：神志萎靡，精神弱，反应迟钝，语言错乱，右侧肢体不遂，面色少华，腹胀，纳差，寐欠安，家属代述于外院术后治疗期间仅排便2次，无肛门排气，舌质淡嫩，苔白腻，脉沉滑。查体：腹部胀满，无明显压痛及反跳痛，未见肠型及蠕动波，叩诊为鼓音，听诊肠鸣音活跃。入院后，予开塞露及肥皂水灌肠无排便、排气。查立位腹部平片示肠管充气扩张，管径增大，内见多发阶梯状气-液平面，见图1，提示不完全性肠梗阻。临床对症以香油、肥皂水灌肠通便，胃肠减压，禁食水，营养液支持，抗感染等基础治疗。中药组方以复方大承气汤加减，药用：厚朴20 g，莱菔子25 g，枳壳20 g，大黄 12 g，桃仁 9 g，赤芍 15 g，炙甘草 6 g，党参15 g，每日1剂，水煎温服。针刺选穴：取人中、双侧外关、支沟、合谷、血海、足三里、上巨虚、下巨虚、三阴交、太冲，操作手法：人中雀啄泻法至眼球湿润为度；外关、支沟直刺0.5～1寸（同身寸，下同），行平补平泻法30 s；合谷直刺0.5～1寸，行捻转泻法30 s；足三里、上巨虚、下巨虚直刺0.5～1寸，施以平补平泻手法30 s；血海斜刺0.5～1寸，行捻转泻法30 s；三阴交直刺0.5～1寸，行平补平泻法30 s；太冲直刺0.5寸，行泻法30 s；同时双侧足三里施以温灸法。留针30 min，1次/d。2 d后通过灌肠可见较多粘稠状大便，且间断排气3～4次/d，尚未自主排便。连续治疗至第4天后患者排便、排气恢复正常，腹部较前平软，肠鸣音正常，食欲增加，且患者神志较前改善，言语较前清晰。复查立位腹平片可见肠梗阻较前缓解，未见明显阶梯状气-液平面及充气扩张管腔，见图2。自出院随访十余日患者自主排便及排气正常。

图1 治疗前的主体腹部平片

图2 治疗4 d后的主体腹部平片

2 讨论与分析

肠梗阻意指肠内容物不能正常运行、顺利通过肠腔，根据其梗阻程度分为完全性肠梗阻及不完全性肠梗阻。不完全性肠梗阻是外科临床最常见的急腹症之一[2]，目前仍以禁食水、胃肠减压、营养支持、纠正水电解质及酸碱平衡紊乱、抗感染等西医保守治疗为主[3]，其治疗过程中常转化为完全性肠梗阻而转需手术，故及时有效促进早期肠道功能恢复至关重要。中医认为该病属“肠结”“关格”范畴，《素问·五脏别论》曰：“六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也。”六腑泻而不藏，以降为顺，以通为用。

本案患者为脑出血术后，血溢于脑，又成瘀血阻滞脑窍，窍闭神匿，故见精神弱，神志萎靡；血瘀则气滞，且术后泱伤正气，气血运行无力，致清气不升，浊气不降，停滞中焦，腑气不通，气机不利，则三焦气涩，进而大肠传导失职，糟粕内停，故见停止排便、排气。西医认为其机制与脑出血后自主神经功能紊乱，肠道蠕动受抑有关，为神经-内分泌-免疫网络紊乱[1，4]。故取醒神导气，疏导三焦，行气活血，通腑泻下为总则。选方以复方大承气汤加减，取大黄、火麻仁攻结通下，润肠通便；莱菔子、枳实、厚朴行气导滞，宽中降气；桃仁、赤芍活血祛瘀；党参、炙甘草固护脾胃，益气健脾。研究表明，复方大承气汤可促进胃肠蠕动，改善局部微循环及血管通透性，从而减轻局部炎症与充血，降低肠道毛细血管通透性[5]。《灵枢·邪气脏腑病形》云：“合治内腑”，下合穴可通腑导滞，促进肠道传导功能恢复，故针取以胃、大肠、小肠之下合足三里、上巨虚、下巨虚；人中为督脉、手阳明之合穴，以督统阳气，驾驭神机；取手少阳三焦经穴外关、支沟，以通利三焦，理气除滞；开四关以合谷、太冲，取其一阴一阳之性，以疏导诸身气机，助升清降浊；血海、三阴交活血化瘀、固护中焦。李时珍曰：“脑为精明之府以任物”，精能生神，神能御精，精可化气，气可助神。复方大承气汤加减以益气生精，行气活血，通腑泻下；针灸以醒神导气，疏导三焦。故两法共奏醒神导气，疏导三焦，行气活血，通腑泻下之效。