深静脉血栓诊断及治疗相关检验学标志物的研究进展

张超杰，赵辉

南通大学附属医院介入放射科，江苏南通226001

深静脉血栓形成早期即可直接威胁患者生命[1]，需要早期诊断及治疗。目前深静脉血栓临床诊断主要依靠超声等影像学手段，但部分患者缺乏特异性症状,部分患者无法进行影像学检查(如不能平卧、双下肢重度烧伤等)，导致治疗时机延误。因此，开发相关检验学标志物进行诊断及疗效评估具有重要意义。到目前为止，还没有单一的检验学标志物可用于深静脉血栓形成的诊断。深静脉血栓形成三要素包括血液高凝状态、血管内皮细胞损伤和血流缓慢，这是目前普遍认可的深静脉血栓形成机制[2]。在临床实践中，基于该机制的常用检验学代表性标志物为D-二聚体。现代医学研究更注重非高凝状态血栓形成机制，研究发现炎症因子、免疫细胞都参了的深静脉血栓的形成和发展[3]。根据深静脉血栓形成的不同机制学说可从不同角度寻找用于血栓诊疗的检验学标志物。现就深静脉血栓形成诊断及治疗中相关检验学标志物的研究进展进行综述如下。

1 D-二聚体

D-二聚体是在止凝血过程中血管损伤形成的纤维蛋白凝块被纤维蛋白溶解系统分解后的产物，是现有检测纤维蛋白溶解最好的检验学标志物之一，同时也存在一些不足。D-二聚体的敏感性为96%，特异性仅为40%，且阳性预测值仅为48%[4]，对深静脉血栓形成患者的漏诊率极低，但其低特异性可导致大量假阳性结果[5]，需影像学诊断进一步确认导致浪费医疗资源。故D-二聚体现阶段临床仅应用于深静脉血栓形成患者的血栓排除诊断。近年来，随着技术的进步，D-二聚体逐渐应用于监测停用抗凝药物后患者复发血栓的风险[6]。COHEN等[7]对7 581例患者进行回顾性分析，发现D-二聚体升高是深静脉血栓形成及复发的独立危险因素，可能被用于预测深静脉血栓形成风险，可指导抗凝决策的调整。

现实应用中，D-二聚体值可受多种因素影响。PENALOZA等[8]回顾性分析4 537例患者的D-二聚体数据，认为性别、年龄、心率、血氧饱和度、气温、静脉血栓个人史、四周内手术史、活动性肿瘤、妊娠及产后四周内，这九项指标可显著影响D-二聚体值。IRENE等[9]对102例健康孕妇进行前瞻性研究，结果显示D-二聚体值水平在妊娠期间可持续上升，并在妊娠晚期达到峰值，此项研究中孕妇D-二聚体检测值高于临界值(500 μg/L)的比例在妊娠早期、中期、晚期分别为37.1%、93%、99%。这些因素的影响降低了D-二聚体在实际应用中排除诊断及预测深静脉血栓形成风险的能力。

近年来有研究提出通过针对不同人群调整D-二聚体临界以提高D-二聚体诊断效能的尝试，如D-二聚体值可随年龄改变，使用年龄调整D-二聚体临界值，可以减少假阳性结果并且不影响其高灵敏度，相同尝试可应用于妊娠妇女。ROBERTSON等[10]对204例患者使用维也纳预测模型进行回顾性分析，对每位患者进行统一临界值(500 μg/mL)及根据年龄调整临界值(临界值=年龄×10)并进行分析，预测结果中24例患者深静脉血栓形成复发风险高需进行相关抗凝预防，但相关研究样本量较小，对D-二聚体临界值的调整仍然需要更多样本分析。

2 P-选择素

P-选择素与其配体相互作用可促进白细胞聚集，介导组织因子释放，诱导血小板聚集形成血栓前体[11]，参与深静脉血栓形成的炎症起始阶段。在诱导深静脉血栓形成时，P-选择素被释放入外周血中可在血液循环中可被检测，这一特点为实验人员提供了诊断与治疗深静脉血栓形成的新方向。

RECTENWALD等[12]通过比较21例下肢深静脉血栓患者和30例健康对照者的P-选择素水平，发现深静脉血栓患者的P-选择素水平明显升高(88.7 ng/mL vs 54.5 ng/mL，P<0.05)，结果提示P-选择素水平测定在评估深静脉血栓形成风险中具有一定价值。RAMACCIOTTI等[13]使用逻辑回归模型分析178例疑似下肢深静脉血栓形成患者，发现P-选择素具有高特异性(>95%)。P-选择素与Wells评分结合可作出深静脉血栓形成的阳性诊断。当Wells评分结果≥2，且P-选择素水平≥90 ng/mL可明确深静脉血栓形成的阳性诊断(特异性96%，阳性预测值100%)。当P-选择素水平<60 ng/mL且Wells评分<2，可以排除深静脉血栓诊断(特异性33%，敏感性99%，阴性预测值96%)。MOSEVOLL等[14]评估了43种潜在的深静脉血栓生物标志物，发现P-选择素是对深静脉血栓潜在诊断表现良好的生物标志物之一。

基于P-选择素参与深静脉血栓形成起始过程，BRUHL等[15]使用P-选择素基因敲除的小鼠进行深静脉血栓形成模型试验，与对照组相比敲除P-选择素相关基因小鼠的血栓形成量明显减少。FENG等[16]进一步证实，在血栓动物模型中采用P-选择素抑制剂可有效减少血栓形成，这一发现为深静脉血栓形成的治疗提供了新思路。

3 中性粒细胞胞外诱捕网(NETs)

NETs是BRINKMAN等[17]在2004年首次发现，其可促进深静脉血栓形成。NETs可作为支架，为血小板、红细胞、血小板黏附分子聚集提供基础[18]，促进深静脉血栓形成。目前NETs可以通过循环DNA检测法、蛋白印记法等技术进行量化分析评价[19]。

BRILL等[20]使用狒狒建立深静脉血栓形成模型，发现在血栓形成部位存在大量NETs，可促进纤维蛋白的形成。MARTINOD等[21]研究表明，NETs作为血栓形成的前体，可为血小板、血管性血友病因子、纤连蛋白和纤维蛋白原的结合提供支架。LIU等[22]对654例创伤骨折患者进行前瞻性研究发现，深静脉血栓形成组的组蛋白(NETs的重要组成部分)水平高于血栓形成前测量的深静脉血栓形成组(P=0.05)，深静脉血栓组的cfDNA(NETs的重要组成部分)水平高于非深静脉血栓组(P<0.05)，其水平变化可提示深静脉血栓形成。

DYER等[23]对小鼠模型研究表明，在中性粒细胞活化早期向小鼠注射脱氧核糖核酸酶1(DNase1)降解产生的NETs会影响静脉血栓的形成，这为深静脉血栓形成的治疗提供新的思路。

4 白细胞介素(IL)

现代研究表明，炎症标志物IL-1β、IL-6、IL-8、IL-10等在深静脉血栓形成中起决定性作用。这类细胞因子可以将内皮细胞表达的正常抗凝和纤溶特性转变为促进血栓形成的激活状态，从而诱导静脉血栓的形成[24]。

炎症标志物与血栓形成的关系正在被揭示，炎症因子持续失调可导致组织损伤，深静脉血栓形成早期血管壁即处于炎症激活状态，早期即可检测到此类炎症标志物的存在。REITSMA等[25]在一项病例对照研究中评估了深静脉血栓形成和炎症标志物(如肿瘤坏死因子-α、IL-1β、IL-6、IL-8、IL-10)的相关性，结果提示，肿瘤坏死因子-α、IL-6和IL-8水平是静脉血栓形成的危险因素。SHARMA等[26]纳入100例深静脉血栓形成患者与100例年龄和性别匹配的健康对照进行研究，发现深静脉血栓形成患者血浆中IL-6水平与对照组相比显著升高(P=0.014)，证实IL-6有潜在可能被用于静脉血栓辅助诊断。

虽然以上提到的炎症标志物在理论上都与深静脉血栓形成的病理过程有关，但它们在深静脉血栓形成的诊断、预防及治疗方面都有不同的作用。炎症过程在促进深静脉血栓形成的同时可对静脉壁造成不可逆的损伤，抑制炎症标志物可改善深静脉血栓形成患者预后。

5 凝血因子Ⅷ(FⅧ)

FⅧ表达在凝血级联反应中可升高，FⅧ升高是深静脉血栓形成和复发性血栓形成的独立危险因素[27]。莱顿血栓形成倾向研究是第一个指出FⅧ水平升高和静脉血栓风险之间联系的研究，研究提示FⅧ水平升高不仅可用于诊断深静脉血栓形成，还与患者的预后相关联[28]。

BAKER等[29]证实，血浆中FⅧ水平与深静脉血栓形成患者复发风险呈指数级关联。VECHT等[30]研究纳入116例深静脉血栓形成病例和116例对照组(两组中85%为女性)，与对照组相比，深静脉血栓形成患者更常出现FⅧ升高(83.6% vs 28.4%，P<0.001)，提示FⅧ每增加0.1 IU/mL，初发静脉血栓风险增加10%，静脉血栓复发风险增加24%。

与D-二聚体类似，FⅧ受年龄、性别、种族等一系列因素的影响并且特异性不高，但多项研究表明在深静脉血栓形成事件后6个月仍能检测到较高水平的FⅧ一定程度上可排除相关因素影响。深静脉血栓形成事件后FⅧ水平在较长时间内保持升高[31]，可提示无症状患者的深静脉血栓形成事件，辅助患者抗凝决策的制定。

6 血栓弹力图

1948年HARTERT博士发明血栓弹力图技术，20世纪80年代血栓弹力图逐渐在临床开始应用[32]。基本原理为物理旋转测试杯促进血栓形成并记录血栓形成过程中反应时间、凝血时间、凝块形成速率、最大振动幅度、凝块减少速度和综合凝血指数等参数，可在体外模拟血栓形成过程，为血栓的预测、诊断及治疗提供依据。

GONG等[33]纳入172例手术患者进行研究，比较术前及术后患者的血栓弹力图指标并得出结论，术后3天的R值、K值、α角值和最大振动幅度的改变对胃癌合并门静脉高压症患者下肢深静脉血栓的发生有预测作用。JIANG等[34]采用Meta分析进行研究，结果提示与现有临床检测方式相比，血栓弹力图可为肿瘤患者提供更加准确的凝血状态指标，将Wells评分系统与血栓弹力图结合可预测深静脉血栓的形成。TANNER等[35]的研究证实，在肝功能不全的患者中，因患者凝血功能异常且凝血状态较复杂，国际标准化比率不能正确提示患者凝血状态，血栓弹力图因其技术特点，可排除干扰，准确显示患者凝血状态，正确指导临床用药，预防出凝血事件。

7 其他检测标志物

目前已有许多其他标志物也正被探索用于诊断或预测深静脉血栓形成事件。人血白蛋白水平变化可以预测急性深静脉血栓形成的风险，随着人血白蛋白水平的降低，深静脉血栓形成风险升高[36]。肿瘤患者化疗前的血糖指标也是深静脉血栓形成发生风险的独立危险因素，可能是由于在非糖尿病的健康人群中，随着血糖指数的升高血液凝固风险增大[37]。纤维蛋白单体复合物在急性深静脉血栓形成事件中相较于D-二聚体具有更高的特异性。患有癌症、近期接受过外科手术或者怀孕是发生静脉血栓的高危人群，这些患者的D-二聚体水平可升高，其中多数与深静脉血栓形成无关，而纤维蛋白单体复合物水平并不高，仅在深静脉血栓形成患者中升高[38]。

总之，经典(D-二聚体)和新型生物标志物(P-选择素、NETs、IL、FVIII、血栓弹力图)不仅在静脉血栓的诊断上，而且在治疗策略上都非常重要。常规临床实践中仅使用D-二聚体等辅助深静脉血栓形成的诊断及治疗。部分患者由于病情复杂，仅靠D-二聚体等不能明确血栓病变部位的病情演变，需要进行如静脉造影等有创操作明确治疗效果，但目前正在研究的新型生物标志物有很好的潜力可代替部分需要使用有创操作的场景。