麻黄细辛附子汤在肺系疾病治疗中的应用体会

廖成荣，刘桥龄

（重庆市垫江县中医院呼吸与危重症医学科，重庆 垫江 408300）

中医认为，肺主气司呼吸，主行水，朝百脉，主治节，其在体合皮，其华在毛，开窍于鼻，在志为悲，在液为涕，肺与大肠相表里，其所涉及的脏腑经络、皮肤毛窍等均可用“肺系”加以概括。肺系正常功能的发挥，离不开肺气的推动和调控，而肺气中又可再分为肺阴和肺阳［1］。若肺气不足，在内则表现为呼吸无力而少气不足以吸，津液不得输布而痰饮内生；阻塞气道，咳喘并作，在外则因不得布散卫气于外，表现为怕冷、鼻塞、抑郁等诸多症状。近年来，笔者选用以麻黄细辛附子汤为主治疗肺系疾病取得满意疗效，现整理如下。

麻黄细辛附子汤出自《伤寒论》第301条，原文为“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。”本方由麻黄2两（去节）、细辛2两、附子1枚（炮，去皮，破八片）组成；本条原本论述少阴兼表证的治疗，即“太少两感”；方中麻黄发汗解表，附子温经扶阳，细辛辛温熊烈，通达内外，在外可助麻黄以解表，在内可合附子以温阳。三药合用，共奏温阳发汗，表里双解之效［2］。此外，据单味药物分析，麻黄可升发阳气，细辛可通达阳气，附子可温补阳气，均具有“阳”的属性，故对于阳气虚损或阴寒内盛的各类肺系疾病，均可辨证选用。

1 麻黄细辛附子汤在肺系疾病中的应用

1.1 体虚恶风

皮肤为一身之表，具有防御外邪，调节津液代谢与体温等多重作用。若肺气虚弱，肺阳的温煦、宣发作用减弱，肺气宣发无力，导致卫气不及于表，不能发挥其温分肉、充皮肤、防外邪的作用，而出现恶风、怕冷诸症。凡遇此症，笔者常常选用麻黄细辛附子汤温经散寒通阳，同时合用玉屏风散益气固表，桂枝汤调和营卫，以此为基，灵活合方，多能奏效。常用扶阳御风汤为基础方治疗。药用麻黄6g，细辛3g，附片6g（先煎），黄芪30g，白术18g，防风15g，桂枝9g，白芍9g，生姜9g（自备），甘草6g，大枣6g。

1.2 慢性咳嗽

慢性咳嗽临证中治疗颇有难度，但笔者经过实践，从风、从瘀论治多能取效，如果仍不能取效时，多从“温阳”角度论治，这与常常提到的“风胜则动，风胜则痒”以及“久病多瘀”等观点相一致。洪广祥也曾经提出气阳虚弱是慢性肺系病症的重要内因，痰瘀伏肺是最主要病理产物，外感风寒是反复发作最常见诱因，故而提出“治肺不远温”的学术思想［3］。笔者临证中吸取洪老经验，无论是感染后咳嗽、咳嗽变异性哮喘、变应性咳嗽等哪种慢性咳嗽，但凡以久咳为主，症见咳嗽阵作，咳白痰，量或多或少，易咳或不易咳出，咽痒或不伴咽痒者，只要辨证属于阳虚咳嗽者，均可考虑选用以麻黄细辛附子汤为主治疗。临证中，笔者常常灵活合方，如咽痒，甚至痉挛性咳嗽，常常合用三虫饮（蝉蜕、僵蚕、地龙）；如瘀象明显，常常合用止痉散；如伴有过敏质，常常合用过敏煎；凡此合方，均以辨证为前提。常用麻附三虫饮基础方治疗，药用麻黄6g，细辛3g，附片6g（先煎），蝉蜕9g，僵蚕9g，地龙12g，前胡15g，白前15g，百部18g，紫苑18g，杏仁15g，桔梗15g，甘草10g。

关于麻黄细辛附子汤用于治疗顽固性咳嗽，李本林［4］曾总结其应用指征有以下几点：①久咳、咽痒、无明显咽喉肿痛；②曾有明确的外感风寒病史，咳嗽迁延日久不愈；③素体阳虚，面色清白或萎黄，畏寒肢冷；④困倦疲惫，精神不爽，但欲寐；⑤舌质胖淡，苔薄白，脉沉细；⑥曾使用抗生素治疗或清热解毒方药治疗无效。以此为参，灵活运用，多能提高辨证水平。

1.3 肺间质纤维化

肺间质纤维化是一种原因不明，以进行性双肺弥漫性间质纤维化伴蜂窝状改变为病理特征的一种疑难肺系疾病，临床表现为进行性呼吸困难和低氧血症，最终多因心肺功能衰竭而死亡［5］。经过对文献梳理，笔者提出该病的发生与“肺朝百脉-络病”理论密切相关。宗气“走息道以司呼吸，贯心脉以行气血”，肺的正常功能的发挥以宗气为用，以肺朝百脉为基，从而发挥肺主气司呼吸之职，进而推动血行及气体交换。本病的发生不仅伤及肺气、肺阳，而且伤及宗气，日久伤及肺络，而成虚实夹杂之顽疾。故治疗当扶正祛邪为原则，以益气通络为主线，并根据不同兼夹证候灵活调整。临证中，常常选用麻黄细辛附子汤取小剂量以求温阳通经，选用升陷汤补益宗气，选用百合地黄二冬汤补肺生津，同时选用僵蚕、地龙、土鳖虫等品活血通络。药用麻黄3g，细辛2g，附片3g（先煎），黄芪30g，太子参30g，升麻3g，柴胡6g，桔梗9g，百合30g，生地黄30g，麦冬30g，天冬30g，五味子9g，僵蚕12g，地龙12g，当归15g，川芎15g，甘草6g。

1.4 慢性鼻炎

肺开窍于鼻，鼻为呼吸之气出入的场所，鼻的通气和嗅觉功能的正常发挥，均依赖于肺津的滋养和肺气的宣发运动。肺气宣畅，肺津充足，鼻窍得养而通利，嗅觉灵敏；如肺气不足，肺津亏虚，则鼻窍失润而干燥，或鼻塞不通，嗅觉迟钝。临证时，无论是慢性鼻炎还是过敏性鼻炎，只要表现为鼻塞流涕，喷嚏频作，畏寒倦卧，遇寒及花粉、油漆、油烟等刺激加重，舌质淡舌苔白，脉沉无力等症，辨证为阳虚肺窍不利，均选用以麻黄细辛附子汤为主治疗。表虚不固，伴有汗出，常常合用玉屏风散；鼻塞不利，清涕多，常常合用苍耳子散；额头胀痛，常常合用选奇汤；伴有过敏质，常常合用过敏煎。常用温阳通窍汤为基础方治疗。药用麻黄6g，细辛3g，附片6g（先煎），黄芪30g，白术18g，防风15g，苍耳子9g，辛夷9g，白芷12g，薄荷9g（后下），桂枝9g，白芍9g，甘草6g，大枣15g。

1.5 抑郁症

抑郁症的主要表现在于怠惰嗜卧、情绪低落、思维迟钝、食少纳差等，其核心在于“悲”“忧”，而两者由肺精、肺气化生，故而于肺系关系密切。“诸气膹郁，皆属于肺”也提示气郁与肺功能密切相关。临证中，如果从肝论治效果不佳时，应重视开宣肺气，养肺精，温肺阳。麻黄细辛附子汤为温阳的代表方。阳得助，阳主动，自然能使人体各种功能得以正常发挥，从而有效缓解和改善抑郁症状。常用解郁开心饮为基础方。药用麻黄6g，细辛3g，附片6g（先煎），醋柴胡15g，白芍18g，川芎9g，枳壳12g，陈皮12g，醋香附15g，郁金15g，百合30g，生地黄18g，生麦芽60g，大枣30g，合欢皮30g，炙甘草10g。

2 典型案例

胡某，女，35岁，2019年11月2日初诊。半年前因工作失意，出现心神不定，多愁善感，郁郁不欢，整日思睡，做事无兴趣，喜好独处，拒绝和外界接触，甚则不自主悲伤欲哭。曾在某院精神科诊断为“抑郁症”，经治疗症状缓解，但半月前因工作被辞而导致症状加重。查舌质淡，舌苔薄黄，脉沉细无力。中医诊断为郁证。辨证为肝气不舒，心神失养。治以疏肝理气，润养心肺，调补心脾为法。主方用柴胡疏肝散合百合地黄汤合甘麦大枣汤。药用醋柴胡15g，白芍18g，川芎9g，枳壳12g，陈皮12g，醋香附15g，郁金15g，百合30g，生地黄18g，生麦芽60g，大枣30g，合欢皮30g，炙甘草10g。7剂，水煎服。2019年11月10日二诊，服药期间未在出现不自主哭泣，自觉心境改善，但是仍嗜睡，做事无兴趣，喜好独处，进一步询问病史，告知素来怕风畏寒，查舌质淡，舌苔薄白，脉沉细无力。此乃兼夹阳气不足之征，单纯疏肝润养心肺调养心脾恐难以痊愈，故而于前方基础上合用麻黄细辛附子汤继续调理。药用麻黄9g，细辛9g，附片6g（先煎），醋柴胡15g，白芍18g，川芎9g，枳壳12g，陈皮12g，醋香附15g，郁金15g，百合30g，生地黄18g，生麦芽60g，大枣30g，合欢皮30g，炙甘草10g。12剂，水煎。2019年11月25日三诊，服药至今，诸症缓解，几近正常，但是存在眼睑干涩，夜寐欠佳，舌质淡苔薄白，脉弦细。考虑为病久肝阴暗耗，肝血不足，于前方减麻黄细辛附子汤剂量，合酸枣仁汤。药用麻黄6g，细辛6g，附片4g（先煎），醋柴胡12g，白芍18g，川芎6g，枳壳12g，陈皮12g，醋香附12g，百合30g，生地黄18g，生麦芽60g，大枣30g，炒酸枣仁30g，茯神30g，炙甘草10g。12剂，水煎。2019年12月10日四诊，服药后诸症消失，睡眠特佳，眼睑干涩消失。嘱保持情绪舒畅，多参与活动，与人交流，避免复发。

按语：患者以“郁郁不欢伴嗜睡、不自主哭泣”为主症就诊，发病前有明确肝气不舒之因，故而从肝郁论治，选用柴胡疏肝散疏肝气，畅气机；用百合地黄汤润养心肺；用甘麦大枣汤缓养心脾，因生麦芽兼有解郁之效，故以生麦芽代浮小麦；同时加郁金、合欢皮解郁安神。因抓住病机，故而用药后有所改善，但是细究舌脉，同时结合补充问诊，提示嗜睡、做事无兴趣、喜好独处等为阳气不足的一面，结合对“诸气膹郁，皆属于肺”的理解，于前方合用麻黄细辛附子汤，终获显效。后以此为基础，适当调整而愈。