新生儿肾上腺疾病超声技术检查的研究进展

杨泽胜，王世城，解晓莹，裴广华

天津市儿童医院超声科，天津 300134

新生儿肾上腺的形态和大小可受多种疾病的影响。新生儿肾上腺疾病的临床表现通常具有非特异性，临床诊断棘手，通过评估与临床表现相关的形态学变化，有助于准确地诊断肾上腺疾病［1］。这些病变可按其病因分类：①酶缺乏障碍，如先天性肾上腺增生；②血管和（或）创伤性，如肾上腺出血；③肿瘤性，如神经母细胞瘤；④先天性形态异常，如盘状肾上腺、马蹄形肾上腺。影像学检查有助于确定这些病变的起源、程度及与邻近结构的关系，并为疾病的临床治疗提供指导。腹部超声因其敏感、无电离辐射、可在床旁完成等优势常作为新生儿肾上腺疾病的首选影像学检查方式［2］。现就新生儿常见肾上腺疾病的临床表现及超声图像特点予以综述，以期帮助超声医生做出准确诊断。

1 新生儿肾上腺的超声检查解剖学特点

肾上腺是一对位于腹膜后的内分泌腺。右肾上腺位于右肾上极内侧、右膈肌脚的前方，右肝的后方，下腔静脉外侧。左肾上腺位于左肾上极内侧，左膈肌脚的外侧（左侧）、脾静脉和胰腺后方。右肾上腺呈三角形，左肾上腺呈半月形。

正常肾上腺大小与年龄有关。胎儿期肾上腺可以早在母体妊娠的13～14 周显示，此时肾上腺体积明显大于肾脏；到妊娠中晚期时，两器官体积相差不多［3］。在新生儿期，肾上腺的体积相较成年期更大、更容易显示。采用高频超声可以清晰显示肾上腺的内部结构和形态，也可以清晰分辨左右侧肾上腺的内侧肢和外侧肢，在超声上正常新生儿肾上腺呈粗短的“人”字形，或倒置“Y”形。新生儿肾上腺轮廓可以稍有起伏，但各肢体厚度应小于4 mm［4］。

新生儿肾上腺皮质和髓质在超声检查中很容易识别，分界清晰。皮质厚，位于周边，回声较低；而髓质薄，位于中央，在新生儿期呈高回声。据报道，胎儿肾上腺在出生后其细胞凋亡率明显增加，其体积在出生后1～3 周内会减小50%［4］。随着月龄增加，皮质变小，髓质变得相对较大，在5～6 月龄时肾上腺形态逐渐变为纤细的“人”字形，轮廓模糊，皮髓质结构不易分辨［5］。在1岁以后，肾上腺的外观与成人相似，外观呈边缘平直或略有凹凸的低回声。

2 新生儿行肾上腺超声扫查的方法

新生儿肾上腺的超声检查通常是作为全腹或肾超声扫描的一部分进行的，理想情况下，新生儿应该在检查前禁食。检查应在安静温暖的房间内进行，并使用加热的超声耦合剂。常采用5～12 MHz超声探头，患儿取仰卧位，充分暴露上腹部，先取右冠状切面，探头纵行或稍斜行置于右腋前、腋中线9～11肋间水平，以肝为声窗，在肝右叶、下腔静脉和右肾内上缘围成的三角形区域内扫查右肾上腺。再取左冠状切面，探头纵行置于左腋后线附近9～10 肋间水平，以脾为声窗，探头稍向腹侧方向倾斜，在脾、腹主动脉和左肾上极之间扫查左侧肾上腺。在人体解剖学方位上，肾上腺呈冠状位，新生儿肾上腺超声检查时，应选择侧腰部的冠状切面，在此观察和测量肾上腺可更准确反映肾上腺的形态和大小。

3 新生儿肾上腺检查的常用超声技术

新生儿肾上腺检查的超声技术主要包括二维高频超声、三维超声和彩色多普勒超声。二维高频超声可清晰显示新生儿肾上腺的形态特征，并对肾上腺的长径及宽度进行测量，常采用Oppenheimer、Sivit 等学者的测量方法，在冠状断面上，长径为头侧到尾侧的最长径线，宽度为内侧肢或外侧肢的厚度［4，6］。此外，运用超声诊断仪描记功能可在二维超声上直接测量新生儿肾上腺的横截面积及周长，但由于肾上腺往往受到肋骨的遮挡，二维超声并不能完整观察到任意切面。三维超声的出现在很大程度上改善了这一情况，可避开肋骨声衰减，于横断面进行容积数据采集并通过重建的B、C平面分析肾上腺的矢状面及冠状面形态结构，并可实现对新生儿肾上腺体积的实际测量。彩色多普勒超声可用于评价肾上腺的血流情况，了解其在不同功能状态下的血供变化，并可对增生、肿瘤、出血等情况进行鉴别［7］。

4 新生儿肾上腺疾病的超声诊断

4.1 先天性肾上腺皮质增生 先天性肾上腺皮质增生症（CAH）又称为肾上腺生殖器综合征，是由于类固醇激素合成过程中某种酶（21-羟化酶、11β-羟化酶、3β-羟类固醇脱氢酶等）缺乏而导致的常染色体隐性遗传性代谢病［8］。21-羟化酶缺乏是最常见的原因，占90%～95%，这是由于CYP21A2 基因的失活突变所致［9］。21-羟化酶缺乏型CAH 在新生儿中的发病率为 1/10 000～1/20 000［10］，由于 21-羟化酶缺乏，在围产期女孩会出现不明的外生殖器（阴蒂肥大和阴唇沟褶皱增大），而男孩则表现为性早熟，CAH 是导致女婴生殖器不明的最常见原因［11］。多数CAH 患儿醛固酮合成减少，导致低钠血症、低钾血症和低血压，甚至发生肾上腺危象，肾上腺危象通常发生在生后的1～4 周内。因此早期诊断CAH 是至关重要的，这有助于正确识别女婴的性别，防止女性男性化，并防止潜在的危及生命的肾上腺危象的发生。CAH 的一个不太常见原因是11β-羟化酶缺乏症，主要表现为男性化特征。由于垂体-下丘脑-肾上腺轴负反馈机制，皮质醇合成不足会导致垂体分泌促肾上腺皮质激素（ACTH）增加，过度分泌的ACTH 会刺激肾上腺皮质的增生，增加类固醇前体的产生，过量的类固醇前体被转化为雄激素，从而导致了外生殖器的男性化。

肾上腺超声是新生儿CAH检查的首选方式［4-5，12］。当肾上腺的肢体长度测量值＞20 mm，平均宽度测量值＞ 4 mm，皮质髓质分界清晰时，提示CAH［4，11］。研究表明，同时具备肢体宽度＞4 mm、呈电线状折叠走形，或呈卷曲样及脑回样改变对CAH 诊断具有高度的敏感性和特异性［12］。超声检查如果发现肾上腺的形态呈脑回样改变，则诊断 CAH 的特异性为 100%［13］。然而正常大小的肾上腺并不能排除CAH 的诊断［5，11］。研究表明，在先天性肾上腺皮质增生患儿中肾上腺横截面积及单肢最大宽度均明显大于正常新生儿，且横截面积测量法的诊断价值优于宽度测量法［14-15］。此外，超声还可以检查不明外生殖器的女孩的子宫和卵巢，以明确儿童的性别。

CAH 合并睾丸肾上腺残基瘤（TART）的患病率为 27%～47%［16］。TART 是由于 CAH 患者睾丸内的肾上腺残余细胞在过量ACTH 作用下形成的良性结节。在组织学上睾丸肾上腺残基瘤类似于睾丸间质细胞和肾上腺皮质细胞，但在生物学上更像肾上腺皮质细胞，而睾丸内的肾上腺皮质残余细胞是来源于胚胎时期随着生殖腺细胞一起迁移的异位肾上腺皮质细胞［17］，这就解释了 TART 在男性 CAH 患者中的高发病率。与睾丸间质细胞肿瘤不同，TART 在超声上多表现为双侧多灶性不同大小的肿瘤，病变位于睾丸门或围绕睾丸纵隔生长，睾丸形态大致正常，睾丸纵隔可不被破坏［18-19］。与正常睾丸组织相比，小的病变通常表现为低回声，而较大的病变可表现为低回声内伴有内部高回声反射［18］。在彩色多普勒超声中，病灶内的血流信号丰富，可呈现出轮辐状的血流分布，病灶由正常睾丸组织的血管供血。

21-OHD 型CAH 主要采用糖皮质激素和盐皮质激素替代治疗，剂量问题是治疗的难点。林明［20］研究表明，先天性肾上腺皮质增生症患儿进行内分泌治疗后，当各项血生化及电解质指标趋于正常范围时，肾上腺的单肢最大宽度也呈现下降趋势，因此可通过超声测量肾上腺单肢最大宽度来指导治疗。睾丸肾上腺残基瘤是良性的，用糖皮质激素治疗会使病灶保持稳定或消退［21］，超声具有特征性声像图表现，可作为TART筛查和随访的重要手段。

4.2 肾上腺出血性疾病 新生儿肾上腺出血（NAH）通常发生在出生后的开始几天，是新生儿肾上腺肿块最常见的原因。在新生儿期，肾上腺出血的发病率约为0.2%［22］，新生儿肾上腺出血约有10%为双侧，单发于右侧的占70%［23］。多单发于右侧的原因可能是新生儿右侧肾上腺中央静脉较左侧短，常直接汇入下腔静脉，且其走形于肝脏、脊柱和右肾之间，当有外力作用时，易引起静脉内压力改变，导致出血。此外，相对于成人来说，新生儿肾上腺体积大，富含丰富的毛细血管，更易导致腺体出血。

新生儿肾上腺出血可能是在超声检查中偶然发现的。更常见于有产程延长、产伤、脓毒症、围产期缺氧以及出血性疾病的新生儿。NAH 临床表现多变，包括明显的肿块、贫血、黄疸、腹痛和/或休克。NAH 可继发于肾静脉血栓形成，在这种情况下，左侧更常见，这可能是因为左肾上腺静脉引流到肾静脉，而右肾上腺静脉直接引流到下腔静脉。严重的双侧肾上腺出血可伴发肾上腺功能不全，出现恶心、呕吐、脱水、低血糖、昏迷、高钾血症、低钠血症、氮质血症等肾上腺危象表现。

超声检查是评估新生儿肾上腺出血的首选影像学方式。肾上腺超声可以持续监测出血量的变化。NAH 是一个动态演变的过程，肿块内部回声取决于出血时间的长短。刚发生出血时，在肾上腺区可见一个内部透声好的无回声肿块；随着血凝块的形成，肿块的内部回声先是呈现出云絮状低回声，然后逐渐转变为不均匀的高回声团；当血肿内部出现液化时，高回声团内出现不规则囊性区，囊性区内透声差，可见细密点状回声；血肿完全液化后，表现为厚壁的无回声团块；之后随着血肿的吸收，肿块范围逐渐缩小；当血肿完全吸收后，肾上腺恢复正常的大小和形态，或在肾上腺区形成强回声的钙化灶。当病变只局限于肾上腺的一部分时，在出血旁边可以看到正常的肾上腺肢体。由于NAH 的肿块是无血供的，因此在彩色多普勒超声上无血流信号显示。有研究报道，新生儿肾上腺出血可经腹股沟进入阴囊，造成阴囊肿胀、甚至青紫［24］。因此，当临床遇到新生儿阴囊肿胀青紫时，应行腹部超声检查排除有无肾上腺出血。

NAH 最主要的鉴别诊断是肾上腺神经母细胞瘤，在50%的神经母细胞瘤病例中可出现与肾上腺出血相似的超声征象［2］。NAH 在连续超声检测下，随着时间延长体积会逐渐缩小，而后者多数体积会保持不变或增大；彩色多普勒超声在神经母细胞瘤内部检出血流信号，而出血则无血流信号。

多数肾上腺出血病例经保守治疗后血肿可自行吸收，无临床后遗症。在严重的双侧肾上腺出血导致肾上腺功能不全的情况下，需激素替代治疗。

4.3 新生儿肾上腺神经母细胞瘤（NANB） NANB是肾上腺最常见的实性肿瘤，有85%～90%的新生儿神经母细胞瘤发生于肾上腺［25］。主要来源于神经嵴的交感-肾上腺谱系，恶性程度高，多数患者于就诊时已出现转移，因此早期诊断对于其预后极为重要。肿瘤的病理特征为瘤体通常较大、有丰富的血供，瘤体内部常出现出血、坏死、液化及钙化。临床表现为腹部肿块、腹胀、疼痛、或伴有副肿瘤综合征，如肌阵挛共济失调综合征［26］。90%的患儿尿儿茶酚胺阳性，三分之二的患儿发生转移，转移通常出现在区域淋巴结或骨髓中。部分NANB 病例预后良好，只需连续定期超声观察，可在1年内自然消退［27］。

NANB 在超声上主要表现为不规则分叶状或结节状的实性肿块，可融合，内部以不均匀的低回声为主，若合并出血、坏死、液化、囊变则可见无回声区［26］。瘤体内部常可见钙化，钙化呈点状或片状散在分布，此表现是NANB的特异性表现，可用于与其它肾上腺肿瘤相鉴别。彩色多普勒通常显示肿瘤内的血管比较丰富。肿瘤常跨越中线，使周围脏器受压移位，可压迫包绕腹膜后大血管，而不是浸润血管，主动脉和下腔静脉通常向前移位，肾和肠系膜血管亦可能被肿块包围［27］。超声检查还可以通过识别肿块和周边结构之间的差异运动来评估肿瘤是否浸润了邻近的结构。

NANB 需与肾母细胞瘤及肺叶外型隔离肺相鉴别，通过超声对肿块位置及肾上腺形态变化的观察，以及周围脏器受压移位的情况可鉴别。当肺叶外型隔离肺位置紧邻肾上腺时，需通过寻找其血供来源进行鉴别，彩色多普勒超声检查可进行辅助。

4.4 先天性形态异常 新生儿肾上腺形态异常并不常见，可出现盘状肾上腺和马蹄形肾上腺，超声可确诊。

盘状肾上腺因其盘形外观而得名，被称为直肾上腺或平卧肾上腺。盘状肾上腺与先天性肾异常有关，因为在胎儿发育过程中，肾上腺与肾脏位置关系紧密，肾脏存在与否影响肾上腺的形状。肾上腺需肾脏的存在才能达到正常的三角形或“Y”字形。当一侧肾脏缺如或肾异位时，肾窝空虚使得该侧肾上腺缺少正常肾脏向上的压力，导致肾上腺呈平卧状或盘状外观。但有研究报道，部分肾缺如患儿（33%）可不伴有肾上腺平卧征［28］。盘状肾上腺内部高回声的髓质和周围低回声的皮质仍然可看到，不应被误认为是萎缩的肾脏。盘状肾上腺不需临床干预。

马蹄形肾上腺是一种罕见的先天性异常，其特征是双侧肾上腺的内侧肢体相融合。马蹄形肾上腺与几种先天性异常有关，如无脾综合症（52%）、神经管缺陷（37%）、肾脏异常（29%）和膈肌缺陷（1%）［29］。超声是新生儿马蹄形肾上腺的主要检查方法。超声检查中可以看到双侧肾上腺的内侧肢体在人体中线附近通过腹主动脉前方相互融合。当超声检查发现马蹄形肾上腺时，应仔细扫查其他部位，以发现无脾综合征、肾脏异常等先天性异常。

综上所述，超声是评估新生儿肾上腺疾病的一种有效的影像学检查方法，先天性肾上腺皮质增生症主要的超声表现为肾上腺增大、肢体迂曲，男性患儿应注意排查睾丸肾上腺残基瘤；新生儿肾上腺出血的肿块内部回声随着出血时间的长短而变化，彩色多普勒超声无血流信号；新生儿肾上腺神经母细胞瘤的超声图像特点为不规则分叶状或结节状的实性肿块，内部常出现出血、坏死及钙化；盘状肾上腺和马蹄形肾上腺并不常见，超声可通过观察其形态明确诊断。