单侧双通道内镜技术在腰椎退行性疾病治疗中的应用进展

刘荣灿，常峰

1 山西医科大学，太原 030000；2 山西医科大学第五医院骨科脊柱微创病区

腰椎退行性病变是指腰椎自然老化、退化的生理病理过程，包括小关节和黄韧带肥大、椎间盘突出、椎间隙塌陷和骨赘形成［1-2］。腰椎退行性疾病可分为腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症以及退变型腰椎滑脱症［3-4］。腰椎是人体躯干活动的枢纽，而所有的身体活动都在增加腰椎的负担，随着年龄的增长，过度的活动和超负荷的承载，使腰椎加快老化。严重的腰椎退行性病变可以引起腰腿痛甚至神经损害，影响工作能力和生活质量［5-6］。对于疼痛无力、步行距离逐渐缩短、神经功能缺损进展和保守治疗失败的腰椎退行性疾病患者，通常建议手术治疗［7-8］。传统的手术方式是通过在受影响区域做大切口，从棘突分离椎旁肌，并延长椎旁肌的收缩以暴露椎板来进行的；然而，此方法可能会导致广泛的骨质破坏，另外在手术过程中对椎旁肌肉的解剖和牵引会导致肌肉萎缩、术后背痛和脊柱手术后综合征［9-10］。微创脊柱外科手术方法可以改善周围正常解剖结构的保护，如肌肉和韧带［11-12］，目前已被广泛应用［13］。微创脊柱手术具有对正常解剖结构的最小干扰，切口更小，术后恢复快等优点［14-15］，且能够减少医源性并发症和术后疼痛，住院时间缩短，对止痛药的需求减少［16-17］。脊柱微创手术是目前脊柱外科的研究热点，其目的是为患者提供有效治疗的同时，极大地减少治疗过程中的手术相关性损伤。单侧双通道内镜技术是一种治疗腰椎退行性病变的微创技术，能够减轻对患者的创伤，让患者受益，具有重要的社会效益。单侧双通道内镜技术对手术器械的要求相对较低，可使用关节镜和大部分常规手术器械，有利于该技术的推广与普及，对促进脊柱微创技术的发展具有重要意义。已有学者对单侧双通道内镜技术进行了临床研究，且取得了不少研究成果，目前仍缺少单侧双通道内镜技术在国内应用进展方面的相关总结，现将单侧双通道内镜技术在腰椎退行性疾病治疗中的应用进展综述如下，为单侧双通道内镜技术的临床应用提供参考。

1 单侧双通道内镜技术及其在腰椎退行性疾病治疗中应用的可行性

单侧双通道内镜技术，适用于颈椎、胸椎、腰椎的退行性病变。与椎间孔镜的单通道不同，该技术通常建立两个通道，一个为观察通道，一个器械操作通道。观察通道一般会用到0°或30°单侧双通道内镜技术内镜，操作通道应使用单侧双通道内镜技术专用的器械，如单侧双通道内镜技术刮匙、磨钻（单侧双通道内镜技术内镜磨头）、单侧双通道内镜技术内镜刨刀、单侧双通道内镜技术内镜等离子刀头、单侧双通道内镜技术椎板咬骨钳、单侧双通道内镜技术髓核钳、单侧双通道内镜技术神经拉钩等，但也可以搭配常规脊柱手术器械使用。

以腰椎为例，单侧双通道内镜技术可以应用于腰椎间盘突出症髓核摘除术，腰椎管狭窄症（中央管和神经根）椎管或神经根管减压术，腰椎不稳的融合固定手术。单侧双通道内镜技术手术作为一种内镜微创手术，术中需要准确选择靶点和皮肤切口，其体表定位非常关键，直接影响整个手术过程，然而不同的术者会有自己不同的定位方法。有些术者以棘突与椎板的交接部位为目标点，以此做一横行标记线，以椎弓根内缘画一纵行标记线，两线的交接点上下1.5 cm 分别为观察口和操作口的体表点。也有一些术者对于极外侧椎间盘突出的病例，一般在椎弓根投影的下方中外1/3 的部位画一横线，椎弓根投影外侧缘旁开1 cm 画一纵线，两线交点的远近端做1 cm 切口为操作入口及观察入口。将内窥镜和器械直接放置在椎板上，而不进行任何肌肉解剖。不进行肌肉解剖和保留棘上/棘间韧带复合体，可以避免术后肌肉萎缩和不稳定。工作器械可独立于内窥镜并可自由移动，从而为术者提供更好的运动范围和便利。单侧双通道内镜技术结合了传统开放手术和单门内窥镜手术的优点。它使用传统开放脊柱手术器械和普通关节镜器械，无需特殊的内窥镜仪器，允许手术器械和关节镜彼此独立地自由移动和操作以及成角，不受单个入口的限制，技术上的灵活性与传统的开放手术一样大［18］。 此外，通过生理盐水的连续冲洗以及内窥镜的放大作用，在手术过程中可以获得操作区域的清晰视野。

1994年，OSMAN［19］首次报道胸腰椎后外侧关节镜间盘切除术，详细研究了椎间盘镜和器械插入胸腰椎间盘后外侧角的解剖关系，确定了关节镜插入腰椎间盘的安全角度范围；探讨关节镜下采用后外侧入路行腰椎间盘切除术的可行性。1997年，OSMAN［20］报道了使用单侧双通道脊柱内镜技术探讨经髂入路治疗L5-S1 椎间盘和椎间孔病变的可行性，并通过研究经髂入路的解剖关系来评价该入路的安全性。至此，肯定了单侧双通道内镜技术治疗腰椎退行性疾病的可行性，为利用单侧双通道内镜技术治疗腰椎退行性疾病打下了坚实的基础。此后，众多学者开始尝试利用单侧双通道内镜技术治疗各种腰椎退行性疾病并取得理想的临床效果。

2 单侧双通道内镜技术在腰椎退行性疾病治疗中的应用

单侧双通道内镜技术是一种可行且有利的内窥镜技术，其适应证从腰椎间盘突出症开始，逐渐扩大至腰椎管狭窄症以及退变性腰椎滑脱症等腰椎退行性疾病，使腰椎退行性疾病的手术治疗过程精细化，确保了手术的安全性，同时对椎旁肌肉组织进行完全可视化和达到最小解剖。

2.1 单侧双通道内镜技术在腰椎间盘突出症治疗中的应用 临床经验表明，单侧双通道内镜技术治疗腰椎间盘突出症与显微镜下椎间盘切除术具有相同疗效，并且与其他经皮手术治疗非包容性椎间盘突出相比，其成本、技术难度和手术侵入性降低［21］。1996年，阿根廷的De ANTONI［22］介绍了一种新的直接后入路和使用标准关节镜器械进行放大、照明和冲洗的微创方法来治疗腰椎间盘突出症，称之为“经椎板腰椎硬膜外内镜”技术。并描述了该技术的解剖学、适应证和优势，该技术可以被认为是目前单侧双通道脊柱内镜技术的前身。SOLIMAN［21］于2013年报道了单侧双通道技术进行间盘切除术，当时命名为冲洗内镜椎间盘切除术（IED）。术后患者的根性疼痛均有明显缓解；在术后24 个月，根据改良Macnab 标准患者优良率达到95%。2017年，AHN等［23］研究将双通道内窥镜脊柱手术的孔外入路作为一种新的经孔减压椎间盘切除术的内窥镜技术，结果表明该手术方式可用于治疗腰椎间盘突出症，是一种可以替代传统开放手术方式治疗腰椎间盘突出症的微创手术。

2019年，CHOI 等［24］对80 例接受显微椎间盘切除术（MD）、经皮内窥镜腰椎间盘切除术、经皮内窥镜椎板间盘切除术、单侧双门内窥镜椎间盘切除术治疗的患者进行前瞻性观察，并通过炎性指标变化及术后MRI结果比较了这4种手术方法对椎旁肌损伤的影响，结果显示单侧双通道内镜技术术后7 d内磷酸肌酸激酶和C反应蛋白水平比显微椎间盘切除术低。单侧双通道内镜技术术后第1 天和术后第3天的腰背疼痛VAS 评分与经皮内窥镜椎间盘切除术和经皮内窥镜椎板间盘切除术无明显差异，但明显低于显微椎间盘切除术。表明单侧双通道内镜技术对腰背肌的创伤明显小于微椎间盘切除术。

单侧双通道内镜技术治疗腰椎间盘突出症得到了越来越多国内学者的接受和认可，并在脊柱会议上展示其临床研究成果。2019年12月甘肃省中医院脊柱骨二科完成西北地区首例单侧双通道内镜技术下髓核摘除、神经根减压术治疗腰椎间盘突出症。2020年4月，东部战区总医院骨科23 区脊柱外科率先在江苏省内采用单侧双通道内镜技术成功实施了腰椎间盘髓核摘除术及椎管减压术治疗腰椎间盘突出症。2020年5月，河南省中医院脊柱科成功开展河南省级医院首例单侧双通道内镜技术下腰椎间盘髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症。贵州中医药大学第一附属医院骨伤科完成贵州省首例单侧双通道内镜技术下腰椎间盘髓核摘除、神经松解术治疗腰椎间盘突出症。2020年7月，山西省人民医院骨科常峰主任、高刚副主任团队成功开展单侧双通道内镜技术下“椎管减压、神经松解+ 椎间盘髓核摘除手术”治疗腰椎间盘突出症。2020年11月，内蒙古医科大学第二附属医院微创脊柱外科率先在内蒙古自治区成功开展单侧双通道内镜技术治疗腰椎间盘突出症。单侧双通道内镜技术在国内各地区的成功开展，对促进各地区脊椎微创技术的发展具有重要意义，对推动单侧双通道内镜技术在国内的全面发展具有里程碑意义。希望该技术能够在国内更多地区成功开展，为腰椎间盘突出症患者带来更好的医疗服务。

2.2 单侧双通道内镜技术在腰椎管狭窄症治疗中的应用 尽管传统的开放式减压椎板切除术是腰椎管狭窄症的标准有效治疗方法，但开放手术可能会对肌肉和韧带等解剖支持组织产生负面影响。手术损伤周围组织可能导致术后背痛和肌肉萎缩。此外，减压后的继发性术后不稳定会引起疼痛，可能需要额外的融合手术。从手术的角度来看，单侧双通道内镜技术治疗腰椎管狭窄症与显微镜手术非常相似，可以很好地观察对侧椎板下和内侧椎间孔区域。单侧双通道内镜技术可能是治疗退行性腰椎管狭窄症的一种替代和微创手术。有研究发现，该手术方式的成功率与开放减压手术相似，并且手术并发症显著减少［24］。

2015年，SOLIMAN［25］第一次报道使用单侧双通道内镜技术对104 例腰椎管狭窄症患者进行椎板切开减压术，当时把该手术方式命名为冲洗内镜下椎板切开减压术（IEDL），研究结果显示椎管减压和双侧椎间孔减压是有效的，平均手术时间62.8 min/节段，估计失血量60.11 mL/节段，术后住院时间减少到15.9 h；平均随访28 个月，术后腰腿痛症状得到明显改善，根据改良MacNab 标准，其手术效果优良率达到87%。成功率与开放减压手术相似，并且手术并发症显著减少。2016年3月，CHOI 等［26］报道了使用单侧双通道脊柱内镜技术治疗腰椎管狭窄症，在保留肌肉和韧带附件的情况下，大部分患者均能获得有效的环周减压和局灶减压，而不损害脊柱结构的完整性，并将此技术命名为BESS 技术，认为该技术能够替代其他微创手术治疗腰椎管狭窄症。2016年，EUM 等［27］通过单侧双通道内镜技术经单侧入路行双侧减压治疗腰椎椎管狭窄症，并把该手术方式命名为经皮双门内镜减压术（PBED），其对接受PBED 治疗的患者随访超过12 个月，并对其中58 例患者进行了回顾性研究。根据MacNab 标准，手术效果优良率达到81%；ODI 评分从（67.2 ± 11.7）分降低到（24.3 ± 8.5）分；VAS 评分从（8.3 ± 1.1）分改善到（2.4 ± 1.1）分。说明单侧双通道内镜技术用于治疗腰椎管狭窄症能够有效地进行椎管减压，获得良好的临床疗效。单侧双通道内镜技术用于治疗腰椎管狭窄症具有可行性，是治疗退行性腰椎管狭窄症的一种替代和微创手术。

2019年，HEO 等［28］比较分析单侧双通道内镜技术、单通道内镜技术和显微镜微创技术治疗中央型腰椎管狭窄症的效果，其主要对比指标包括手术前后硬脊膜的扩张面积、手术时间、腰腿疼痛VAS评分、Oswestry 指数和术后并发症。放射学结果显示，单侧双通道内镜组的平均硬脊膜扩张与显微镜微创组无统计学差异，单侧双通道内镜组关节突关节切除的平均角度低于显微镜微创组或单通道内镜组；临床结果显示单侧双通道内镜组术后1 d 的腰背痛VAS 评分低于显微镜微创组。然而，三组患者在最终随访时的腰背痛VAS 评分、腿痛VAS 评分和ODI 评分均无明显差异。说明单侧双通道内镜技术治疗腰椎管狭窄症既能达到显微镜技术的治疗效果又能减轻患者术后腰背部疼痛。2019年，PARK 等［29］进行了一项前瞻性随机对照试验，目的是比较单侧双通道内镜技术与显微手术治疗腰椎管狭窄症的有效性和安全性。临床数据显示单侧双通道内镜技术平均手术时间明显缩短、术后引流量明显减少、术后用于控制疼痛的阿片类药物平均用量显著减少、术后住院时间明显缩短。KANG 等［30］研究结果表明，与显微手术组比较，单侧双通道内镜技术组平均手术时间短、术后引流量少、住院时间短、术后1 个月时VAS 和ODI 评分低。2020年，CHEN 等［31］对单侧双通道内镜技术与显微镜微创技术治疗腰椎管狭窄症进行系统回顾和Meta 分析，结果显示两组并发症发生率、腰腿痛VAS 评分及ODI 评分无统计学差异，说明应用单侧双通道内镜技术治疗腰椎管狭窄症能够达到显微镜微创技术的治疗效果。

2.3 单侧双通道内镜技术在退变性腰椎滑脱症治疗中的应用 腰椎滑脱是由于关节突间连续性断裂或延长，而引起椎体及其椎弓根、横突和上关节突一同向前滑移。退变性腰椎滑脱疼痛的原因是多方面的，从退行性变引起的机械性腰痛到椎管狭窄引起的神经源性跛行，以及侧隐窝或神经孔内神经根受压引起的神经根性疼痛［32］。退行性腰椎滑脱腰腿痛症状明显者，应行手术腰椎管减压、腰椎滑脱复位、内固定和植骨融合术。尽管传统的后路开放手术方式治疗退变性腰椎滑脱症可实现神经结构的广泛减压，并为手术治疗的节段提供稳定，但也可导致后路解剖结构的广泛破坏，需要长时间的恢复。因此，各种类型的微创脊柱手术被尝试用于治疗退变性腰椎滑脱症。这些手术可以最大限度地减少手术过程中对正常解剖结构的损伤。微创脊柱手术能最大限度地减少对正常解剖结构的损伤。随着单侧双通道内镜技术在治疗腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄症中获得良好的临床效果，该技术也被尝试用于治疗退变性腰椎滑脱症。

2017年，HEO 等［33］采用单侧双通道内镜技术治疗退变性腰椎滑脱症，51 例退变性腰椎滑脱症患者接受单侧双通道内镜技术下腰椎管减压、腰椎滑脱复位、内固定和植骨融合术。术后第2 天进行MRI 检查，MRI 显示所有患者的治疗节段神经得到充分减压。患者均随访12 个月以上，术后VAS 评分和ODI 评分明显改善。术后14 个月矢状位CT 图像显示椎间融合。2018年，KIM 等［34］描述了一种使用双门内窥镜技术进行TLIF 的方法治疗退变性腰椎滑脱症，平均手术时间（169 ±10）min，平均估计失血量（引流血）为（74 ± 9）mL，VAS 评分从术前平均7.4 分改善到术后2 个月的2.7 分。2020年，HEO 等［35］采用单侧双通道内镜技术施行腰椎融合术治疗L4-5 节段退变性腰椎滑脱症，术后椎管减压充分并得到理想的临床效果。KANG 等［36］通过单侧双通道内镜技术施行腰椎融合内固定术治疗退变性腰椎滑脱症，并且讨论了该技术的适应证、优点、可能的并发症以及克服并发症的方法。众多学者对单侧双通道内镜技术下腰椎融合内固定术治疗退变性腰椎滑脱症进行了深入研究，证明单侧双通道内镜技术能够有效治疗退变性腰椎滑脱症。

越来越多国内学者也尝试应用单侧双通道内镜技术治疗退变性腰椎滑脱症并取得成功。2020年3月，南华大学附属第一医院脊柱外科二病区完成湖南省首例单侧双通道内镜技术下椎间融合内固定术（ULIF）治疗退变性腰椎滑脱症。郑州市第七人民医院骨三科成功开展河南省内首例ULIF 治疗退变性腰椎滑脱症。此技术先后在汕头大学医学院第一附属医院骨科、西南医科大学附属中医医院、吉林大学中日联谊医院等成功开展，标志着我国脊柱微创专业水平再上新台阶，促进了我国脊柱微创技术多元化发展。

3 单侧双通道内镜技术在腰椎退行性疾病治疗中的优势与不足

单侧双通道内镜技术辅助下行腰椎管减压、腰椎滑脱复位、内固定和植骨融合术治疗退变性腰椎滑脱症，可以达到最大限度地保留正常的肌肉韧带结构，结合了标准开放手术和内窥镜脊柱手术的优点，并且还具有微创融合手术以及内窥镜手术的优点。在终板准备过程中，可以将内窥镜插入椎间盘间隙，通过内窥镜可以精确显示终板的状况，可在内窥镜指导下进行完整的终板制备，从而消除完整的软骨。因为单侧双通道内镜技术的工作通道和内镜通道相互独立，所以在手术的过程中手术器械和内窥镜互不干扰。此外，在融合器植入的过程中也是在完全可视化下进行，所以在融合器植入的过程中防止医源性神经损伤。在整个手术过程中，使手术更加精细化，使手术更加安全。直接减压、内窥镜引导下终板准备和椎间融合器植入是单侧双通道内镜技术行腰椎融合手术的优点。

虽然单侧双通道内镜技术在治疗退行腰椎疾病中具有诸多优势，但也有其局限性。单侧双通道内镜技术在手术过程中需要将多裂肌自椎板钝性分离，在多裂肌与棘突间创造出一个空腔以提供镜下工作的空间，所以对椎旁肌肉组织造成一定的损伤。此外，单侧双通道内镜技术的操作通道不是封闭的，反复进出手术器械时会增加椎旁肌肉组织的损伤。AHN 等［37］于2019年报道了应用磁共振成像评价单侧双通道内镜技术术后多裂肌的影像学状况，评价多裂肌损伤和萎缩的程度。研究发现术后同侧多裂肌横截面积明显增加，手术时间与磁共振T2加权信号强度变化百分比呈显著正相关，表明手术时间对随访期间多裂肌状态和多裂肌恢复均有影响。单侧双通道内镜技术辅助下腰椎融合术治疗退变性腰椎滑脱症的平均手术时间比传统后路腰椎间融合术需要更长的手术时间，并且在置入椎间融合器期间从皮肤到内窥镜视野形成的盲区可能是当前单侧双通道内镜技术辅助下腰椎融合术的局限性［38］。

综上所述，单侧双通道内镜技术作为治疗腰椎退行性疾病又一微创技术，具有创伤微小、手术时间短、术后恢复快、留院时间短等优点，能为腰椎退行性疾病患者和医师提供更多的微创解决方案。此外，单侧双通道内镜技术是椎板间入路，与腰椎后路开放手术入路相似，这使得这种技术更容易接受、更安全，并缩短了学习曲线。但是双侧单通道技术毕竟是一种新技术，仍然有一定的学习曲线。每一种手术方式都有其最佳适应证，严格的手术指征、合理的手术方案、经验丰富的外科医生是保证术后安全性和满意疗效的重要因素。随着单侧双通道内镜技术在国内的进一步推广以及各位术者对单侧双通道内镜技术的进一步掌握，希望单侧双通道内镜技术能够在国内更多的医疗机构成功开展，特别是基层医院。