3 例复发难治性B 细胞急性淋巴细胞白血病的治疗及移植物抗宿主病预防

余先球，费小明，王丽霞，雷芳，陆雯萍，曹江，汤郁

1 江苏大学附属医院血液科，江苏 镇江 212001；2 徐州医科大学附属医院血液科；3 江苏大学附属医院风湿免疫科

成人B 细胞急性淋巴细胞白血病（B-ALL）整体预后差，而复发难治性B-ALL的治疗尤其困难，非异基因造血干细胞移植（HSCT）的治疗通常难达到长期生存。虽然嵌合抗原受体T（CAR-T）细胞挽救治疗在复发难治性B-ALL 的完全缓解（CR）率可达到93%，但1年复发率高达40%［1］。CAR-T细胞治疗后桥接异基因HSCT，是进一步提高复发难治B-ALL疗效的重要手段之一。但CAR-T 细胞治疗后HSCT的时机、移植类型、预处理方案、GVHD 预防及维持治疗目前均缺乏共识。本研究总结了3 例复发BALL 患者的治疗方案，并观察了在CAR-T 细胞挽救治疗序贯亲缘半相合移植后接受小剂量PTCY 预防GVHD 的安全性和有效性，为这类复发难治B-ALL患者的治疗提供临床经验。

1 临床资料

病例1：男性，45 岁，2015年10月因乏力，发热、皮肤出血起病。骨髓涂片示ALL，原幼淋巴细胞比例95%，免疫分型示B 细胞-ALL，染色体核型分析：-45X，-Y，t（9；22）（q34；q11），+ 5，7p + ，10p+ ，-14，-Y［16］/46XY［4］，融合基因BCR-ABL-190阳性。诊断Ph（+）B-ALL。给予伊马替尼（TKI）联合VDCP（长春新碱+ 柔红霉素+ 环磷酰胺+ 强的松）方案诱导化疗后获CR，融合基因转阴。缓解后口服TKI 并接受MA（米托蒽醌+ 阿糖胞苷）、CAM、HD-MTX（甲氨蝶呤）等方案巩固强化治疗，并接受伊马替尼+ 6 巯基嘌呤（6-MP）+ MTX、间断COATD方案维持治疗，期间多次复查骨髓BCR-ABL-190 融合基因均阴性。2019年7月患者ALL 复发，骨髓原幼淋巴细胞比例85%，免疫表型CD1990% 阳性，融合基因BCR-ABL-190 阳性，酪氨酸激酶（ABL）突变未检出。予利妥昔单抗+ HyperCVAD 方案的A和B方案各一疗程后，复查骨髓示原幼淋4%，BCR-ABL-190：23.038%。

病例2：男性，41 岁，2016年2月因关节、肌肉疼痛起病。骨髓涂片示ALL-L2，原幼淋巴细胞比例89%。免疫分型示B-ALL。BCR/ABL 等融合基因均阴性。二代测序见CUX1基因突变。给予VDCLP方案诱导化疗后获CR，此后接受CAM、HD-MTX +门冬酰胺酶等方案巩固/强化治疗，后继6-MP +MTX、间断COATD 方案维持治疗。期间多次复查骨髓均示CR。2020年9月患者ALL 复发，骨髓涂片示原幼淋细胞比例75%，免疫分型CD1977% 阳性。给予Hyper-CVAD（A）方案挽救化疗。化疗结束后复查骨髓形态示41%原幼淋巴细胞。

病例3：患者女，45 岁，2020年3月因发热伴胸痛起病。骨髓涂片示ALL，原幼淋巴细胞比例91%，免疫表型示B-ALL，融合基因BCR-ABL-190 阳性。诊断为Ph（+）B-ALL。给予DCOP 方案+达沙替尼（TKI）诱导治疗一疗程后，骨髓涂片示CR，融合基因BCR-ABL-190 拷贝数为0。其后予CAM 方案联合TKI巩固化疗一疗程。化疗间期2020年7月ALL 复发，骨髓涂片原幼淋巴细胞比例76.5%，同时融合基因BCR-ABL-190 转阳性。ABL 激酶突变检测发现p.T315I 突 变。 于2020-07-09 起 予R-HyperCVAD（A）方案挽救化疗，化疗结束后复查骨髓形态示62%原幼细胞，融合基因BCR-ABL-190：75.499%。

复发难治性B-ALL 的治疗：3 例患者均纳入CD19特异性CAR-T治疗复发/难治性B细胞恶性肿瘤临床试验（伦理审查批件号：XYFY2017- KL014-01）。3 例患者均在挽救化疗前行自体外周血淋巴细胞单采，体外制备自体人源化CD19-CAR-T 细胞，以4-1BB 和CD28作为共刺激分子，制作的详细过程见文献［2］。患者均在-5 天始接受FC 方案［氟达拉滨25 mg/m2×3 d；环磷酰胺（PTCY）250 mg/m2×3 d］预处理。第0 天单次剂量输注制备的CD19 CAR-T细胞，回输CAR-T 细胞总数为（1.12～1.85）×106/kg体质量。CAR-T 回输后CRS 诊断及分级参照文献［3］将患者接受CAR-T 治疗后并发的CRS 分成1～5 级。脏器损害判断标准参照文献［4］进行，并给予对应处理。

亲缘半相合异基因造血干细胞移植，采用GIAC移植方案（G-CSF 动员供者干细胞；强化免疫抑制；抗胸腺球蛋白；骨髓及外周血干细胞联合移植），移植预处理化疗方案：阿糖胞苷4 g/m2，-10、-9天；白消安0.8 mg/kg，6 h 一次，-8、-7、-6 天；PTCY 1.8 g/m2，- 5、- 4 天；司莫司汀250 mg/m2，- 3天”，第0天回输亲缘半相合外周造血干细胞。在移植后+ 3 及+ 4 天加用小剂量PTCY（14.5 mg/kg 体质量）进行GVHD 的预防。病例1 于CAR-T 细胞治疗6个月后，接受单倍体异基因造血干细胞移植（儿子供父亲）。回输CD34+细胞2.1×106/kg 体质量。病例2 于CAR-T 治疗3 个月后行单倍体异基因造血干细胞移植（女儿供父亲），回输CD34+细胞：2.6×106/kg体质量。

2 结果

3 例患者接受CD19 CAR-T 治疗后均获完全缓解，2 例Ph + ALL 在接受CAR-T 治疗后BCR-ABL-190 转阴性，1 例Ph 阴性ALL 在接受CAR-T 治疗后流式MRD 转阴，CR 率达100%。病例3 在CAR-T 治疗后复查骨髓示完全缓解，BCR-ABL 融合基因阴性，在移植准备过程中，CAR-T 治疗后108 天患者又出现第2 次ALL 复发，ABL 激酶突变p.T315I 阳性。给予Ponatinib + hyper- CVAD（A）方案挽救化疗，虽然化疗后患者获得部分缓解，但此时患者放弃移植和进一步治疗。CAR-T 细胞治疗毒副反应方面，病例1 没有观察到细胞因子释放综合征（CRS），病例2和病例3均有发热，CRS 1级，并均接受2个剂量的托珠单抗治疗后症状缓解。其中病例2发生失神性癫痫发作1 次，予苯巴比妥及短程接受地塞米松治疗后病情控制。病例2、3 均有纤维蛋白原明显下降，全部病例无肝、肾功能损害。

病例1 移植后发生II 度aGVHD（皮肤），经糖皮质激素治疗后很快完全缓解。该患者目前移植后1年，已经完全停止免疫抑制剂。目前供者来源细胞嵌合度在99% 以上，骨髓MRD 一直阴性。病例2 现移植后3 个月余，现病情稳定，无aGVHD。在接受PTCY 预防GVHD 过程中均未增加移植后出血性膀胱炎、感染等风险，造血重建未受影响。

3 讨论

半相合HSCT 作为同胞全相合和非亲缘全相合HSCT 的重要补充，在供者的可及性和及时性方面有较同胞全相合和非亲缘全相合HSCT 无法比拟的优势。基于2006-2017年间EBMT 进行移植的病例资料，SHEN-TOV 等［5］报道，对于第一次完全缓解（CR1）的ALL移植患者，半相合HSCT的疗效与非亲缘全合HSCT 相当。BASQUIERA 等［6］报道，在包括在CR1 和CR2 移植的ALL 患者人群中，半相合HSCT 后2年的总生存率（OS）与全相合HSCT 类似，aGVHD 的发生率在两组间差异无统计学意义，但半相合HSCT 组cGVHD 的发生率较低，两组间的移植后复发率差异无统计学意义。

本研究报道的3 例B-ALL 患者均为复发难治患者。目前临床上如何治疗复发难治ALL 仍是挑战，如果单纯化疗绝大部分患者会在2年内死于白血病；即使采取“FLAMSA”样的强化疗后，再序贯异基因HSCT 的疗效依然很差；根据EBMT 的相关报道，采用这种策略的HSCT 患者，2年的OS 只有17%，并且B-ALL 患者的移植 效果要逊于T-ALL 患 者［7］。CAR-T 细胞治疗有着不同于传统化疗药物杀伤B-ALL 细胞机制，目前有希望取代传统化疗作为难治ALL 的挽救方案。虽然CAR-T 治疗有较高的总有效率（ORR）和CR 率，但单纯CAR-T 细胞后不可避免地有较高的复发率。ZHAO 等［8］报道的CD19-CAR-T 治疗复发/难治B-ALL 多中心临床结果提示单纯接受CAR-T 细胞治疗的67 例患者中，2年的累积复发率（CIR）为67%，而CAR-T 后序贯半相合HSCT 的患者CIR 只有27.6%，提示对于这部分患者即使取得CAR-T细胞治疗后CR，如果有移植条件应尽早接受HSCT。

移植后GVHD 预防方法同样也影响移植结果，严重的aGVHD 和cGVHD 可以不致死或致残，而过度的aGVHD 预防虽然可以降低GVHD 的发生，但往往同时还伴随着白血病复发率的上升。WEBSTER等［9］报道采用PTCY 的aGVHD 预防方案，可以安全、有效地用于Ph（+）-ALL 患者的异基因HSCT 中。WANG 等［10］研究提示，小剂量PTCY 同样可以有效减少半相合HSCT 后GVHD 的发生率，并且在小鼠的动物实验中发现，其减轻GVHD 的作用是通过调节性T淋巴细胞（Tregs）介导的。在其后续的半相合HSCT 患者报道中，WANG 等［11］发现，小剂量PTCY在减少GVHD 发生率和严重程度的同时，并没有增加移植后白血病的复发率。在本病例报道的2例进行半相合HSCT 患者，均在CAR-T 细胞后桥接亲缘半相合HSCT，移植前均为MRD 阴性。根据相关文献［8］报道，CAR-T 细胞治疗后行半相合HSCT 的患者，MRD 阴性的患者往往伴随着较好的移植结果。另外，这2 例移植患者的aGVHD 预防均在原来GIAC 方案的基础上，增加了小剂量PTCY。这2 例患者虽然均采用MPBSC 而不是骨髓作为干细胞来源，但是1 例目前尚没有发生aGVHD，另1 例虽然出现II度aGVHD，但经短期抗aGVHD一线治疗后很快缓解。目前两例接受HSCT 的患者均处于CR 状态。而在CAR-T 细胞治疗后的半相合HSCT 中，采用小剂量PTCY 目前尚没有相关报道。病例3 患者经CAR-T 细胞治疗后虽然获得CR 和MRD 阴性，但很快出现白血病复发，提示对于伴有p.T315I 的Ph（+）-ALL 患者，即使在有半相合供者和CAR-T 细胞挽救治疗条件下，也有可能无法接受HSCT。对于这一部分患者，仍然需要新的治疗方法和策略来提高疗效。

综上所述，对于复发难治B-ALL 患者，CD19 靶向CAR-T细胞挽救治疗后，采用MPBSC作为干细胞来源，桥接半相合HSCT 的策略在临床上是可行的。小剂量PTCY 结合传统的GIAC 方案，对于这一类患者的GVHD 预防安全可行。此外，CAR-T 治疗后MRD 阴性患者，仍然可能出现早期ALL 的复发而丧失接受半相合HSCT 的机会，对于这一类病例目前急需新的治疗方法。