社区老年人群营养管理多学科团队的构建与实施流程

高 艳,王中涛

(1.湖北理工学院 第一临床学院，湖北 黄石 435003;2.鄂东医疗集团黄石市中心医院 (湖北理工学院附属医院) 临床营养科，湖北 黄石 435000)

我国是世界上老年人(指65岁及以上人群)最多的国家。2020年第7次全国人口普查时发现，我国的老年人口数约为1.91亿，占总人口的13.5%。《中国老年人群营养与健康报告》指出：我国老年人群营养风险整体较高，48.4%老年人营养状况不佳。国外的相关研究显示，社区老年人群营养风险发生率为 20%～83%[1]。存在营养风险或营养不良的老年患者的感染发生率、病死率及医疗费用均比营养状况正常的患者高[2-4]，给社会保障和家庭带来了沉重的负担。

社区老年人群营养管理具有重要意义，也是国家政策支持并鼓励的发展方向。国务院《健康中国2030规划纲要》及国家卫生健康委《健康中国行动(2019—2030年)》明确提出：推进老年医疗卫生服务体系建设，推动医疗卫生服务延伸至社区、家庭。《国民营养计划(2017—2030年)》提出老年人群营养改善行动。社区(卫生服务机构)营养管理的一个重要内容是让政府、居民及患者理解营养干预的重要性和益处，理解营养干预是节约医疗费用、减少经济负担的有效举措[5]，纠正其营养干预是浪费医疗费用的错误观念。

开展社区老年人群营养管理，可以提高社区老年人群的营养水平，提高其对饮食干预的依从性，预防和/或纠正与慢病相关的临床症状及并发症，改善与营养相关的慢性病指标，保持其最佳的营养状态，降低其再入院率和死亡率。当然，这一过程的实施需要医疗、护理、营养、药学、康复、心理等多学科和多部门的合作互动。通过评估老年人群的营养状况、心理和社会状况，制订个性化的饮食和营养管理计划，并通过教育、行为控制，增加患者参与营养治疗和管理的主观能动性[6]。因此，探索与构建社区老年人群营养管理多学科团队十分必要。通过团队成员的主动式、整合性介入，为社区老年人群提供具有实证医学的、高品质的营养照护，提高其对营养与疾病的认识，消除或减少促进慢性病进展的膳食营养因素，改善其营养状况，预防营养不良的发生。

1 构建社区老年人群营养管理多学科团队

社区老年人群营养管理多学科团队基于老年营养支持团队(NST)[6]，更加侧重于营养管理，以社区医生或全科医生为依托，以老年人群为中心，以营养师为主导，临床医师、护士、个案管理师、临床药师、康复医师、心理治疗师、健康教育师等共同参与营养管理。营养师与社区医务人员合作，依据国内外最新诊疗指南制订营养照护计划，结合医疗机构实际情况，按照“评估、计划、目标、实施、核查、评价、改进”的程序实施标准化营养管理。营养管理分阶段进行，针对不同阶段疾病营养代谢特点及老年人自身特点，推行全面、个体化、科学的营养干预方法，确保营养治疗的连续性。支持老年人自我管理，重视家属的参与。

1.1 组织架构

社区老年人群营养管理多学科团队由具有营养、护理、康复、药学、心理等学科背景人员组成，需医院、社区行政管理部门支持，信息部门参与，包括社区卫生服务中心。

1.2 团队成员的职责与角色

根据组织构架，结合医疗机构实际情况确定团队成员职责。

1)组长职责。组长由社区卫生服务中心主任担任，负责项目设计及流程拟定、项目宣传、诊疗规范及管理制度制订与实施、协调各部门和科室间工作、营养管理多学科团队人员确定和培训考核、主持并参与团队讨论等。

2)社区医师职责。对团队医务人员及社区相关人员(志愿者、厨师以及工作人员)进行理论知识和慢病平台操作培训，指导社区开展营养健康课堂或营养知识讲座等，负责收案老年人群的健康体检，并针对体格检查、化验及影像学检查结果拟定医疗方案，进行初步营养评估，协同营养师制订并实施饮食营养治疗计划。

3)社区护士职责。主要负责营养风险筛查、饮食营养宣教，患者饮食营养治疗依从性评估与反馈，服药指导、康复指导、健康生活方式指导宣教等。

4)个案管理师职责。负责社区老年人群的建档、饮食及运动评估、随访管理等工作，包括收案、建立营养健康信息档案、追踪随访、结案及数据收集，多学科综合老年医学评估(根据初始评估结果转介各团队成员，安排团队成员的介入时间和地点)，担任老年人群与团队成员沟通的桥梁，协助营养师针对存在营养问题的老年人实施个性化营养管理。

5)营养师职责。为照护团队提供营养知识教育，协同社区护士对入组案例进行营养风险筛查、营养评估、营养教育、营养治疗与监测治疗效果，与临床医师合作制订个性化饮食营养治疗计划和生活方式干预措施，对慢性病患者实施最安全、最有效的营养干预。

6)康复医师职责。在饮食营养干预的基础上，对收案老年人进行康复和运动指导，包括患者体力活动方案的制订与实施、规律运动和运动处方、老年人群康复治疗咨询等，并指导社区健康运动海报的制作和宣传，普及运动知识。

7)临床药师职责。为照护团队提供药物知识教育、老年人群合理用药审查、建议及用药后追踪，协同医师、营养师拟定食物与药物相互作用，与营养师共同参与合并血脂异常患者的饮食营养治疗管理，帮助患者解决依从性问题。

8)心理治疗师职责。为照护团队提供心理知识教育，负责老年人群心理评估与处理、老年人群及家属心理咨询及教育指导，以提高饮食营养教育与干预的依从性。

9)信息科人员职责。进行社区信息系统的改造，部署慢性病风险评估与预测系统、生活方式处方模块，并向慢性病管理信息平台开放接入端口，便于团队成员利用慢性病管理平台微信公众号开展对患者的随访管理。

1.3 制订教育与训练计划

团队成员需熟悉社区老年人群营养管理流程，参加营养风险筛查、评估、干预等方面知识的学习与技能培训，掌握慢性病相关诊治指南、药物、心理、康复等内容，确保多学科团队治疗的科学性、一致性和协调性。

2 社区老年人群营养管理流程

社区老年人群营养管理流程包括社区老年人群收案、营养健康档案建立、团队成员介入、营养管理的实施、追踪随访、营养指标及慢病指标监测等，即建立以营养筛查—评价—诊断—治疗为基础的社区老年人群规范化临床营养管理路径。

1)制订参与社区老年人群营养管理的条件：包括收案条件、排除条件、结案条件等。

2)收案与营养健康档案建立，确定团队成员介入时机。

①医师审核入组条件：对社区65岁及以上人群，签署知情同意书后，纳入软件信息系统。

②信息推送：个案管理师主动介入，在信息系统中建立老年人群信息档案。通过短信推送入组案例信息至各团队成员。建立微信群，便于团队成员及时获取信息、讨论与交流。

③评估与团队介入：收案后1周内个案管理师根据入组老年人群病情，进行多学科综合老年医学评估，根据初始评估结果，安排好时间和地点，电话预约各团队成员介入。营养师与主管医师合作，通过评估入组案例的营养状况，制订个性化的饮食营养治疗计划，护士进行饮食营养宣教，协助营养干预计划的实施。若存在康复、药学、心理等方面需求，需转介康复医师、临床药师、心理治疗师等处理。

3)营养管理。

① 营养风险筛查。初步评估患者是否存在营养风险，由经过营养医师培训及授权的社区护士进行。社区老年慢病患者是营养风险筛查的重点人群，使用 MNA-SF作为营养筛查工具。MNA-SF是MNA的简表，包含饮食改变、体质量改变、应激、神经精神因素、运动能力及 BMI(或小腿肌围)6个方面问题。

② 营养评估。依据临床病史、膳食调查、人体测量指标、临床检查、实验室检查及社会活动等多项评价方法判定营养状况。

③营养干预。包括营养健康教育、医学营养治疗。根据老年人不同的文化层次及合并慢性病情况采取多种形式的营养健康教育方式：小组授课、营养大课堂、发放营养治疗手册、播放音源图像、一对一讲解、制定食谱等。此外，通过建立微信群、微信公众平台，定期推送饮食营养健康教育资料，可提高营养教育效果及饮食、行为依从性，使老年人建立良好饮食行为习惯。对存在营养风险、营养不良的老年人，营养师、医师、护士共同制订营养支持治疗方案，可酌情给予口服营养补充、肠内营养或肠外营养治疗，以改善营养状况。

④追踪随访。个案管理师每3～6个月对入组案例进行随访和营养风险复评估。通过电话、微信、电子邮件等形式进行随访预约，应用饮食、营养调查评价表进行核查，存在营养问题如非自主体重丢失、饮食量明显减少等，及时反馈给营养管理团队，再次实施营养干预。若存在康复、药学、心理等方面需求，视需要通知团队相关成员随访。

⑤效果评价。实施营养干预前后，观察收案老年人群营养知识的知晓率、饮食行为及态度改变情况，监测体重、BMI、腰围、人体成分分析及血清白蛋白等营养指标及血糖、血脂、血压、尿酸等慢性病相关指标改善情况，以评价营养干预效果。

⑥反馈。定期召开团队会议，根据入组案例存在的问题，讨论并调整营养照护计划。

3 结束语

社区老年人群营养风险及营养不良发生率较高，通过建立社区老年人群营养管理多学科团队，包括社区医师和护士、个案管理师、营养师、康复医师、临床药师、心理治疗师等，并采取主动式、整合性介入，可提高社区老年人群的营养健康水平，消除或减少促进慢性病进展的膳食营养因素，改善社区老年人群营养状况，预防营养不良的发生，减缓慢性病发展。