张绚邦从肾论治心血管疾病验案3则

韦硕硕 唐嘉仪 余承鸿 张晓天，2

（1.上海中医药大学附属曙光医院治未病中心，上海 201203；2.上海市中医药研究院特色诊疗技术研究所，上海 201203）

张绚邦教授（1936—2002）为首批全国名老中医药专家，曾师从近代名医张伯臾、程门雪和刘鹤一。张师十分重视各种疾病治法的研究应用，对一些疾病的治法有独到的见解，其中运用手足少阴互治之法，颇为得心应手，而心病治肾最具特色。

心血管疾病可归属于中医学“眩晕”“胸痹心痛”“心悸”等范畴。《金匮要略》[1]言：“阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。”张师将经典理论与临床实践相结合，认为心血管疾病的核心病机以肾虚为本，痰浊、寒凝、气滞、血瘀为标，指出不可论及心血管疾病治疗则“言必活血，方必化瘀”，不辨虚实，舍本逐末，损伤人体正气，需广开思路，不能囿于一法。从肾论治心系疾病是张师特色，以治肾为根本大法，在准确把握核心病机的基础上，有针对性地解决气滞、痰浊、寒凝、血瘀等问题。张师突破教材化、程式化的辨证论治模式，将“心病治肾法”理论大致分为四方面：心肾同病同治或专治肾，心病治心不宜而治肾，心病治心不应者治肾，心病易反复者治肾[2]。张师将心病治肾的证治要诀高度概括为“不离乎心，不止于心；治本在补，治标在通”，“五脏六腑皆令人胸痹心痛，非独心也”[3]。五脏相关，寓通于补，心病治肾理论的提出丰富了心血管疾病的诊疗方式。笔者有幸整理张师临证医案，获益颇丰，现择其验案3则介绍如下。

1 原发性高血压病

马某某，男，42岁。1980年3月18日初诊。

主诉：目眩头晕反复发作3个月，加重1周。患者3个月前出现目眩头晕、面红耳赤等症，劳累后或紧张时更甚，于当地医院测得血压156/98 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），体格检查及心电图、心脏彩超、颅脑CT检查均无异常，未进行治疗。既往史：4年前因梦遗频数，鼻衄不止，经服中药后衄止汗减，惟反见同房时不欲阳事，精液量少，近期更是萎靡不起。刻诊：持续性目眩头晕，沉闷不适，面红耳赤，腰酸如折，骨蒸潮热，寐时形寒，被覆多则汗出体湿，舌胖嫩少苔少津，脉沉弦细。血压158/96 mmHg。西医诊断：原发性高血压病；中医诊断：眩晕（下元虚衰、痰浊上泛证）。治以滋肾阴，补肾阳，化痰开窍。方选地黄饮子化裁。处方：

生地黄24 g，山萸肉12 g，肉苁蓉9 g，泽泻9 g，麦冬9 g，炙远志9 g，巴戟天9 g，石菖蒲4.5 g，知母9 g，黄柏6 g，炙龟甲12 g，茺蔚子12 g。5剂。每日1剂，水煎，分早晚温服。嘱其注意休息，调畅情志。

1980年3月23日二诊：患者血压132/86 mmHg，目眩头晕、面红耳赤好转，骨蒸潮热、寐时形寒汗出、阳痿梦遗腰酸未见改善。初诊方去茺蔚子，炙龟甲用量增至15 g，加五味子1.5 g，5剂。

1980年3月28日三诊：患者血压124/80 mmHg，目眩头晕、面红耳赤十去八九，骨蒸潮热明显退去，寐时形寒汗出、梦遗、腰酸均有减轻，阴茎勃而不坚，脉沉弦。二诊方生地黄用量减至9 g，加熟地黄9 g、鹿角胶9 g、淫羊藿9 g、仙茅9 g、怀牛膝9 g，5剂。

1980年4月2日四诊：患者血压118/82 mmHg，目眩头晕、面红耳赤未作，骨蒸潮热、梦遗腰酸未发，每次性交可起兴1次，精液犹稀，夜寐欠佳，舌胖脉弦。三诊方去黄柏、知母、泽泻、仙茅、炙远志、石菖蒲，加沙苑子9 g、刺猬皮9 g、天冬9 g、麦冬9 g、紫石英15 g、炙甘草9 g，5剂。

3个月后随访，患者目眩头晕未再发作，血压维持在116～130/76～86 mmHg。

按语：本案患者劳累后或紧张时出现目眩头晕，结合四诊可知其下元虚衰、阴阳两亏为本，虚阳上浮、痰浊上泛堵塞窍道为标。肾藏精主骨，下元虚衰，肾失固摄，故见腰酸、阳痿、梦遗；肾阳亏虚，无以温煦，故寐时形寒，被覆多则汗出体湿；肾虚则精气不能上承，痰浊随虚阳上泛堵塞窍道，故目眩头晕、沉闷不适、面红耳赤；阴虚内热，虚阳上浮，则遍体骨蒸潮热；舌胖嫩少苔少津、脉沉弦细为肾阴阳两虚之象。方中生地黄、山萸肉、炙龟甲滋补肾阴；肉苁蓉、巴戟天温壮肾阳；炙远志、石菖蒲交通心肾；知母、泽泻、黄柏取六味地黄丸“三泻”之意，补中寓清，并防滋腻敛邪；茺蔚子清肝平肝，具有降压的作用。二诊时患者血压已降，仍有骨蒸潮热、寐时形寒汗出、阳痿梦遗腰酸，考虑阳损及阴，加五味子以补肾宁心，增炙龟甲用量以固肾之阴阳。三诊时患者血压在正常范围，目眩头晕、面红耳赤大减，骨蒸潮热明显退去，寐时形寒汗出、梦遗次数减少，腰酸症状减轻，然阴茎勃而不坚，考虑肾中精气仍不足，故减生地黄用量，加熟地黄滋补肾阴，鹿角胶、淫羊藿、仙茅温补肾阳，怀牛膝补益肝肾。四诊时患者骨蒸潮热、梦遗腰酸未发，气火渐壮，然阴精未复，去黄柏、知母、泽泻、仙茅、炙远志、石菖蒲，加沙苑子、刺猬皮固精止遗，天冬、麦冬、紫石英养心安神，炙甘草调和诸药。全方潜阳息风化痰于上，滋肾固本填精于下。

张师总结心肾传变之理，精气病多先损肾，其次及心。追溯病史，必有真阴之虚，然阴虚亦有阴中之水虚和阴中之火虚，审证此为水虚为主，而火亦有不足矣。刘河间在《校正素问精要宣明论方》中记载：“音声不出者，地黄饮子主之，治喑痱，肾虚弱厥逆，语声不出，足废不用。”[4]张师遵河间地黄饮子之法，刚柔相济以治风痱，益润养以固权本，治法以趋柔达刚为主。在治疗高血压病时，张师推崇叶天士“阳化内风”之说以辨其本，本案患者病机为风阳亢动，随风挟痰，上扰清空，视为其标；久病精乏，癸水告竭，阴损及阳，肝木失荣，视为其本。

2 冠心病

王某某，男，56岁。1981年5月12日初诊。

主诉：心前区闷痛反复发作4年，加重1周。患者4年前出现心前区闷痛，有时心痛彻背，有时胸痛至腋，劳累后和情绪激动时症状加重，持续5～30 min后自行缓解。5 d前查心电图示：窦性心律；ST段压低。心脏彩超示：左心房、左心室增大；主动脉硬化；左室舒张功能不全；二尖瓣轻度反流。射血分数：56%。心脏造影示：冠状动脉粥样硬化性改变；右冠状动脉及前降支近段管腔轻度狭窄；左心房、左心室增大。心肌酶、肌钙蛋白、脑钠肽检查均正常。曾用西药常规治疗，并服养心安神、活血化瘀中药，初尚见效，后发作更甚，半年来不寐心悸，有增无减，胸痛时间延长，每周4～5次，每次持续10 min以上。刻诊：反复心前区闷痛，不寐心悸，烦躁易怒，自汗盗汗，腰酸遗精，舌边尖红、少苔，脉细弦数。西医诊断：冠心病；中医诊断：胸痹心痛（肾阴亏虚、心火亢盛证）。治以滋阴清热，益肾止痛。方选黄连阿胶汤化裁。处方：

黄连2.5 g，阿胶9 g，炒白芍10 g，丹参12 g，牡丹皮12 g，天冬10 g，五味子4.5 g，炒酸枣仁9 g，淮山药12 g，生地黄12 g，知母12 g，龙齿15 g，煅牡蛎30 g。5剂。每日1剂，水煎，分早晚温服。嘱其劳逸结合，保持心情愉悦。

1981年5月17日二诊：患者心前区闷痛稍减，服药期间发作2次，每次持续5 min，夜寐较前有所好转，仍有烦躁汗出、心悸腰酸。初诊方加麦冬10 g，另予没药2.5 g、琥珀粉2.5 g冲服，14剂。

1981年6月1日三诊：患者心前区闷痛大减，服药期间发作1次，夜寐尚安，烦躁汗出、腰酸遗精减轻。二诊方加山萸肉9 g、降香6 g、黄柏9 g，5剂。停服没药、琥珀粉。

随访半年，患者心前区闷痛未作。

按语：本案患者劳累或生气后出现心前区闷痛，胸痛可涉及背部、腋下，结合四诊可知其为心病日久，心火易动，肾水不足，心病及肾，心肾不交所致。肾水亏虚不能上济于心，心火独亢故出现不寐心悸、烦躁易怒、自汗盗汗、腰酸遗精；舌边尖红、少苔、脉细弦数均为阴虚火旺之象。治以滋肾阴、泻心火、交通心肾，《伤寒论》指出：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”[5]张师在黄连阿胶汤的基础上加龙齿、煅牡蛎重镇安神；炒酸枣仁养心安神；丹参凉血安神；天冬养阴润燥；五味子固涩生津；淮山药养阴固精；生地黄、知母滋阴清热；牡丹皮清热凉血。全方共奏清热凉血、滋阴固精兼安神之功。二诊时患者仍有烦躁汗出、心悸腰酸，故加麦冬清心除烦、琥珀粉重镇安神、没药活血止痛。三诊时患者胸痛发作1次，余症减轻，加山萸肉滋补肝肾、降香行气止痛、黄柏清虚热，以固疗效。张景岳论补心血多从补肾出发，喜用山药、山萸肉、杜仲、酸枣仁、菟丝子、五味子之属作为治疗血虚佐药。张师对心血虚诸证正治不应者多取景岳之法，认为临床上纯用心药治心病，不足以壮水之火交通心肾，应多从真阴入手，力主补肾，心肾同治，方得佳效。

3 窦性心动过速合并频发室性期前收缩

马某某，女，63岁。1978年7月18日初诊。

主诉：心慌不适反复发作1年，加重1周。患者1年前出现心慌不适，心脏下沉感，伴有胸闷气短，劳累或受风后症状加重。3 d前查心电图示窦性心动过速合并频发室性期前收缩，心脏彩超未见异常。于当地医院行中西医结合治疗，不但耳鸣、心悸未减，反增神疲易惊。刻诊：心慌不适，心脏下沉感，神疲乏力，善恐易惊，双耳耳鸣，偶有胸闷气短，失眠多梦，舌质红少津、苔少，脉六部细数、双尺沉小。血压131/76 mmHg。既往有胆囊炎病史。西医诊断：窦性心动过速合并频发室性期前收缩；中医诊断：心悸（肾阴亏虚、心失所养证）。治以滋阴益肾，养心和络。方选麦味地黄丸加减。处方：

生地黄9 g，熟地黄9 g，天冬9 g，麦冬9 g，五味子9 g，枸杞子9 g，沙苑子9 g，知母9 g，炙远志12 g，丹参12 g，合欢皮12 g，珍珠母30 g。7剂。每日1剂，水煎，分早晚温服。嘱避风寒，防劳累，畅情志。

7 d后电话随诊，患者诉心悸渐平，耳鸣亦减，精神转佳，继用麦味地黄丸1个月善后。

随访半年，患者心慌不适，心脏下沉感未再发作。

按语：本案患者劳累或受风后心慌不适，心脏下沉感加重，结合四诊可知其处于耳顺之年，平日工作繁忙，肾阴渐亏，上不能济于心，心失所养，血脉不畅，而致此症。肾开窍于耳，心寄窍于耳，心悸且耳鸣，病系心肾。肾阴亏虚，不能上济于心，心阴耗损，失于濡养，则心慌不适、心脏下沉感、神疲乏力、善恐易惊、双耳耳鸣、失眠多梦，偶有胸闷气短；舌质红少津少苔，脉六部细数、双尺沉小为心肾阴虚之象。辨证为肾阴亏虚、心失所养证。麦味地黄丸者，阴药滋降之方也。熟地黄滋阴补肾、益精填髓；麦冬、天冬生津养阴益心；生地黄、知母清热凉血养阴；五味子酸涩生津、养心安神；枸杞子、沙苑子滋补肝肾、补肾助阳；炙远志、丹参、合欢皮养心安神、交通心肾；珍珠母重镇安神定惊。诸药合用，共奏滋肾益阴、养心安神之功。

张师指出，本案患者素患胆囊炎等症，屡经清心宁神调治未效，反增耳鸣惊恐，归其原因为疾病牵涉心肾两脏，而治疗上却从肝胆之火上逆以寒凉直折入手，伤及肝胆相火，遂不见功，不但耳鸣、心悸未减，又添神疲易惊。肾病及心，先见心病，其本未必在心，实则心病易显，其发也早，肾病易隐，其发也迟，多可心肾同治，甚以治肾为主[6]。本案患者年高肾水告乏，虽无显证，而脉六部细数、双尺沉小，已有先兆，非滋肾养心不可。