王彦刚从五脏论治功能性消化不良经验探析

申鹏鹏 赵悦佳 马立亚 杨煜晗

（河北中医学院研究生学院，河北石家庄 050091）

指导：王彦刚

功能性消化不良（functional dyspepsia，FD）是指具有慢性消化不良的症状，但是其临床表现并不能用器质性、系统性或者代谢性疾病等来解释的一种临床常见的消化系统疾病，亦是难治性疾病。据统计，FD在全世界范围内的患病率为10%～30%[1]。现代医学认为，脑肠互动紊乱是本病的主要发病机制，其通过影响胃肠黏膜免疫功能、胃肠道微生态、神经信号传导以及中枢神经系统调控等因素致使胃肠道症状的产生。西医临床治疗本病以改善胃肠动力、调节胃酸、保护胃黏膜、抗幽门螺杆菌感染、抗焦虑抑郁等为主，并提出FD是社会-精神-心理多因素致病。正是因为本病发病机制和病因的不确定性，所以临床上缺乏切实有效的治疗方法。FD可归属于中医学“胃痞”“胃脘痛”等范畴，是中医治疗的优势病种之一，运用中医进行辨证论治，可有效减轻患者痛苦，减少复发，提高生活质量。

王彦刚教授是首届燕赵十大名中医，享受国务院政府特殊津贴，从事中医内科脾胃病临床工作30余载，临床经验颇丰。王教授基于“核心病机观”理论，提出从五脏论治FD。笔者有幸随诊左右，获益良多，现将其诊治FD之临证经验总结如下。

1 病在肝脾，五脏相关

1.1 核心病机，肝郁脾虚 王教授基于多年的临床经验，在各种病机理论基础上，将中医理论与哲学中矛盾理论相结合，提出了“核心病机观”理论。认为在疾病的发生、发展、变化过程中，必定存在着一种贯穿疾病始终、起决定性作用的“基本矛盾”，而此矛盾即疾病的本质所在，即“核心病机”[2]。只有抓住了核心病机才是抓住了疾病的核心矛盾，而FD的核心病机即肝郁脾虚。肝五行属木，在生理上肝木克犯脾土。脾五行属土，其正常运化有赖于肝之疏泄，肝之疏泄功能正常，则脾之运化功能健旺。反之，肝气郁结，失于疏泄，“木不疏土”，则肝助脾升散之功能异常，胃气失于和降；或因脾失健运，湿热内停，“土壅木郁”，肝之疏泄功能亦可受影响。上述皆可致中焦气机不利、升降失常，从而出现上腹部胀满、疼痛、早饱、嗳气、两胁胀痛等症状。又《素问·阴阳应象大论》云：“怒伤肝，思伤脾”，且《景岳全书·痞满》中云：“怒气暴伤，肝气未平而痞”[3]530，由此得知痞满与情志关系密切，故FD患者多有情绪异常的表现。

1.2 从心论治 从经络而言，已知《灵枢·经别》云：“足阳明之正，上至髀，入于腹里，属胃，散之脾，上通于心”，《灵枢·经脉》言足太阴脾经“其支者，复从胃别上膈，注心中”。脾胃经络的循行皆与心相关，由此得知，脾胃与心密切相关[4]。从五行而言，心属火，脾胃属土，二者母子相生。心主血，心血濡养脾胃，脾胃才能发挥其运化腐熟水谷的功能。脾胃运化正常，气血生化有源，心血才能充盈，心神才能得养。若心血不足，则其不能供养脾胃，即可出现脾胃功能失调。反之，脾胃虚弱，运化无权，又可使心气推动无力，心血化源不足，心神失养。故FD患者常伴有失眠、多梦、心悸、健忘等症状。

1.3 从肺论治 肺与脾胃亦有联系，二者子母相及。《灵枢·营卫生会》云：“人受气于谷，谷入于胃，以传与肺，五脏六腑，皆以受气”，指出了肺与脾胃在生理上相辅相成。肺朝百脉，主治节，其治之能，不仅体现于对呼吸之气的控制，更体现于对全身之气的调摄。脾肺之气相互资生，二者在生理上互相依赖，互相补充。脾胃得肺金清敛肃降则无上逆之气，受纳运化功能方可正常[5]。肺病日久，肺脏虚弱，可累及脾气，使之虚弱而不能正常运化水谷。脾气虚弱，不能运化水湿，水湿内停，聚为痰饮，亦可导致肺失宣肃。肺与大肠相表里，肺失宣肃，大肠则不通。故FD患者可伴有胸闷、咳嗽、咽堵、大便不畅等症状。

1.4 从肾论治 肾藏精，源于先天，为先天之本。脾胃运化水谷精微，化生气血，为后天之本。脾肾两脏功能正常是人体生命活动的根本保障。先天与后天相互资生，脾阳须借助肾阳之温煦始能健运，肾中精气又依赖脾运化之水谷精微的不断充养。先天温养后天，后天补养先天。肾阳不足，肾失气化，不能蒸腾上行温煦脾阳，则脾失健运，中焦阻滞。又胃为阳明燥土，需依赖肾水滋润濡养，以保胃气通降顺畅，正如《景岳全书》[3]394云：“是以水谷之海，本赖先天为之主。”肾阴不足，肾水无源上行，亦可出现脾胃不适。

2 治病求本，通调五脏

《素问·阴阳应象大论》云：“治病必求于本”，此为中医临证用药的主导思想。FD的病位虽主在脾胃且与肝密切相关，然中医又有“五脏一体观”思想。人体正常的生命活动，一需要各个脏腑发挥正常的生理功能，二需要各个脏腑之间相辅相成，甚至相反相成。所以在临证时应抓住疾病之本质，不忘五脏之联系，如此才能精准用药，效如桴鼓。

2.1 疏肝健脾 FD之核心病机为肝郁脾虚，治疗以疏肝健脾为核心大法。临床上王教授常选用柴胡-香附、当归-白芍、砂仁-薏苡仁3组药对。其中柴胡-香附取意于经典方剂柴胡疏肝散，此方出自《医学统旨》，功能疏肝理气、活血止痛。柴胡，味苦、辛，性微寒，入肝经，具有和解少阳、疏肝和胃之功，善于疏泄肝气而解郁结，为疏肝解郁之要药。《药品化义》中有言：“柴胡，性轻清，主升散，味微苦，主疏肝。”香附，味辛、微苦、微甘，性平，归肝、脾、三焦经，可疏肝解郁、理气宽中、调经止痛。王好古曾曰：“香附，凡气郁血气必用之。”二者合用，疏肝郁，理肝气，可有效缓解FD患者上腹部胀满不适、两胁胀痛的症状。当归-白芍药对取意于逍遥散，本方出自宋代《太平惠民和剂局方》。其中白芍，味苦、酸，性微寒，归肝、脾经，功可平肝止痛，本品入肝经以柔肝，《神农本草经》称其“主邪气腹痛”。当归，味甘、辛，性温，归肝、心、脾经，功能补血活血、调经止痛、润肠通便。两药合用，补肝体而助肝用，血和则肝和，血充则肝柔，故可有效治疗FD上腹部疼痛的症状。砂仁-薏苡仁，此组药对取意于参苓白术散。脾悦甘，故用薏苡仁，正如《药品化义》云：“薏米，味甘气和，清中浊品，能健脾阴，大益肠胃。”脾喜香，故用砂仁。砂仁味辛，性温，归脾、胃、肾经，功能化湿开胃、行气宽中、温脾止泻。《本草求真》云：“缩砂，书号为醒脾调胃要药。”二药合用，甘以补脾，辛以悦脾，使得脾胃健运，功能重振。

2.2 清心安神 根据FD诊断标准，本病诊断前至少有6个月病程，近3个月存在症状。正是因为本病病程较长，且病情缠绵，严重影响了人们的身体健康和生活质量，故FD患者多会出现心身不适的症状。临证时王教授选用石菖蒲-郁金药对，此药对取意于菖蒲郁金汤，此方出自《温病全书》，原为热病开窍醒神剂，功善清营退热。在此应用别出心裁，用于FD伴心身不适的治疗。石菖蒲，味辛、苦，性温，归心、胃经，可化湿开胃、开窍豁痰、醒神益智。《重庆堂随笔》云：“石菖蒲，舒心气、畅心神、怡心情、益心志，妙药也。”石菖蒲运用于此，一可化湿醒脾，二可行气消痞，三可解郁安神。郁金，味辛、苦，性寒，归肝、心、肺经，功能行气化瘀、清心解郁、利胆退黄。郁金可上行下达，上入气分以行气散滞，下达血分以活血化瘀，气血同治。二药合用，寒热相兼，气血相和。现代网络药理学研究亦表明石菖蒲-郁金药对有明确的抗抑郁疗效[6]。“胃不和则卧不安”，FD患者多有寐差、多梦等症状。上文提到，本病病程较长，叶天士说“久病血瘀”，朱丹溪说“久病必瘀”[7]，故临证时应注重活血化瘀、安神定志，可选用丹参-琥珀药对。丹参，味苦，微寒，长于活血祛瘀通经，亦有安神宁心之功。琥珀，味甘，性平，入心、脾经，主入血分，既能活血散瘀又能重镇安神。《神农本草经》言：“琥珀……主安五脏，定魂魄，杀精魅邪鬼，消瘀血，通五淋。”两药相合，活血化瘀、安神，是为治疗瘀血所致失眠之要药[8]。

2.3 宣肺理气 FD患者平素情绪变化较大，易生气恼怒、焦虑紧张、心情郁闷。咽喉部可出现异物感，吐之不出，咽之不下，又有胸闷、咳嗽，呼吸亦可不顺畅，但通过咽喉镜、电子胃镜等检查并未发现病灶。在治疗时王教授运用半夏-厚朴-紫苏叶、桔梗-杏仁等药组或药对。前者取意于治疗梅核气之经典方剂——半夏厚朴汤。半夏辛温，入肺胃经，功能化痰散结、降逆和胃；厚朴苦辛温，善下气除满，可助半夏散结降逆；紫苏叶芳香行气，理肺疏肝，助半夏、厚朴宽胸行气、宣通郁结。桔梗苦辛平，功主宣肺利咽，为开提肺气之要药。《本草纲目》载：“朱肱《活人书》治胸中痞满不痛，用桔梗、枳壳，取其通肺利膈下气也。”杏仁，辛散苦降，长于降气止咳平喘、润肠通便。二者合用，一宣一降，调理肺气。上焦肺气宣降正常，提壶揭盖，则大肠传导之功亦能如常。如此，可有效缓解FD患者大便不畅的症状。

2.4 调补先天 肾阴为全身诸阴之根，肾阳为全身诸阳之本，正如《景岳全书·传忠录》所云：“五脏之阴气，非此不能滋”，“五脏之阳气，非此不能发”。治病不可忘记人身阴阳之根本。王教授常选用巴戟天-淫羊藿、墨旱莲-女贞子两组药对。巴戟天味甘、辛，性微温，具有补肝肾、强筋骨、祛风湿之功效，《神农本草经》谓其“主大风邪气，阳痿不起，强筋骨，安五脏，补中，增志益气”。本品专入肾经，温而不燥，且现代药理学研究表明巴戟天寡糖具有抗忧郁、抗应激作用[9]。淫羊藿，味辛、甘，性温，归肝、肾经，可补肾阳、强筋骨、祛风湿，现代药理学研究表明，此药亦有抗抑郁之功效[10]。巴戟天、淫羊藿两药合用，可补肾助阳，肾阳蒸腾气化正常，脾运则健。现代药理学研究表明，二者皆可抗抑郁，符合FD心身同治之原则，一举两得。墨旱莲，味甘、酸，性寒，归肾、肝经，功能滋补肝肾、凉血止血。女贞子，味甘、苦，性凉，归肝、肾经，功能滋补肝肾、明目乌发。二药联用，平补肾阴，滋而不腻，使得肾水有源，脾得滋润，脾运自健。

3 典型病例

赵某，女，39岁。2020年5月30日初诊。

主诉：间断胃胀、胃痛1年，加重伴寐差1周。患者1年前因工作压力较大，经常加班熬夜，心情烦躁，饮食不规律且嗜食肥甘厚味，后出现餐前胃部隐痛，餐后胃胀，偶尔反酸、烧心。曾于当地社区医院就诊，服用奥美拉唑肠溶胶囊、越鞠保和丸等药物，用药期间症状有所好转，但停药后症状即反复。1周前因与公司同事吵架后出现上述症状加重且寐差严重。查肝胆胰脾彩超示：肝、胆、胰、脾未见明显异常；电子胃镜检查示：慢性非萎缩性胃炎。刻下：餐前胃部隐痛，餐后胃胀，偶尔反酸、烧心，心情烦躁，寐差，纳差，胸闷，咽堵，大便时干时稀，月经量少色深有血块，经期小腹痛，口舌生疮，小便短黄，舌暗红、边有齿痕、苔薄黄腻，脉弦滑。西医诊断：功能性消化不良，失眠；中医诊断：胃痞（肝郁脾虚、湿热中阻证）。治宜疏肝健脾，宣肺理气，清心安神。予化浊解毒方化裁。处方：

柴胡15 g，香附12 g，生薏苡仁30 g，砂仁6 g，当归12 g，白芍30 g，枳实15 g，厚朴9 g，清半夏9 g，紫苏叶6 g，桔梗6 g，竹叶12 g，通草6 g，石菖蒲15 g，郁金12 g，丹参15 g，琥珀粉3 g，生龙骨20 g，生牡蛎20 g，茵陈15 g，黄芩12 g，黄连12 g，海螵蛸15 g，浙贝母12 g。7剂。每日1剂，水煎，分早晚2次温服。

2020年6月7日二诊：患者服药7 d后，胃胀、胃痛、烧心、反酸好转，仍有心情烦躁，寐差，舌暗红、边有齿痕、苔薄黄，脉弦滑。在初诊方基础上去黄芩、黄连，加栀子9 g、淡豆豉9 g，14剂。

2020年6月21日三诊：患者继续服药2周后，胃胀、胃痛明显好转，口疮消退，心情舒畅，二便调，偶寐差，纳可，舌暗红、苔薄黄，边齿痕减轻，脉弦。在二诊方基础上去丹参、浙贝母、海螵蛸、通草，14剂。

此后，患者守方随症加减，规律服药3个月后，症状皆除，遂停药。

按：患者工作压力较大且又与同事吵架导致肝郁不舒，肝气横逆犯胃，《医家心法》云：“凡为吞酸，尽属肝木，曲直作酸也”，故患者有烧心、反酸；平素饮食不规律且嗜食肥甘，中焦脾胃为湿热之邪所郁阻，脾胃功能受损，脾土本虚又为肝木所克，气机升降失调，故胃胀、胃痛；“胃不和则卧不安”，故寐差；心火旺盛，下移小肠，故口舌生疮、小便短赤；中焦虚弱，水湿不运，气机不通，上焦受累，痰气郁结于肺部、咽喉，故胸闷、咽堵。初诊方中，柴胡、香附合用以疏肝解郁；生薏苡仁、砂仁，二仁合用以健脾醒脾，恢复脾运；当归、白芍合用以柔肝缓急止痛；枳实、厚朴联用调理脾胃气机以除胀满。上述四组药对，疏肝健脾为君，体现核心治法。清半夏、紫苏叶、厚朴、桔梗合用以宣肺理气、化痰利咽，体现从肺论治的宣肺理气治法。竹叶、通草合用以清心火、利小便；石菖蒲、郁金合用以舒心气、畅心神。又根据患者的月经情况以及病程较长可知患者体内有瘀血阻滞，故用丹参、琥珀活血安神，又加生龙骨、生牡蛎重镇安神。且二诊患者仍有心情烦躁、寐差，故加栀子、淡豆豉取栀子豉汤之意以清热除烦安神。以上均体现了从心论治的清心安神治法。茵陈、黄芩、黄连合用清利中焦脾胃湿热；浙贝母、海螵蛸合用制酸止痛。全方善用药对以及经典方剂，治法以疏肝健脾为核心，又辅以宣肺理气、清心安神之法，气血同调，兼顾多脏，故疗效显著。