基于体质理论指导的针灸治疗单纯性肥胖研究进展

宋冰心 杨 峰

（中国中医科学院针灸研究所，北京 100700）

肥胖症是指人体脂肪积聚过多和（或）分布异常、体重增加的一组多因素的常见代谢性疾病，可导致脂肪肝、高血压、高血脂、癌症等疾病的发生。如无明显内分泌代谢病因，可称为单纯性肥胖，一般所说的肥胖症均指单纯性肥胖[1]。目前针灸治疗单纯性肥胖多根据患者的不同证型加减穴位以达到减轻体重的目的，但忽视了对肥胖者体质的改善和对肥胖继发病发生的预防。与基于辨证论治的针灸治疗单纯性肥胖不同，基于体质理论的针灸治疗单纯性肥胖不仅关注患者体重减轻与否，还关注患者体质偏颇状态的改善情况，以达到“标本兼治”的目的[2]。《景岳全书》载：“盖人者，本也；证者，标也。证随人见，成效所由。故当以因人为先，因证次之。”体质制约证的传变与转归，证随疾病的发展而变化，证的变化趋向一般多由体质决定，而体质具有可调性[3]。中医学认为肥胖的基本病机是本虚标实，体质为本，病证是标，从体质论治可以治本。此外，有研究发现体质与循经感传的出现情况、得气的快慢强弱相关，应用针灸疗法需要辨体施治[4-5]。本文对单纯性肥胖的中医体质分类和针灸辨体施治的临床研究进行了梳理，分述如下。

1 单纯性肥胖的中医体质分类

1.1 诊断指标与中医体质分类依据 体质量指数（body mass index，BMI）是应用较多的肥胖诊断指标，也有研究采用不同的肥胖指标如皮褶厚度、腰围与身高的比值（WHtR）、腰臀比（WHR）、腰围（WC）等[6-7]。体质分类多依据中华中医药学会颁布的《中医体质分类与判定》[8]标准进行判定。

1.2 体质类型 痰湿质、气虚质、湿热质是单纯性肥胖者常见的体质类型[6-7，9-17]，不论以何种指标诊断肥胖，都可见到痰湿质，这与古代医家“肥白人多痰湿”“体丰者多湿多痰”的学术认识相契。气虚质与肥胖的关系可在《石室秘录》中见到相关论述：“肥人多痰，乃气虚也。”张琪等[13]发现阴虚质排在肥胖体质类型的前三位，这在其他研究结果中少见，或与调查地点（南方）、调查时间（夏季）有关。有学者梳理不同国籍、职业人群的肥胖与体质类型的相关性后发现，调查时间、地域、被调查者的年龄等会对研究结果产生较大影响，相关的研究应积极消除这些影响因素，进行多层次大样本研究，以提高结果的准确性[18]。

2 针灸治疗不同体质单纯性肥胖的临床研究

2.1 痰湿质 有研究发现，相较于其他体质，针灸更适于治疗痰湿质单纯性肥胖[19-20]，有关针灸辨体调治痰湿质单纯性肥胖的研究最为常见。

伦志坚[21]研究了针对痰湿质单纯性肥胖的有效穴位，对比分析脾经穴、胃经穴和脾-胃经穴合用这3组的疗效，脾经穴组的主穴是脾经上的穴位，如三阴交、公孙、太白等，配穴是章门、带脉；胃经穴组的主穴是胃经上的穴位，如天枢、足三里、丰隆等，配穴是中脘、带脉；脾-胃经穴合用组的主穴是脾、胃经最常用的减肥穴位组合使用，如天枢、水道、大横等，并配合中脘、章门、带脉。经电针并予特定电磁波治疗器（TDP）照射治疗后发现，脾-胃经穴合用组的总有效率明显高于脾经穴组和胃经穴组（P＜0.05），表明脾-胃经穴合用治疗痰湿质单纯性肥胖的疗效优于单纯选取脾经穴或单纯选取胃经穴。痰湿质的形成与“胃强”“脾弱”的病理特点有关，同时选取脾经穴和胃经穴，可双向调整人体偏颇状态，补脾弱泻胃强，纠正脾胃功能失常。

王丽、虞逸舒、宋昊翀分别对适宜痰湿质单纯性肥胖的针灸疗法展开研究。王丽[22]研究了阴阳调理灸结合电针对痰湿质单纯性肥胖患者的疗效，电针组针刺中脘、水分、滑肉门、天枢、大横、曲池、带脉、支沟、阴陵泉、三阴交、丰隆、足三里，针刺得气后电针天枢、大横；阴阳调理灸结合电针组在电针组治疗的基础上，取熟附子、肉桂等制成药饼，于关元、神阙、命门和双侧脾俞、肾俞分别施以药饼灸。结果显示，2 组治疗后总有效率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示2组疗法治疗单纯性肥胖均有效。但在肥胖相关指标（体重、BMI、腰围）、痰湿质症状改善和痰湿体质转化方面，阴阳调理灸结合电针组的改善更显著（P＜0.05），表明阴阳调理灸结合电针在改善痰湿质单纯性肥胖患者体质偏颇状态的疗效方面优于单纯电针。虞逸舒[23]研究了温针灸结合电针治疗痰湿质单纯性肥胖患者的疗效，电针组取中脘、水分、关元与双侧天枢、带脉、水道、腹结、足三里、丰隆、阴陵泉、三阴交、公孙、合谷，针刺得气后在天枢、水道、带脉、腹结处加用电针；温针灸结合电针组在电针组基础上温针灸关元、水分、双侧足三里。此外，2组患者均选双耳肝、脾、胃、内分泌、肾上腺、神门、皮质下、大肠、小肠等9个穴位进行耳穴压籽作为基础治疗。2组患者治疗后肥胖相关指标及血清瘦素（LEP）、脂联素（ADPN）水平和痰湿体质评分均有下降，温针灸结合电针组改善更为显著（P＜0.05），提示温针灸结合电针治疗痰湿质单纯性肥胖效果更优。《丹溪心法》曰：“盖十二经脉，皆上络于耳。”有研究表明，外耳与消化系统功能均受到迷走神经支配，刺激耳穴产生某种信号沿迷走神经传递，可阻断下丘脑饥饿信息，影响胰岛素值，抑制食欲[24]。宋昊翀等[25]从针药结合的角度探究针刺治疗痰湿质单纯性肥胖患者的适宜方法，将痰湿质单纯性肥胖患者随机分为治疗组和对照组，对照组采用针刺治疗，平补平泻中脘、天枢、大横、太冲、气海、血海、足三里、三阴交，治疗组在对照组基础上加用益气健运汤（生黄芪、制苍术、肉桂、冬瓜皮、干荷叶、姜黄、茯苓、泽泻、生山楂、昆布、海藻、生蒲黄），结果表明治疗组的总有效率显著高于对照组（P＜0.05），说明针刺结合益气健运汤治疗痰湿质单纯性肥胖的疗效明显优于单纯针刺。

以上研究表明，对于痰湿质单纯性肥胖而言，与单一针刺、电针相比，针、灸并用或针药结合等综合疗法的效果更明显。痰湿质的形成与胃热脾虚的脏腑偏颇状态有关，上述研究的选穴以脾经、胃经和大肠经的原穴、募穴、下合穴为主，通过穴位的双向调整作用，可以泻胃热、补脾虚，既能减肥还能改善患者的痰湿体质，使其趋于平和。

2.2 气虚质、气虚兼痰湿质 殷振瑾等[26]研究了针灸并用治疗气虚质单纯性肥胖患者的疗效，针刺组取中脘、气海和双侧足三里、天枢、大横、带脉、阴陵泉、脾俞，提插捻转得气后留针30 min；针灸并用组在针刺组基础上加用温针灸气海、双侧足三里。结果表明，针灸并用组的总有效率显著高于针刺组（P＜0.05），说明针灸并用治疗气虚质单纯性肥胖患者的疗效优于单纯针刺。林培挺[27]从针灸调体的角度研究了针刺结合艾灸对于气虚兼痰湿质单纯性肥胖患者的疗效，将患者随机分为对照组（针刺组）和治疗组（针灸调体组）。对照组电针天枢、大横、带脉、滑肉门、中脘、足三里、阴陵泉、三阴交，行提插捻转泻法，并温针灸关元；治疗组针刺肺俞、天枢、三阴交，行平补平泻手法，针刺脾俞、肾俞行补法，针刺足三里、太冲行泻法，温针灸阴陵泉、水分、关元。结果显示治疗组总有效率明显高于对照组（P＜0.05），说明从调理体质入手治疗气虚痰湿质单纯性肥胖疗效显著。

从上述研究结果可以看出，治疗气虚质单纯性肥胖患者，可选择中脘、气海、关元、肾俞、脾俞、足三里等补益先后天之气，阴陵泉、天枢、水分等脾胃经穴泻痰湿之标，大横、带脉疏通局部经络，在疗法上以针刺结合艾灸的治疗效果更为显著。

2.3 阳虚质 李威廷[28]将阳虚质单纯性肥胖患者随机分为普通针刺组（对照组）和针灸调体组（治疗组）。普通针刺组针刺中脘、水分和双侧天枢、大横、带脉、外陵、大巨、滑肉门，得气后于双侧天枢、大横、带脉、外陵、大巨、滑肉门连接电针；针灸调体组在普通针刺组治疗的基础上加用温针灸气海、关元、肾俞。结果表明针灸调体组的总有效率显著高于普通针刺组（P＜0.05），说明针灸调理体质治疗阳虚质单纯性肥胖的效果优于普通针刺。由此看出，治疗阳虚质单纯性肥胖患者，可艾灸气海、关元、肾俞以顾护先天不足之元阳虚，配合针刺脾胃经、大肠经调理肠腑、消食化滞，同时还能治疗阳虚患者易出现的泄泻，达到了针灸减肥和改善体质的双重效果。

除上述针对体质的研究外，高扬[29]研究了针灸辨质论治单纯性肥胖与针灸辨证论治单纯性肥胖的疗效差异，将80例平和质、痰湿质、湿热质、气虚质单纯性肥胖患者随机分为辨质论治电针组和辨证论治电针组各40例，每种体质10例。2组患者均选取中脘、气海、水分、曲池（单侧）、外关（单侧）、合谷（单侧）及双侧天枢、水道、大横、带脉、箕门、足三里、三阴交，耳穴取肺、脾、肾、大肠、小肠、胃、膀胱、三焦、内分泌、皮质下等，2组的多数穴位采用平补平泻手法，并于天枢、水道、箕门、足三里施以电针。辨质论治电针组在此治疗基础上辨体质加用穴位和变换疗法：平和质逆灸丰隆；痰湿质加刺丰隆、阴陵泉，并结合腹部拔罐，寒重者艾灸丰隆穴；湿热质加刺内庭、腹结、阴陵泉，并结合腹部拔罐；气虚质加刺脾俞、气海。辨证论治电针组在此治疗基础上辨证加用穴位：平和质不做其他处理；痰湿质加刺水分、阴陵泉；湿热质加刺内庭、上巨虚；气虚质加刺肾俞、脾俞。治疗3个疗程后，2组患者的体重、BMI和脂肪百分率均明显下降，辨质论治电针组上述指标改善更为显著（P＜0.05），提示辨质论治单纯性肥胖的疗效优于辨证论治。此研究运用针刺脾经、胃经、大肠经腧穴与耳穴压籽结合，再根据体质差异加减穴位或增加艾灸或配合拔罐以祛痰化湿、清利湿热、补气健脾，收效明显。丰隆作为治痰要穴，逆灸丰隆不仅可以祛痰，还可在“未病先防”的基础上提高机体抗氧化能力，减少能量摄入，促进脂肪分解[30]；腹部拔罐可以疏通腹部经络，消除局部脂肪。

除上述基于随机对照试验开展的临床研究外，艾炳蔚总结了辨质论治单纯性肥胖的经验针灸处方：中脘、天枢、水道、带脉、足三里、上巨虚、三阴交，对不同体质配穴原则为：平和质基础方，痰湿丰隆阴陵泉，湿热庭（内庭）池（曲池）阴陵泉，气虚脾俞灸气海，阳虚命门灸肾（肾俞）元（关元），气郁血瘀冲（太冲）膈（膈俞）血（血海）[31]。

可以看出，基于体质理论针灸治疗单纯性肥胖的研究数量逐渐增多，均得出该法治疗效果显著的结论，表明体质是单纯性肥胖产生的基础，结合体质论治可以抓住不同证型的共性，消除产生肥胖的土壤。对于针灸辨质论治单纯性肥胖患者的取穴，有研究发现针灸治疗单纯性肥胖患者的常用主穴为天枢、中脘、足三里、三阴交、大横、丰隆，常选取胃经、任脉、脾经、膀胱经等经脉的腧穴[32]，上述基于体质理论运用针灸治疗单纯性肥胖主穴的选取亦符合此规律，概因肥胖的基本病机为脾胃功能失常、运化失调。但与辨证论治强调穴位的加减不同，辨体调治不仅加减穴位还调整了补泻手法和刺激量。针刺加艾灸、电针加艾灸是常见的治疗手段，也有研究配合耳穴、穴位埋线、中药汤剂、拔罐，扩展了原有的治疗手段，综合疗法将是临床治疗的趋势。

3 研究不足

以上研究对于丰富、开拓单纯性肥胖患者的针灸治疗思路有积极意义，但运用体质理论指导针灸治疗单纯性肥胖的研究依然存在不足。

3.1 缺乏准确的肥胖指标 目前，在肥胖与中医体质类型相关性研究中，应用的指标有用于脂肪含量测定的BMI和用于体脂分布测定的WC、WHR、WHtR等腹型肥胖指标，其中BMI的应用频率更高。但BMI受性别、年龄、种族、体型和体成分构成等多种因素影响，如通过BMI判断肥胖程度时会把由于骨骼肌肉发达所造成的体重超标误判为肥胖，而忽略BMI正常但体脂肪率超标的“隐形肥胖者”[33]。肥胖指标的多样性也影响了肥胖诊断标准的统一和疗效评定标准的制定，纳入分析的8 篇临床研究中，肥胖的诊断标准有7 种，疗效的评定标准有3种，这样各研究结论就没有可比性，势必影响下一步研究。而且有关不同肥胖指标与中医体质关联性的研究中缺乏判断和选择哪个肥胖指标或者哪组肥胖指标能更好地反映肥胖与中医体质关系的研究[34]，因此一个能全面准确地诊断、描述肥胖的指标亟待确定。

3.2 混淆辨体与辨证 对体质与证型的概念模糊导致不少研究者在实际研究中出现混淆辨体与辨证的现象，如吕显威[35]虽研究针灸治疗气虚痰湿质单纯性肥胖的临床效果，但该研究设置的纳入标准仅肥胖一项，并未进行气虚痰湿体质的判定，且研究组的治疗方法仍按照脾虚湿阻型和胃热湿阻型辨证论治。黄萍等[36]旨在对肥胖人群进行中医体质分型，通过中医四诊仪对肥胖人群进行辨证分型，得出肥胖人群是本虚标实之证，继而将本虚解释为气虚质、阳虚质，将标实解释为痰湿质、血瘀质，把体质理论生硬地嫁接到证型分类上面实则是不辨“质”和“证”的表现。

3.3 缺失病例随访 针灸基于体质理论治疗单纯性肥胖更关注于改善肥胖产生的体质基础，与辨证论治易复发的缺点相比，通过辨体调治的单纯性肥胖患者，其偏颇体质得到纠正，会降低肥胖复发的可能。因此应做到坚持随访，明确在恢复正常生活（无暴饮暴食、重大疾病、心理创伤等）后，肥胖复发的几率，以获得完整的病例资料，而这在上述研究中均没有交待。

4 建议与展望

随着研究的深入开展，相关的研究与文献质量也将不断提升，这将有力地促进本病的临床治疗与基础研究。如何使这项工作持久有效地开展下去，更好地指导临床实践，笔者有如下建议。

4.1 深入学习体质理论，优化诊疗思路 深入学习中医体质理论，明晰“体质”与“证型”的区别。体质是一种长期稳定的不易改变的身体状态，侧重于人体的基础状态；而四诊获取的资料反映受疾病影响身体短暂易变的状态，侧重于人体的当下状态，有时甚至会受其他疾病的掩盖。治疗上，虽然辨体调治与辨证论治的选穴有重叠部分，但二者有本质区别。体质与证的形成原因、变化速度、分型简繁、调治难易均有不同[37]，与证型相比，体质的形成以内因为主，体质转变时间长，分型较证型简单，体质难以调整。临床既要根据患者的不同证型辨证论治，纠正脏腑暂时的失调状态，改善患者的肥胖表征，又要根据患者的不同体质辨体调治，从根本上调整肥胖患者的体质偏颇状态，消除肥胖的“土壤”。

4.2 完善针灸适宜体质的研究 不同针灸技法，各有适宜体质，《内经》对此已有深刻认识。如《灵枢·行针》曰：“百姓之血气各不同形，或神动而气先针行，或气与针相逢，或针已出气独行，或数刺乃知，或发针而气逆，或数刺病益剧。”《灵枢·论痛》曰：“人之骨强、筋弱、肉缓、皮肤厚者耐痛，其于针石之痛、火焫亦然……坚肉薄皮者，不耐针石之痛，于火焫亦然。”体质影响针灸治则的确立，决定针灸的耐受性和反应性，针灸的不良反应与体质差异有关[38]。且针灸起效与刺激量的多少密不可分，而刺激量的掌控也因人而异[39]。因此，应加大针灸治疗不同体质肥胖的横向对比研究，找到针灸减肥的适宜体质，针对体质设计治疗方案。

4.3 加强古籍文献整理，丰富针灸体质理论 有关针灸与体质的论述由来已久，《灵枢》多次论及体质与针刺、艾灸的关系，并把人的体质分为2种、5种、8种和25种，其中5种的体质类型里又有3种分类方法[40]。《灵枢·经水》载：“其少长、大小、肥瘦，以心撩之，命曰法天之常，灸之亦然。”“灸随年壮”即“灸随质壮”，施灸时根据患者的体质不同，选择适宜的灸量[41]。因此应系统整理和总结针灸辨体治疗相关古籍文献和中医古籍散在针灸治疗文献，提出针对不同体质类型的操作手法、针灸频度、进针深度等参考标准，为针灸辨体施治提供借鉴。

4.4 开展科研协作，提升研究质量 开展科研协作，由较强实力的单位或科研机构牵头，采取多中心大样本的随机观察方法，设计科学严密的诊疗方案，提高研究结果的真实性和可信度，形成规范的治疗文本，在临床推广使用。