运用经方治疗变态反应性皮肤病验案5 则

任 卉

（无锡市中医医院，江苏无锡 214071）

变态反应性皮肤病是临床常见病，主要包括皮炎湿疹类皮肤病、荨麻疹及血管性水肿等。变态反应性疾病除了皮肤表现以外，还可合并如过敏性鼻炎、哮喘、过敏性结膜炎等，即出现变态反应在不同系统、脏腑的表现，故治疗可从整体着手。西医治疗本病以控制症状为主要目的，常用药物如抗组胺药、糖皮质激素、免疫抑制剂、外用激素制剂、钙调磷酸酶抑制剂、生物制剂等，但患者病情仍易反复，且部分药物长期使用会出现一定的副作用导致患者依从性较差。经方主要是指张仲景《伤寒论》《金匮要略》中的方剂，中医经方的方证相应说，强调有是证用是方，其中“证”不仅指症状体征，也包括患者的体质特点和疾病的特点。笔者临证运用经方治疗变态反应性皮肤病，获得了较好的疗效，现举验案5则如下。

1 温胆汤合桂枝茯苓丸治疗痰热瘀滞型湿疹

张某，男，59岁。2022年2月14日初诊。

主诉：全身瘙痒2个月。患者2个月来无明显诱因躯干部及四肢反复出现红斑丘疹、瘙痒，间断服用左西替利嗪片，自觉瘙痒和皮疹无明显改善。无慢性疾病病史。刻诊：躯干部及四肢散在红斑丘疹，腿部脱屑，体型中等，眼大，睑红，鼻部炎性丘疹，有痰，胃纳佳，平素胆小，腹诊触及脐跳，无压痛，易惊醒，大便次数多，舌红、苔薄白腻，舌两侧有唾液线，脉滑。西医诊断：湿疹；中医诊断：湿疮（痰热瘀滞证）。治以清热化痰，活血化瘀。方选温胆汤合桂枝茯苓丸。处方：

姜半夏15 g，茯苓15 g，陈皮15 g，生甘草5 g，炒枳壳15 g，姜竹茹10 g，桂枝15 g，赤芍15 g，牡丹皮15 g，桃仁10 g，干姜5 g，大枣20 g。7剂。每日1剂，水煎，早晚分服。

2022年2月21日二诊：患者于服中药1日后停用抗过敏药物，服药3日后无瘙痒，无痰，基本无皮疹。继予初诊方7剂。

2022年2月28日三诊：诸症均不明显。继服初诊方7剂以巩固。

按：湿疹基本病机为湿热内蕴，瘀热互结。本案患者胆小易气郁生热；胆失疏泄影响脾胃，聚湿生痰，痰热上扰，心神不宁，则易惊醒；郁久化热入血，引起血热，血热内蕴，熏蒸肌肤则发为斑疹，熏蒸黏膜则见眼睑充血；血得热凝则致血瘀，瘀血阻于下肢，气血不荣则见脱屑；瘀久化热，又可加重热邪内蕴，痰瘀胶着于皮肤，可致病情顽固，反复发作。本案患者病机主要为痰、热、瘀蕴于肌腠，方选温胆汤合桂枝茯苓丸治疗。方中姜半夏、姜竹茹清热化痰，炒枳壳降气化痰、开结除痞，陈皮理气和胃、燥湿化痰，茯苓健脾除湿兼宁心安神，桂枝、赤芍通调血脉、缓急止痛，牡丹皮、桃仁活血化瘀，干姜温化痰饮，大枣调和脾胃，生甘草益气和中。药证合拍，故疗效显著。

本案患者体质可辨为半夏体质，该体质患者多营养状况良好，以眼大明亮有神、眨眼频繁或飘忽不定（即半夏眼）、舌苔黏腻满布舌及两侧唾液线（即半夏线）为抓手，结合胆小、睡眠障碍，因此方选温胆汤。该方是古代的壮胆方及传统的清热化痰和胃方[1]116，适合于半夏体质伴胆小的痰热患者，尤其适合经历生活变故者。鼻部炎性丘疹、下肢脱屑是使用桂枝茯苓丸的依据，此经验源自黄煌教授提出的桂枝茯苓丸四证之面证表现[2]，可能与瘀阻于下，导致反射性的上部充血有关，除鼻部炎性丘疹外，还可见面暗红、痤疮样疹、眼部翼状胬肉等。

2 大柴胡汤合桂枝茯苓丸加减治疗实热瘀滞型湿疹

唐某，男，85岁。2021年5月21日初诊。

主诉：双上肢皮疹4年。患者4年来双手及双上肢反复出现红色斑丘疹，予抗组胺药、激素药膏及健脾除湿凉血中药治疗，症状反复。有喘病病史。刻诊：双上肢散布少量红色丘疹，瘙痒，双下肢脱屑，无咳嗽咯痰，可闻及喘息声，腹型膨隆，两肋弓下抵抗感，脚抽筋，大便干，舌麻，舌红苔黄腻，脉弦。西医诊断：湿疹；中医诊断：湿疮（实热瘀滞证）。治以清热化瘀。方选大柴胡汤合桂枝茯苓丸加减。处方：

柴胡20 g，黄芩15 g，姜半夏15 g，枳壳20 g，生白芍15 g，熟大黄10 g，生姜25 g，大枣20 g，桂枝15 g，茯苓15 g，赤芍15 g，牡丹皮15 g，桃仁15 g。7剂。每日1剂，水煎，早晚分服。

2021年5月28日二诊：患者无明显皮疹，无瘙痒，舌麻、脚抽筋明显改善，流清涕，大便调，舌淡红、苔黄腻。予初诊方加入荆芥、防风各10 g，7剂。

患者药后皮疹缓解，未再就诊。

按：本案患者既往有喘病病史。肺为水之上源，肺失宣肃，通调水道受阻，湿邪内生，日久化热化火，郁阻于肺。肺主皮毛，肺脏实热，日久化毒搏结于肌肤，发为红斑丘疹；热邪浸淫肌肤，日久耗血伤阴，肺热津亏，肌肤失养，则干燥瘙痒；血分有热，煎熬成瘀，热瘀互结，发为斑疹；瘀血不去，新血不生，血虚不能濡养肌肤而见皮肤干燥脱屑；血虚筋脉失养则见舌麻、脚抽筋；实热之邪消灼阴液，则见大便秘结等津伤液耗之症。故本病病机为实热瘀滞，以桂枝茯苓丸活血化瘀。查体患者两肋弓下有抵抗感，胁下硬满即胸胁苦满之甚，胁下为少阳经循行部位，由少阳受邪，经气不利所致，患者尚有大便干难解等阳明里实之症，故投以大柴胡汤双解少阳阳明。方中柴胡、黄芩清泻郁热；姜半夏、生姜降逆止呕；枳实、熟大黄利气消痞，通下热结；大枣和中；桂枝、赤芍通调血脉，缓急止痛；牡丹皮、桃仁活血化瘀；茯苓渗湿利水。二诊时患者鼻流清涕，考虑体虚不耐受外邪，加用荆芥、防风抗过敏。全方共奏清热通下里实消瘀之功。

本案患者体质为柴胡体质，有大柴胡汤体征。大柴胡汤证患者以体格壮实、腹型膨隆、两肋弓下抵抗感、大便干、食欲睡眠好、反酸及伴随肝胆胰腺疾病为特征。若两肋弓下无抵抗感，则治疗效果欠佳。桂枝茯苓丸以面部暗红、鼻部红色丘疹、左下腹压痛、下肢静脉曲张、下肢皮肤干燥脱屑为使用依据，若患者还有大便干、痔疮，则疗效更佳。

3 乌梅丸治疗寒热错杂型湿疹

冯某，女，70岁。2021年7月5日初诊。

主诉：躯干部及四肢皮疹2年。患者自2019年1月母亲去世后出现皮疹，于当地人民医院诊断为湿疹，予抗组胺药、激素药膏及中药治疗，病情反复。平素操劳，怕冷，夏季不用空调电扇。刻诊：躯干部及四肢散在红斑，瘙痒，大便每日2～4次，质黏，凌晨3至4时易醒，舌红、苔白腻，脉弦。西医诊断：湿疹；中医诊断：湿疮（寒热错杂证）。治以寒热平调。方选乌梅丸。处方：

乌梅20 g，黄连5 g，黄柏5 g，制附子5 g，花椒5 g，细辛5 g，党参15 g，干姜5 g，当归10 g，肉桂5 g。7剂。每日1剂，水煎，早晚分服。

2021年7月12日二诊：患者皮损及瘙痒明显好转，仅右下肢见暗红色斑疹及丘疹，睡眠好转，大便无黏腻感，诸症好转，效不更方，继服初诊方7剂。

药后诸症明显改善，未再就诊。

按：本案患者年过七旬，天癸已竭，先天精气枯竭，精虚则元气生化无源，且后天操劳，耗气伤血，故出现怕冷、夏季不用空调之阳虚表现。因突受精神创伤，情志内伤而出现皮疹。足厥阴肝经失于疏泄，一方面气郁化火，火热伏郁，不得疏散，内扰血分而成血热，蕴郁肌肤，发为红斑，血热内蕴，日久化毒，发为丘疹；另一方面肝气横逆伐脾，湿热下迫大肠，则便溏而不爽。《医宗金鉴》云：“厥阴者……邪至其经，从阴化寒，从阳化热，故其为病，阴阳错杂，寒热混淆也。”《伤寒论》又云：“厥阴病欲解时，从丑至卯上”，很多寒热错杂的疾病多发生或加重于此时，与本案患者凌晨3至4时易醒相吻合。故选乌梅丸调整为汤剂。方中重用乌梅补肝阴以制阳；用苦寒之黄连、黄柏以清上热，辛热之细辛、干姜、制附子、花椒、肉桂以祛下寒；党参、当归益气养血。本方清上温下，药后阳气振奋，热邪得除。

乌梅丸适用于以久痢、腹痛、烦躁、厥冷[1]127或伴有睡眠障碍为特征的寒热错杂病症，尤其夜半发病者[1]128。此方常服若出现燥热表现则需停止用药。

4 小柴胡汤合五苓散加减治疗太阳少阳证慢性荨麻疹

王某，男，56岁。2021年6月16日初诊。

主诉：全身皮疹9个月。患者9个月来全身反复出现红斑风团，可自行消退，瘙痒。外院予抗组胺药及防风通圣散等治疗，病情反复。既往病史：高血压，肺癌术后，甲状腺结节，肾囊肿。刻诊：频繁出现红斑风团，胃纳尚可，腹部轻微抵抗感，大便调，舌红苔薄，脉弦。西医诊断：慢性荨麻疹；中医诊断：瘾疹（太阳少阳证）。治以和解少阳，外散表邪。方选小柴胡汤合五苓散加减。处方：

柴胡20 g，黄芩10 g，姜半夏10 g，党参10 g，生甘草5 g，生姜15 g，大枣20 g，桂枝15 g，茯苓20 g，生白术20 g，泽泻30 g，猪苓20 g，荆芥10 g，防风10 g，连翘20 g。7剂。每日1剂，水煎，早晚分服。

2021年6月23日二诊：患者诉红斑风团减少，瘙痒减轻。继予初诊方7剂。

2021年6月30日三诊：患者诉无新发皮损，继予初诊方14剂以巩固。

按：荨麻疹的发生总由风邪外袭体表之太阳经，使营卫气血不和，风邪与气血相搏而成。正气虚弱，无力抗邪，风邪入里，袭于半表半里之少阳经，致病情缠绵难愈。当正邪时而交争于表经，时而入于里时，则表现出休作有时的特点[3]。因此本案患者证属太阳少阳证。患者既往有高血压、甲状腺结节、肺癌病史。手足少阳经经过颈部，足少阳经经过甲状腺部位[4]，提示本案可使用小柴胡类方。高血压多为肝阳上亢，肝阴不足，水不涵木，肝胆疏泄失职。肺部肿瘤，肺主皮毛功能失调，卫外不固，风邪袭表，阻于肌肤发为皮疹。热邪郁于少阳半表半里，阻于肌肤，发为红斑；风性善行而数变，故可见红斑风团发无定所，四处游走；风团为真皮水肿，乃水液不循常道，溢出脉外所致。小柴胡汤为少阳证主方，五苓散是太阳蓄水证之主方，本案患者虽无水蓄膀胱、小便不利之表现，但出现水道失调，水蓄于皮下。国医大师梅国强教授曾指出：运用经方时，应谨守病机，不拘证候[5]。故本病投以小柴胡汤合五苓散加减。方中柴胡、黄芩合用，疏解少阳半表半里之邪；姜半夏、生姜降逆和胃、辛开散结；党参、生甘草、大枣益气和中、扶正祛邪；猪苓、茯苓、泽泻导水下行，通利小便；白术健脾气，助脾运湿；桂枝辛温，通阳化气以行水兼解表；因肾囊肿加用连翘清热散结；因过敏性疾病加荆芥、防风祛风止痒。药证合拍，效如桴鼓。

小柴胡汤与五苓散合方即柴苓汤具有抗炎、免疫调节作用，临床应用广泛[6]，适用于水液代谢障碍、自身免疫性疾病等[7]，在皮肤病应用中常配伍祛风药如荆芥、防风。

5 温经汤治疗气血不足夹瘀型手部湿疹

任某，女，35岁。2021年9月26日初诊。

主诉：双手皮疹伴瘙痒2年余。患者2年前产后双手背渐出现红色丘疹，双手掌脱屑，瘙痒。外用润肤霜，瘙痒能缓解。月经调，无系统疾病。平素怕风怕冷，疲劳感较重。刻诊：双手掌干燥粗糙脱屑，手背少量红疹，体瘦，面白，唇部脱屑，胃纳一般，大便次数多，质稀，舌嫩红、苔薄，脉虚缓。西医诊断：湿疹；中医诊断：湿疮（气血不足夹瘀型）。治以温补气血，养血祛瘀。方选温经汤。处方：

吴茱萸5 g，党参15 g，麦冬20 g，制半夏10 g，炙甘草10 g，桂枝10 g，白芍10 g，当归10 g，川芎10 g，牡丹皮10 g，阿胶10 g，生姜10 g。7剂。每日1剂，水煎，早晚分服。

2021年9月28日微信告知，1剂后手掌滋润，大便次数减少，2剂后手背红疹消退，但仍有脱屑，手掌皮肤滋润度明显改善。因自觉症状明显改善，患者于2剂后停服中药。

按：本案患者自产后出现不适，为气血不足之体，且平素操劳，机体失于濡养，血虚不能濡养肌肤，气虚不能推动阳气运行，日久阳气不能达四末，气血运行乏力，瘀阻于肤络，因此以疲劳、手掌干燥脱屑为主要表现；瘀血闭阻，津液不能上承于口，可见唇口干燥；血不利则为水，血行不畅，津液运行失常，水渍肠道则下利。《金匮要略》云：“妇人年五十所，病下利数十日不止……手掌烦热，唇口干燥……当以温经汤主之。”本案患者虽年未至五十，然其气血衰弱兼瘀滞的临床表现与条文所述一致，故选温经汤治疗。方中吴茱萸、桂枝、生姜温经散寒、通利血脉；阿胶、当归、川芎、白芍、牡丹皮活血化瘀、养血调经；麦冬养阴润燥而清虚热；党参、炙甘草、制半夏补中益气、降逆和胃。全方温补气血，养血祛瘀，扶正祛邪。

本案患者体质为桂枝体质，以面白、体瘦、舌嫩红、怕风怕冷为主要特征。温经汤为桂枝类方，可用于治疗以羸瘦、唇口干燥、手掌干枯、少腹不适、腹泻为特征的月经不调、闭经等妇科疾病，并可用于瘦弱干枯女性的体质调理[1]118，体格壮实或肥胖者不宜用。