柳红芳运用填精通络法治疗糖尿病肾病验案3 则

蒋 威 陈海敏 史 扬 宿家铭 宋家殷

（北京中医药大学东直门医院，北京 100700）

指导：柳红芳

糖尿病肾病（diabetic kidney disease，DKD）是糖尿病微血管并发症之一，临床特征为持续性白蛋白尿排泄增加和/或肾小球滤过率进行性下降。DKD现已成为我国中老年人发生终末期肾脏疾病的首要因素[1]，因此延缓其病程进展刻不容缓。依据DKD临床症状，可将其归于中医学“消渴”“水肿”“肾劳”“虚劳”“关格”等范畴。2011年国家中医药管理局医政司正式将DKD的中医病名确定为“消渴病肾病”[2]。目前研究表明，中医治疗DKD疗效确切[3]，可有效改善患者肾功能指标，控制血糖、血压及血脂水平[4]。

柳红芳教授是北京中医药大学东直门医院首席专家，肾病研究所所长，首都中青年名中医，其认为DKD由糖尿病阴虚燥热日久累及肾脏，透支肾脏阴精所致，加之到了大量白蛋白尿期，尿蛋白持续大量漏出，必进一步耗损肾精，致使DKD相对于其他肾病而言肾精亏损尤为突出。肾精亏损，肾气、肾阴、肾阳化生乏源，体用俱损，肾脏气化功能减退，水液代谢失常，湿浊内生，阻滞肾络，血行不畅，瘀血乃生，浊瘀共同痹阻肾络。柳教授概括DKD的核心病机为“精损络痹”，确立“填精通络”为其核心治法[5]，填精旨在填补肾精，通络意在祛除湿浊、瘀血等实邪以通络除痹，并基于此创制“芪地糖肾方”（药物组成：熟地黄45 g、生黄芪45 g、山萸肉25 g、芡实30 g、烫水蛭6 g、熟大黄2 g、白花蛇舌草15 g；专利号：201711097315.2）填精通络以治疗DKD，临床疗效显著。兹分析柳教授运用芪地糖肾方为主治疗DKD验案3则如下，以飨同道。

1 填精通络法联合温肾助阳化气法治疗糖尿病肾病Ⅲ期案

马某某，男，43岁。2020年9月4日初诊。

主诉：发现血糖升高14年，蛋白尿2年。患者14年前出现口渴、多饮、多尿，伴体重下降，遂于当地医院就诊，查随机血糖20+mmol/L，诊断为2型糖尿病，予二甲双胍、阿卡波糖治疗，血糖控制不佳。2018年又于当地医院住院调整血糖，诊断为糖尿病肾病Ⅲ期，故调整降糖方案为西格列汀、二甲双胍、阿卡波糖口服联合甘精胰岛素每晚16 IU皮下注射控制血糖，并加用厄贝沙坦、黄葵胶囊控制尿蛋白，血糖控制平稳后出院。出院至今病情持续加重，患者为求中医治疗，遂来就诊。刻下：乏力困倦，肢体畏寒，双侧肢体麻木，偶有针刺样疼痛，腰膝酸软，牙齿易松动脱落，步行时足跟酸痛，纳眠尚可，夜尿3～4次，有泡沫，腹泻，每日3次，舌淡红、苔白厚腻，脉濡。近期查血糖示：空腹血糖（FPG）4～6 mmol/L，餐后2 h血糖（2 hPG）7～12 mmol/L。2020年9月3日查尿微量白蛋白237.3 mg/L（正常值为0～30 mg/L），尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）161.10 mg/g（正常值为0～30 mg/g）；查血生化示：血肌酐（Scr）116.2 µmol/L（正常值为57～97 µmol/L）。西医诊断：糖尿病肾病Ⅲ期。中医诊断：消渴病肾病；病机：肾精、肾气、肾阳俱虚，肾络痹阻。治以填精通络，兼温肾助阳化气。予芪地糖肾方加减。处方：

炙黄芪60 g，麸炒芡实30 g，熟地黄60 g，山萸肉20 g，怀山药30 g，巴戟天20 g，淫羊藿15 g，金樱子15 g，桑螵蛸15 g，鸡血藤30 g，炙水蛭6 g，土鳖虫15 g。30剂。水煎，每日1剂，早晚分服。同时西药继续服用。

2020年10月9日二诊：患者乏力困倦好转，肢体畏寒消失，仍有足跟痛、牙齿易松动、腰膝酸软，未诉其他不适，夜尿减为2次，泡沫较前减少，大便不成形，每日2次，舌尖红、苔白腻，脉弱。10月8日复查尿微量白蛋白180.5 mg/L，UACR 139.49 mg/g；查血生化示：Scr 105.4 µmol/L；自测血糖示：FPG 4.3～5.7 mmol/L，2 hPG 7～10 mmol/L；予初诊方去巴戟天、淫羊藿，将熟地黄增至90 g，麸炒芡实增至50 g，继服30剂。西药继服。

2020年11月6日三诊：患者乏力困倦消失，足跟痛、腰膝酸软、牙齿易松动均缓解，未诉其他不适，夜尿1次，少有泡沫，大便日一行，便质成形，舌淡红、苔薄黄，脉略弱。11月5日复查尿微量白蛋白103.3 mg/L，UACR 113.14 mg/g；查 血 生 化 示：Scr 91.6 µmol/L；自 测 血 糖 示：FPG 4～5 mmol/L，2 hPG 6～7.5 mmol/L。予二诊方去炙黄芪、麸炒芡实，将熟地黄减至30 g，加桑寄生30 g、杜仲15 g，30剂。西药继服。

患者定期复诊，理化指标及症状均有明显改善，病情控制平稳。

按：《素问·至真要大论》曰：“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之”，揭示了临证时谨守核心病机的法要。精损络痹作为DKD的核心病机贯穿疾病全程，临证可据此指导辨证。本案患者足跟酸痛、牙齿易松动脱落为肾精亏虚的表现；乏力困倦、腰膝酸软、夜尿频多、泡沫尿皆为肾气虚之症；肢体畏寒、腰膝酸软为肾阳虚之候。肾脏受损，气化功能失司，以致湿浊内生，湿浊阻滞肾络亦可使血行不畅、血络瘀滞，湿浊、瘀血合而为患，共同痹阻肾络。故此患者病机为肾精、肾气、肾阳俱虚，肾络痹阻证，其中肾气、肾阳亏虚皆为肾精不足之衍化证，治疗当以填精通络为主，联合温肾助阳化气之法。方中熟地黄、山萸肉、怀山药补肾填精以治其本；桑螵蛸、金樱子固精缩尿；巴戟天、淫羊藿温肾助阳，《本草新编》言巴戟天“益精增志”，《本草求真》言淫羊藿“能益精气”，此二药虽味辛性温却亦有甘味，可温肾益精而无辛燥伤精之弊，用于精虚火衰之证最是合拍，且与熟地黄、山萸肉、怀山药相伍共奏阴中求阳、少火生气之效；炙黄芪可补后天之脾土以养先天之肾气；麸炒芡实化湿以通络，与怀山药相配有固精止泻之功，与金樱子相伍乃取水陆二仙丹之意，可增益肾固精缩尿之力；鸡血藤、土鳖虫、炙水蛭祛瘀以通络，与麸炒芡实同用，则浊祛湿除，瘀化血活，去粗以存精。二诊时患者乏力困倦好转，肢体畏寒消失，此为肾气渐生，肾阳已复，故去巴戟天、淫羊藿。患者舌苔白厚腻主因肾脏气化功能减退、湿浊内生所致，故将熟地黄增至90 g以补肾填精，恢复肾脏气化功能以治湿之本；将麸炒芡实增至50 g，健脾祛湿以治湿之标。三诊时患者乏力困倦消失，舌苔由白腻转为薄黄，表明气虚已复，湿浊已化，故去炙黄芪、麸炒芡实，熟地黄减至30 g；仍足跟痛、腰膝酸软，予桑寄生、杜仲以补益肝肾、强壮腰膝。纵观此案治疗全程，柳教授始终固守填精通络的核心治法，兼以温肾助阳化气，主次有分，标本同治，故收效不凡。

2 填精通络法联合滋阴降火法治疗糖尿病肾病Ⅳ期案

王某某，男，61岁。2021年3月12日初诊。

主诉：发现血糖升高18年，蛋白尿4年。患者2003年体检发现FPG 13 mmol/L，后多次查FPG＞11 mmol/L，诊断为2型糖尿病，口服降糖药（具体不详）治疗。2013年因发现糖尿病性视网膜病变，且血糖控制不佳，加用门冬胰岛素早4 IU、中6 IU、晚4 IU和甘精胰岛素睡前6 IU皮下注射，血糖控制一般。2017年4月查尿蛋白升高未予重视。2021年2月21日查24 h尿蛋白定量14 451.3 mg，尿潜血（BLD）+，尿蛋白（PRO）++++，糖化血红蛋白（HBA1c）7.0%；查血生化示：尿素（UREA）12.7 mmol/L（正 常 值 为2.5～7.1 mmol/L），Scr 194 µmol/L（正 常 值 为40～110 µmol/L），尿酸（UA）546.9 mmol/L（正 常 值 为140～420 mmol/L）；UACR 334.26 mg/g（正 常 值 为0～25 mg/g）。 诊 断为糖尿病肾病Ⅳ期，患者为寻求中医治疗，遂来就诊。刻下：心悸，失眠，视物模糊，腰酸，口腔溃疡反复发作，纳可，小便泡沫多，色黄，夜尿2～3次，无水肿，大便2日一行，质偏干，舌暗红中有裂纹、少苔，脉细数。既往有高血压病史15年，血压最高达180/110 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），口服厄贝沙坦300 mg/次，1次/d，血压控制可；有高尿酸血症病史6年，口服非布司他40 mg/次，1次/d。西医诊断：糖尿病肾病Ⅳ期，糖尿病性视网膜病变，糖尿病性周围神经病变，高血压3级（很高危），高尿酸血症。中医诊断：消渴病肾病；病机：精损络痹，虚火上炎。治以填精通络，滋阴降火。予芪地糖肾方合知柏地黄丸加减。处方：

熟地黄60 g，山萸肉30 g，怀山药30 g，牡丹皮15 g，生地黄15 g，玄参12 g，白芍30 g，黄柏10 g，盐知母10 g，怀牛膝15 g，桑寄生30 g，金樱子30 g，桑螵蛸15 g，炙水蛭6 g，柏子仁20 g，菊花10 g，决明子15 g。14 剂。水煎，每日1剂，早晚分服。西医治疗继续维持当前降血糖、血压及血尿酸方案。嘱低盐低脂低嘌呤糖尿病饮食，积极监测餐前、餐后血糖，监测血压。

2021年3月26日二诊：患者诉口腔溃疡基本消失，心悸、失眠好转，夜尿2次，小便泡沫较前减少，大便日一行，便质成形，近期血压控制不佳，偶有头晕，仍有视物模糊，腰酸，舌暗红中有裂纹、少苔，脉细。3月25日复查24 h尿蛋白定量10 451.6 mg，BLD+，PRO++++；查 血 生 化 示：UREA 10.24 mmol/L，Scr 187 µmol/L，UA 384.9 mmol/L；UACR 302.09 mg/g。予初诊方去黄柏、盐知母、牡丹皮，加天麻10 g、杜仲15 g，30剂。西药停用非布司他，余药继服。

2021年4月23日三诊：患者服药后眠佳，无头晕、心悸，腰酸减轻，仍有视物模糊，夜尿1次，小便泡沫明显较少，大便日行2次，便质软，舌淡红中有裂纹、苔薄白，脉弱。4月21日复查24 h尿蛋白定量7 075.4 mg，BLD+，PRO+++；查血生化示：UREA 9.24 mmol/L，Scr 154 µmol/L，UA 381.4 mmol/L；UACR 268.09 mg/g。患者第一次由大量白蛋白尿期逆转为微量白蛋白尿期。予二诊方去柏子仁、天麻、生地黄、玄参，继服30剂。西药继服。

患者定期前来复诊，病情持续好转，症状或消失或缓解，各检验指标不同程度下降。

按：本案患者尿蛋白持续大量流失，势必导致肾精耗损，有形之质本为一体，肾精亏损愈甚，肝肾之阴亦随之愈亏，继则阴不制阳，而为虚火上炎之证，表现为口腔溃疡反复发作；肾之阴精不足，不能上济心阴，以致心火独亢，上扰心神，故而心悸、失眠。治当填精通络联合滋阴降火，标本兼顾，以芪地糖肾方合知柏地黄丸为底方化裁。针对患者阴精亏损之病机，熟地黄为首选之药，取其滋阴填精之功。一般滋阴填精类药不适合充当君药，唯熟地黄行君药之职最为适宜，故常大剂量用之，若量少则势微也，《景岳全书》云：“阴性缓，熟地非多难以奏效”，故临证对于DKD肾精亏损患者熟地黄用量常从45 g起，必要时可加至60～90 g，以俾药力直达入肾，充盈精源。然其阴柔滋腻，有碍消化，临证常配伍砂仁、陈皮、苍术、麦芽等健胃消腻。山萸肉、怀山药可助熟地黄补肾填精；佐以金樱子、桑螵蛸固涩肾精减少肾精丢失；撷取生地黄、玄参、白芍三药滋补肝肾之阴；黄柏、盐知母、牡丹皮降虚火；配怀牛膝补肝肾之阴的同时引火下行；再投桑寄生，与怀牛膝相伍补益肝肾，强壮腰膝以治其腰酸；加柏子仁养心阴、安心神；菊花、决明子平肝阳兼明目；此患者虽瘀象不甚，但久病入络，故稍佐炙水蛭以祛瘀通络。二诊时患者口腔溃疡基本消失，火炎之势渐控，故去黄柏、盐知母、牡丹皮；近期血压控制不佳而头晕为肝阳亢于上，故加天麻助菊花、决明子以增强平抑肝阳之力，再予杜仲强壮腰膝。三诊时患者眠转佳，无头晕、心悸，腰酸减轻，为心阴已充，肝阳已平，故去柏子仁、天麻；大便由最初质偏干转为质软，为阴液恢复之兆，且虚火已降，则去生地黄、玄参。DKD患者一旦发展至大量白蛋白尿期，病情将很难逆转，柳教授以填精通络为核心治法，联合滋阴降火，探本求源，直中病机，守法遣方，随证加减，终获良效。

3 填精通络法联合升清降浊法治疗糖尿病肾病Ⅴ期案

秦某，女，65岁。2020年9月11日初诊。

主诉：发现血糖升高15年，蛋白尿6年，伴胸闷喘憋1月余。患者15年前出现口干、多饮、多尿，多次 测FPG＞7 mmol/L，2 hPG＞11.1 mmol/L，诊 断 为2型糖尿病，予诺和龙、二甲双胍口服联合甘精胰岛素每晚10 IU皮下注射控制血糖。6年前出现双下肢水肿，尿中泡沫增多，查Scr 127 µmol/L，PRO++，经肾穿刺诊断为结节硬化性糖尿病肾小球硬化症、慢性肾功能不全3期，予降糖、降压、护肾等对症支持治疗，未见明显好转。1个月前因劳累后出现胸闷喘憋伴眼睑及双下肢水肿，患者为求中医治疗，遂来就诊。刻下：胸闷喘憋，腹胀，矢气多，眼睑及双下肢水肿，疲倦乏力，无口干，腰酸，眠可，小便量可，泡沫多，腹泻，大便日行2～8次，舌淡红胖大边有齿痕、苔微白腻，脉沉。2020年9月9日查血生化示：Scr 309 µmol/L（正常值为44～97 µmol/L），UREA 14.9 mmol/L（正常 值 为1.79～7.14 mmol/L）；查尿常规示：BLD++，PRO+++；24 h尿蛋白定量6 195.4 mg（正常值为0～150 mg）。西医诊断：糖尿病肾病Ⅴ期，慢性肾功能不全5期，高血压2级。中医诊断：消渴病肾病；病机：精损络痹，浊毒内蕴，脾胃升降失常。治以填精通络，升清降浊。予芪地糖肾方合升降散加减。处方：

生黄芪120 g，熟地黄45 g，怀山药30 g，麸炒芡实50 g，山萸肉30 g，茯苓30 g，金樱子20 g，麸炒白术20 g，鬼箭羽15 g，三七6 g（冲服），车前子30 g，姜黄6 g，炒僵蚕10 g，蝉蜕6 g，蜜麻黄6 g。14剂。水煎，每日1剂，早晚分服。西医继续维持降糖、降压等基础治疗方案。嘱患者低盐低脂优质低蛋白饮食，监测三餐前后血糖，监测血压。

2020年9月25日二诊：患者胸闷喘憋、腹胀、矢气多、腹泻等症已不显，大便由日行2～8次减为日一行，便质成形，眼睑及双下肢水肿、疲倦乏力明显减轻，但仍感腰酸，纳眠可，小便量可，泡沫明显减少，舌淡红胖大边有齿痕、苔微白腻，脉濡。9月22日复查血生化示：Scr 294 µmol/L，UREA 14.3 mmol/L；查尿常规示：PRO++，BLD+；24 h尿蛋白定量示：4 756.1 mg。予初诊方去姜黄、炒僵蚕、蝉蜕、蜜麻黄，30剂。西药继服。

2020年10月23日三诊：患者眼睑及双下肢水肿基本消失，疲倦乏力明显改善，纳眠可，小便量可，泡沫较前减少，大便日一行，便质成形，体重1个半月下降5 kg，舌淡红边有齿痕、苔薄白，脉细。10月21日复 查 血 生 化 示：Scr 277 µmol/L，UREA 12.7 mmol/L；查尿常规示：BLD+-，PRO+；24 h尿蛋白定量示：2 731.3 mg。予二诊方去车前子，将生黄芪改为炙黄芪30 g，30剂。西药继服。

患者坚持复诊，疾病持续向好的方向发展，随访患者诸症及检验指标皆有所改善。

按：本案患者为DKD肾衰竭期，此期肾元衰惫，肌酐、尿素等代谢废物更加难以排出，蓄积于内而成浊毒。这些实邪留滞脏腑经络，尤其是肾络及三焦，可使填充肾精、疏布五脏之通道受阻。若纯用补益之法，恐壅滞难化，有助邪之患，效必不显，可适当祛邪以挽危救急。但肾衰竭期祛邪以恢复肾脏气化功能，攻邪之法仅为缓兵之计，应中病即止。本案患者初诊时眼睑及双下肢水肿、胸闷喘憋、腹胀、矢气多、腹泻，为浊毒内蕴影响脾胃气机升降所致，故在填精通络的同时，配以升清降浊之法，予芪地糖肾方合升降散加减治疗。方中熟地黄补肾填精；山萸肉、怀山药、金樱子三药固精；患者水肿较甚，使用大剂量生黄芪，不仅取其利水消肿之功，亦可通过补益后天之脾土以养先天之肾气；麸炒芡实、麸炒白术、茯苓健脾祛湿，绝湿之源；加车前子以利水消肿；撷取鬼箭羽活血通络；三七活血止血。合用升降散（炒僵蚕、蝉蜕、姜黄、大黄）加减以升清降浊、调畅气机，因本案患者大便溏泻，热象不显，故去原方中大黄，以防苦寒降泻之力较强有碍清气上升；少佐辛温之蜜麻黄开宣肺气、通调水道以利消肿。方中车前子并非纯泻无补之药，《本草新编》谓其“利水而不耗气”，《名医别录》言其“养肺，强阴，益精，令人有子”，对于湿热痹阻肾络、肾精亏虚之DKD患者，用之颇宜，常规用量为10～30 g。黄芪多用易生热或胀满等症，对于易生热之人，可配伍知母、白花蛇舌草以防生热之弊，易胀满者，可酌加枳壳、厚朴等行滞之品。二诊时患者胸闷喘憋、腹胀、矢气、腹泻基本消失，眼睑及双下肢水肿明显减轻，故去姜黄、炒僵蚕、蝉蜕、蜜麻黄，继以补虚扶正，恢复肾脏气化功能。三诊时患者眼睑及双下肢水肿基本消失，疲倦乏力明显改善，为水肿已消，浊去湿除，去车前子，将生黄芪改为炙黄芪30 g，补益脾气以除疲倦乏力不适之症。本案患者病至肾衰竭期，柳教授以填精通络为核心治法，联合升清降浊法，经过短短1个半月的治疗，患者诸症改善，特别是24 h尿蛋白定量下降3 g有余，疗效显著。

4 结语

综上，柳教授擅长活用填精通络法治疗DKD。根据患者症情，填精法常配合黄芪、人参以补气生精，山萸肉、山药、芡实、金樱子以固涩敛精，淫羊藿、巴戟天以辛润生精。通络法又可分为祛湿以通络、化瘀以通络二法。祛湿通络可选用薏苡仁、车前子、白花蛇舌草等，化瘀通络可选用炙水蛭、当归、川芎、土鳖虫等。精损与络痹二者互为因果，相互促进，因此填精之法不得独行，需与通络之法共施。二法运用恰当，可达“扶正助祛邪，邪去正自安”“通亦可为补，补亦能助通”之效。