1例单孔胸腔镜下隆突肿瘤切除+隆突重建术的手术配合

周敏娟， 蒋莹莹， 殷文文

气管及其隆突部肿瘤的治疗方法包括手术治疗、放射治疗和气管镜下姑息治疗，其中仅手术切除治疗可能治愈患者并获得长期存活[1]。隆突切除和重建仍然是一项具有挑战性的外科手术[2]。随着外科的不断发展，微创外科手术越来越普及[3]。与传统开胸手术相比，电视辅助胸腔镜手术(video-assisted thoracic surgerg，VATS)具有许多优势，例如减少术后疼痛、减少胸管引流的放置、缩短住院时间、更好地保护肺功能并更早地恢复正常活动[4]，因此越来越广泛地被运用到心胸外科手术中。与多孔入路胸腔镜手术相比，单孔VATS仅损伤一个肋间神经，因此术后疼痛更轻，住院时间、置管时间更短，术后康复更快[5-6]。隆突肿瘤切除+隆突重建术是极具挑战性的手术，传统上都进行开胸手术[7]。截至目前，关于单孔VATS下隆突肿瘤切除+隆突重建术的报道较少，由于此手术难度系数大、时间长，需医护密切配合。我科于2021年7月成功完成了1例单孔VATS下隆突肿瘤切除+隆突重建手术，现将护理配合经验总结报告如下。

1 临床资料

患者男性，60岁，因“发现右主支气管占位性病变6个月”于2021年7月15日入院。入院前2周发现血压较高，口服厄贝沙坦氢氯噻嗪片降压，自诉血压控制可，否认糖尿病、冠心病、肺结核、肝炎、伤寒等病史。入院查体：体温36.2 ℃，脉搏89次/min，呼吸20次/分，血压122/78 mmHg。术前胸部CT提示气管腔内有软组织影，疑是气管肿瘤，已经侵犯到气管隆突位置；电子支气管镜下可见右主支气管处有一肿物已侵犯至隆突处。于2021年7月19日在全麻下行单孔VATS下隆突肿瘤切除+隆突重建术，术程顺利，历时4 h，术中出血约100 ml，术后14 d患者痊愈出院。术后病理：气管隆突中分化鳞状细胞癌，浸润至外膜，切缘未见癌累及，另见游离黏膜慢性炎症。

2 围手术期护理

2.1 术前准备

2.1.1 术前讨论 单孔VATS下隆突肿瘤切除+隆突重建术是本院胸外科开展的新技术，需要手术团队相互密切配合。气管内肿瘤手术的插管方式和通气方式一直是麻醉科医师关注的问题，也是手术成败及患者安全的关键，术中除了应手术要求退管送管以确保手术操作顺利和肺的通气外还应注意吸引防止血液反流，术后的气道管理及维持同样重要[8]。因此，术前由胸外科医生、中心ICU医生、麻醉医生及手术室护士组成多学科协作团队，共同参与术前病例讨论。手术室护士详细了解患者的基本情况、手术体位、术中所需物品等，同时还需备好开胸器械以备中转开胸需要。患者对新技术的安全性以及效果会存在疑虑，因此术前应对患者进行心理护理，说明单孔VATS的优点以及医疗团队的可靠性，使患者有信心接受手术并能理解配合。

2.1.2 手术环境及物品准备 手术间温度设置在21～25 ℃，湿度为40%～60%。有研究发现[9]，在侧卧位单孔胸腔镜肺癌手术患者中，下半身充气保温毯加温相对于上半身加温和身下加温，对于维持患者术中和术后核心体温效果更好，因此准备好下半身充气式加温毯。保证胸腔镜机组及电外科设备处于良好的备用状态。准备常规手术器械、开胸器械、高值耗材等物品，同时还准备了订制的加长型胸腔镜手术器械用于单孔VATS手术。另外准备普理灵3-0数根、4-0可吸收缝线10根以上。备好止血材料以备紧急填塞止血。

2.2 术中配合

2.2.1 巡回护士配合 患者在麻醉诱导后，体核温度一般呈现3个变化时相，在第1时相即麻醉诱导后第1小时内患者体核温度会下降1.0～1.5 ℃，主要原因是由于机体温度再分布引起，而预保温是目前唯一被证明能够有效预防第1时相体核温度变化的措施[10]，因此患者入手术室后立即给予充气式加温毯进行预保温。静脉通路开放两路以备抢救及输血需要。单孔VATS对助手能力的要求要高于传统多孔胸腔镜，我们为此准备了双屏幕的腔镜机组放于头端两侧，可以同时满足主刀和助手手术时对屏幕的需求，也可以在术中及时调整任何一方的手术视野。术前根据需要合理摆放电外科及超声刀设备，以便手术医生操作。麻醉前我们准备了3组吸引器，其中1组给麻醉师备用，可以用于吸痰等操作；1组手术时术中吸引用；1组放于手术切口处持续吸引，因为单孔VATS的手术野比较狭窄，我们要保证胸腔内烟雾及时吸除，同时也可减少其扩散到手术室的空气中。待麻醉医生麻醉完毕后协助手术医生摆放患者行左侧卧位，腋下垫软垫防止臂丛神经损伤，右手置于搁手架上并妥善固定，左手自然伸直并适当约束；上腿伸直、下腿弯曲，两腿间垫软垫，两踝与手术床接触处垫软垫，防止压力性损伤的发生。患者身体用约束带固定于手术床以防止患者坠床。由于单孔VATS体位相对于传统多孔胸腔镜手术要求更高，摆放时应特别注意根据主刀医生的需求，向前倾斜15°左右。体位安置结束后将输液架及静脉通路安置在便于麻醉师操作的地方，同时也不能阻挡双侧显示屏。术中严密观察患者生命体征并及时关注手术进程以提供术中所需物品。

2.2.2 器械护士配合 器械护士的熟练配合也是手术成功的重要保证。器械护士应提前20 min洗手上台，与巡回护士共同清点用物。术中需要密切配合手术医生各项操作。主要手术步骤如下：①铺巾完毕后连接所有胸腔镜器械以及镜头。②手术开始前在患者的头侧也就是主刀医生的对侧固定1个无菌口袋，可以把主刀医生长时间需要使用的器械以及吸引器置于袋中，同时也是为了防止紧急情况下由于器械过多而被污染。③切皮进胸后使用4 cm的切口保护器，更换短电刀头为长电刀头。④游离暴露支气管，用4-0可吸收线把支气管周围组织固定于胸壁作为牵拉用以暴露手术野，将提前制作好“花生米”用腔镜小抓钳夹于前端，用以推拉组织，使手术野充分暴露。⑤清扫周围淋巴组织，配合医生随时更换适当的器械，为避免血管及喉部神经损伤，需要使用头端更精细血管钳或者使用定制的专用器械来分离。⑥用0号丝线带线结扎支气管血管，用切割闭合器切断主血管，用阻断带阻断肺动脉，切除支气管隆突处肿瘤。⑦离断肿瘤侧支气管，用3-0普理灵做吻合重建，4-0可吸收线缝合加强打结。⑧气管插管退至吻合口上方气管内，患者保留自主呼吸。⑨吻合重建全程用吸引器配合使用吸除支气管分泌物以及渗出液等，及时配合传递器械；普通小纱布填塞手术野渗血组织，以防流入支气管。⑩吻合结束，吻合口周围止血，查看吻合口是否贴合、是否狭窄，温水冲洗查看吻合口是否有漏。支气管周围止血，解除胸壁缝合组织，支气管上覆盖组织并缝合，胸腔探查止血完毕后置入胸腔引流管。清点手术用物准确无误后关闭切口。术后将患者送入ICU。

手术配合注意事项：单孔VATS下，由于操作器械及镜头均由单口进出，有时会存在器械的互相干扰，因此术中器械护士需要高度配合手术医生的各项操作，传递所有器械一定要准确无误，同时传递物品要轻柔，避免误伤。术中密切关注各项物品的流动性以保证物品清点的准确性。要严格遵守无瘤原则，肿瘤组织取出后置于有瘤区，不可用手直接接触。

2.3 手术预案准备

2.3.1 制订开胸手术预案 若术中出现患者大出血情况则需立即中转开胸，因此需制订胸腔镜手术转开胸手术的预案。巡回护士备好紧急开胸包及胸科拉钩，备好各类抢救药品，同时联系血库备好血制品随时准备抢救。切换开胸方案时巡回护士需立即收回胸腔镜镜头及胸腔镜器械，保护镜头光源防止碰撞。立即打开开胸包并与器械护士共同清点记录，调节电刀的功率。转开胸时所有添加的物品需双人清点并及时记录。中转时的垃圾可以用塑料袋扎紧，但不宜丢离，以防物品丢失进行查找。

2.3.2 制订术中电灼伤预案 单孔VATS手术一开始行气管插管，此时支气管处氧气浓度比较高，在支气管周围组织出血时如非必要不使用电外科设备，必要使用时尽可能选择点凝，否则容易引起灼伤、烧伤甚至更严重的后果。因此我们也需要提前准备好冰水等相关的物品，做好各种应急准备。

2.4 术后管理

术后搬动患者时应注意气管插管、尿管、引流管及动静脉置管等管路情况，观察胸瓶内水柱波动情况，送至ICU时再次确认各类管路是否通畅、固定妥当，转运途中随时观察患者生命体征，术后与ICU护士做好交接工作。

3 小结

单孔VATS下隆突肿瘤切除+隆突重建术是本院开展的新技术，手术难度系数大，手术室护士需参加术前方案讨论，明确手术方式、用物准备，了解手术步骤，确保器械传递无误。巡回护士密切关注手术进程，及时提供所需物品，做好出血抢救的准备。同时需制订胸腔镜手术术中电灼伤的预案及胸腔镜手术转开胸手术的预案，准备好各类抢救物品及药品，随时准备切换。医护全方位协作紧密配合是此类手术成功的重要保证。