温清并用法辨治粉刺性乳痈临证撷英

余秋阳 李 甜 唐润薇 张卫红

（上海市宝山区中西医结合医院，上海 201999）

粉 刺 性 乳 痈（acne mastoid carbuncle，AMC）是一类病因未明，以乳房结块伴红肿热痛、脓肿溃破流脓、瘘管形成等为主要临床表现的慢性非特异性无菌性炎症性疾病，包括西医学浆细胞性乳腺炎（plasma cell mastitis，PCM）、肉芽肿性乳腺炎（granulomatous mastitis，GM）及乳腺导管扩张症（mammary duct ectasia，MDE），多数发生在非哺乳期、非妊娠期。近年来，随着人们生活水平的提高，本病发病率呈显著上升趋势[1]，由于本病现代医学治疗效果不佳，病程长，痛苦大，易复发，乳房呈畸形改变，严重危害女性身心健康。我们课题组一直致力于AMC的临床与基础研究，疗效肯定，现将临证采用温清并用法辨治本病之经验介绍如下。

1 本虚标实，寒热错杂

AMC疾病特点是乳房结块、红肿疼痛伴溃破流脓，往往时发时止、反复交替。本病多由先天乳头凹陷或素体阳虚血寒，又因情志不畅或外伤刺激，致肝气郁结，肝气不舒，瘀阻乳络，气滞血瘀，凝结成块，日久生痰化热，热盛肉腐，溃破流脓，形成瘘管，迁延难愈。古有云：“女子乳头属肝，乳房属胃。男子乳头属肝，乳房属肾。”且足阳明胃经行贯乳中，足厥阴肝经上膈，布胸胁绕乳头而行，足少阴肾经上贯肝膈而与乳联。《外证医案汇编》曰：“乳证，皆云肝脾郁结，则为癖核。胃气壅滞，则为痈疽。”现代医家观点不一，卞卫和教授认为本病可由郁证致病，故应治郁为本，兼顾脾胃[2]；谷凌云教授认为“热毒伤络”是本病的病机关键，应从毒论治[3]。我们课题组认为本病多本虚标实，本虚责之肾脏，素体阳气亏虚，温化无力，气血津液代谢失司，标实责之肝脾，久蕴生浊，痰瘀互结，凝滞脉络，日久化热，热盛肉腐而成脓，呈现“本虚标实、寒热错杂”的证候特点，与肝肾脾胃关系最为密切，故应用温阳法补其肾气，清热法祛其肝火。

2 温清并用，扶正祛邪

本病表阳里阴，寒热错杂，虚实夹杂，虽具阳证表现，但实属阴证疮疡疾病。因素体阳虚阴结，阳气无力鼓动机体气血，津液凝滞结聚为邪，日久郁而化热，所谓阳化气、阴成形造就本病表热里寒之证，故我们认为肝经郁热、阳虚寒凝两大因素贯穿疾病始终，临床辨证应分清本虚、标实，兼顾寒热错杂和正虚邪实，主张扶正祛邪、温清并用，温其肾阳虚以补本，清其实热邪以治标。首应针对表阳为盛予以清消大法，《疡科纲要》载：“治疡之要，未成者必求其消，治之于早，虽有大证，而可以消散于无形”，《医宗金鉴·外科心法要诀》又言“痈疽原是火毒生”。本病素由肝气郁结、痰瘀阻络、津液不通三者互为交阻，日久化热生火，发于乳络，形成痈疽肿毒等一派大热之象，可见清消法应首当其冲，消其火毒即可从源治本。程亦勤教授主张以“消”为治疗的首要大法，红肿期清消，僵肿期温消[4]。周细秋教授主张清肝火与湿痰瘀郁久化热所生之火，同时注重“消”法的应用，在遵循消、托、补的总则下，更注重消法贯穿疾病始终[5]。

温法选用阳和之温阳补血、散寒通滞。“阳和法”首见于《外科证治全生集》，为全生派大家王维德所创立，阳和汤为其代表方剂，其主张阳和通腠、温补气血，言：“诸疽白陷者，乃气血虚寒凝滞所致，其初起毒陷阴分，非阳和通腠，何能解其寒凝？……阳和一转，则阴分凝结之毒，自能化解；血虚不能化毒者，尤宜温补排脓，故当溃脓毒气未尽之时，通其腠理之功，仍不可缓。”又云：“世人但知一概清火以解毒，殊不知毒即是寒，解寒而毒自化，清火而毒愈凝。然毒之化必由脓，脓之来必由气血，气血之化，必由温也。”本病在中医学上可归属于“阴证”范畴，气血虚寒凝滞乳络，需阳和温化，解阴分之毒，故需温阳，而气血亏虚者无力托毒消痈，故需补气行血，两者相辅相成可散寒行滞。许克昌《外科证治全书·痈疽证治统论》载：“痈则宣其阳毒之滞，疽则解其阴寒之凝……疽有寒凝未解宜温。即患阴疽，虽在盛暑之时，必用辛热之剂，以助阳气”，也旨在说明治疗阴疽之病应用阳药。总而言之，疾病不同阶段呈现出的相关病机及治疗原则时有差异，治疗需温清并用、扶正祛邪、因时制宜。

3 衷中参西，分期论治

《外科集验方·乳痈论》中记载：“夫乳痈者，内攻毒气，外感风邪，灌于血脉之间，发在乳房之内，渐成肿硬，血凝气滞或乳汁宿留，久而不散结成痈疽。”本病临床复杂多变，表现为乳房肿块、溃破流脓、瘘管不一，常合并先天乳头凹陷、高泌乳素血症、脑垂体微腺瘤、精神类疾病等原发疾病，需较好控制原发病才能进一步降低疾病的复发。我们认为治疗常需中西医结合，在宏观辨证基础上结合核磁共振、血泌乳素检测进行现代医学微观辨证，才能更准确地把握疾病证型及疾病不同分期，更好地发挥中医药辨证论治的优势。中医药干预时，依靠磁共振下典型表现和病理明确诊断，再根据其病变脓肿范围、病变性质，内治以分期论治，外治可联合留置针微创灌洗，使脓毒移深就浅、因势利导、脓出毒泄，以实现症状（乳房肿块、红肿疼痛）缓解为首要治疗目标，疾病根除为终极目标，同时降低疾病复发率，缩短病程以及保留乳房美观。

3.1 肿块期 此期患者临床表现为单发乳房部肿块，多位于乳晕周围，大小不等，质地较硬，形态不规则，伴或不伴明显疼痛，局部皮色发红、皮温升高，甚者可伴随皮肤水肿、橘皮征等。患者往往舌红、苔黄腻，脉弦数。磁共振多表现为团片样异常信号，内见多发分隔样影，边界欠清。此类患者多辨为寒热错杂证，正如《外科正宗》述：“初起红赤肿痛，身微寒热……已成焮肿发热，疼痛有时”，治疗原则上宜温清并用，根据寒热之轻重，合理选择温阳药与清热药的比例。若患者恶寒怕风，时感腰酸乏力，乳房局部僵肿，皮色不红，皮温不高，多为阳气虚，寒邪偏胜，可多加温阳药物以助驱寒外出；若患者情志时常抑郁，躁扰不止，哀怨叹息，乳房局部红肿热痛明显，多为肝经郁热偏重，治以清热药物为主。

3.2 脓肿期 此期患者临床表现为乳房局部肿块增大变软，胀痛感加剧，皮肤红热伴局部菲薄，按之应指，可触及明显波动感；舌淡、苔薄，脉弦细；磁共振多表现为广泛结构紊乱伴条片状、环形强化。此类患者多辨为虚实夹杂证，以托里透脓为主，益气养血为辅。正如明代《外科正宗·痈疽治法总论第二》述：“盖托里则气血壮而脾胃盛，使脓秽自排，毒气自解，死肉自溃，新肉自生，饮食自进，疮口自敛。”《外科精义》又言：“凡为疮医，不可一日无托里之药。”可谓托里乃扶正之法，正气存内方可鼓脓邪外溢。正如《外科正宗》云：“脓出方自腐脱，腐脱方自肌生，肌生方自收敛，收敛方自疮平。”根据本课题组研究，采用温清并用大法后可配合留置针灌洗助脓由深移浅，缩短病程。

3.3 瘘管期 此期患者临床表现为脓肿破溃后久不收口，局部脓水淋漓，周围肿势忽高忽低，疼痛时好时止，舌淡红、苔薄黄，脉弦。此类患者多辨为余毒未清，首当扶正祛邪，兼以清解余毒。明代陈实功《外科正宗》云：“外科乃破漏之病，最能走泄真气”，可见扶正补泄的重要意义，若无正气存内，邪气久居，病久不愈，故当虚则补之，以补养气血、扶正祛邪药以利正气，同时配合药线引流导邪外出，方可令溃口渐收，瘘管渐愈。

4 验案举隅

李某，女，39岁。2020年6月10日初诊。

主诉：发现左乳肿块近1周。患者1周前受外力撞击后出现左乳肿块，伴轻微疼痛，约鹅蛋大小，局部皮色无改变，皮温无升高，全身无发热。患者未予重视，后肿块较前增大，疼痛较前加剧，伴轻微皮红、皮温升高，遂就诊。查体：双乳对称，双侧乳头无凹陷，无乳头溢液，局部皮肤未见橘皮征及酒窝征。双乳可触及增生改变，左乳外上、外侧可触及一肿块，大小约11 cm×8 cm，质韧，欠光滑，边界欠清，活动度欠佳，触痛（+）。右乳及双腋下未触及明显肿大淋巴结。乳腺B超示左乳外上象限囊实性肿块，考虑外伤后脓肿形成，BI-RADS 4A类（较大者范围约40 mm×14 mm×17 mm）。乳腺MRI增强示：左乳团片样异常信号，拟炎症伴大部分脓肿形成可能，BI-RADS 4A类。血清垂体泌乳素：20.96 ng/mL。右乳肿块空芯针穿刺活检病理：部分乳腺小叶内外间质淋巴细胞、中性粒细胞及浆细胞浸润。刻下：左乳肿块伴疼痛，无发热恶寒，时有口干口苦，平素恶寒喜暖，常伴腰酸乏力，头晕耳鸣，胃纳尚可，二便调，夜寐安，舌质红、苔黄腻，脉沉细。辨证属肝经郁热，肾阳亏虚。治以疏肝清热，温肾助阳。予阳和汤合柴胡清肝汤加减。处方：

柴胡15 g，鹿角10 g，熟地黄10 g，肉桂6 g，炮姜炭3 g，当归10 g，白芥子10 g，陈皮9 g，皂角刺15 g，蒲公英15 g，麻黄5 g，金银花15 g，黄芩10 g，夏枯草10 g，生山楂30 g，炒谷芽60 g，炒麦芽60 g。14剂。每日1剂，水煎分2次服。

2020年6 月24 日二诊：患者诉肿块较前明显缩小，无明显疼痛，皮色皮温正常。查体：左乳外侧可触及一肿块，大小约4 cm×4 cm，质韧，欠光滑，边界欠清，活动度欠佳，触痛（-）。初诊方去炮姜炭、肉桂、熟地黄、金银花、蒲公英，生山楂、炒谷麦芽剂量减半，加丹参10 g、莪术10 g、海藻15 g，28剂。配合局部脓肿留置针灌洗，每日予生理盐水、甲硝唑冲洗，持续1周。

2020年8 月19 日三诊：患者诉未触及明显肿块，无疼痛，皮色皮温正常。查体：左乳外侧未触及明显肿块。乳腺B超示：左乳偏囊性结构，BI-RADS3类。左乳外上象限探及弱回声，范围约15 mm×7 mm×12 mm。血清垂体泌乳素：6.14 ng/mL。予二诊方加黄芪10 g、白术10 g、茯苓9 g，14剂。

药后痊愈。

按：本案为粉刺性乳痈初期肿块期患者，症见左乳肿块，伴轻微疼痛，约鹅蛋大小。宏微观结合辨证为寒热错杂、本虚标实证，肝经郁热为标，肾阳亏虚为本。治拟温清并用、扶正祛邪、健脾化痰。方选阳和汤合柴胡清肝汤加减。药选苦寒之柴胡、黄芩引肝经清肝热；蒲公英、金银花、夏枯草清热解毒消肿；辛温之鹿角、熟地黄、肉桂、炮姜炭、当归温阳活血散结。上药君臣结合，温清并用，标本兼治。辅以白芥子、皂角刺等健脾化痰；妙在一味麻黄辛温解表，助阳药温补肾气，同时令阴分寒邪于肌腠得解；加入生山楂、炒谷麦芽调控泌乳素对症治疗。二诊患者肿块明显缩小，减少清热温阳药物，而加入活血散结之丹参、海藻、莪术以令肿消，辅以留置针灌洗以助余邪得解。三诊加黄芪、白术、茯苓以益祛邪之正气为主，防病变复发。纵观本案用药，遵循疾病的发展规律，精准辨证，处方用药，数法并用，从而促使疾病向愈。