痞满从寒论治思路探析

代倩兰 刘绍能

（中国中医科学院广安门医院，北京 100053）

痞满是临床常见的脾胃系疾病，是指以心下痞塞，胸膈胀满，触之无形，按之柔软，压之不痛为主要症状的病证，按部位可分为胸痞、胃痞等。痞满与“寒”密切相关，如《素问·异法方宜论》言：“脏寒生满病”，《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》言：“腹满时减，复如故，此为寒，当与温药。”故基于寒在痞满发生中的作用，现探讨从寒论治痞满的思路与方法。

1 “寒”之中医学理论内涵

《说文解字·卷七》言：“寒，冻也”，“冻”即冷的意思，在现代汉语中，寒亦是冷的意思，释义简单，而“寒”在中医学中的概念却十分丰富。在中医理论体系中“寒”的引申含义包括六气、六淫之寒，体质之寒，病机之寒，症状、证候之寒，治法之寒，药性之寒等[1]，主要可概括为病因病机之寒、症状证候之寒及治法方药之寒。

病因病机之寒主要包括六气之寒、饮食之寒及体质之寒。六气指风、寒、暑、湿、燥、火六种自然界不同的气候变化，如《素问·阴阳应象大论》言：“天有四时五行，以生长收藏，以生寒暑燥湿风”，此处之“寒”即指六气之寒。当人体抵抗力下降或是自然界气候异常变化时，六气就变为六淫邪气而侵害人体，从而产生疾病，如《素问·生气通天论》言：“因于寒，欲如运枢，起居如惊，神气乃浮”，即言六淫病因之寒。食物分为寒热温凉不同的性质，饮食寒凉是指过食生冷寒凉的食物，亦属病因之寒。体质之寒是指寒性体质，如《杂病广要·脏腑类·滞下》言：“宿寒之家，其人常自患，冷蹑湿地，若足蹈冻地，或衣被薄皆发”，此“宿寒”即言体质之寒。症状、证候之寒是指在症状、证候中表现出具有“寒”的特性和状态，如《素问·痹论》言：“其寒者，阳气少，阴气多，与病相益，故寒也。”此文之“寒”似从症状而言。此外，“寒”还有“热者寒之”的寒治法及药性为四气之寒的药性寒之意。

2 “寒”为痞满的重要病因病机

《兰室秘藏·诸腹胀大皆属于热论》言：“如或多食寒凉，及脾胃久虚之人，胃中寒则胀满，或脏寒生满病。”《普济方·卷二百三十四·虚劳心腹痞满》言：“夫虚劳之人，气弱血虚，荣卫不足，复为寒邪所乘，食饮入胃，不能传化，停积于内，故中气痞塞，胃胀不通，使人心腹痞满也。”可见，久食寒凉、脾胃虚寒及为寒邪所乘皆为痞满的重要病因。久食寒凉为饮食之“寒”，脾胃久虚之寒为体质之寒，寒邪所乘为六淫之寒。痞满之脏腑主要在于脾胃，病机为中焦气机不利、升降失常[2]。平素体寒之人，“寒”自内而生，以致机体阳气虚损，而脾胃为后天之本，脾气主升，胃气主降，机体阳气的温煦与气化功能减退，必然影响到脾胃的功能，气机升降失常，而致痞满发生；饮食失养、过于寒凉，或者六淫之寒邪直中脾胃，则脾阳不振，温煦与气化功能减退，气机升降失常，导致痞满发生，如《素问·至真要大论》言：“太阴之复，厥气上行，水凝雨冰，羽虫乃死，心胃生寒，胸膈不利，心痛痞满。”

《素问·太阴阳明论》言：“饮食不节，起居不时者，阴受之……阴受之则入五脏……入五脏则䐜满闭塞”，饮食不节、起居不时属内伤，而内属阴，故言“阴受之”，五脏属阴，六腑属阳，所以“阴受之”，“入五脏”发生䐜满闭塞之病[3]。可以看出除了脾胃之外，痞满亦与其他脏腑相关联。《素问·至真要大论》言：“诸寒收引，皆属于肾”，寒邪易损伤肾阳。肾阳是一身阳气之本，“五脏之阳气，非此不能发”，肾阳虚损，温煦和推动功能减弱，脏腑气化功能减退，并且肾主纳气，肾阳虚衰，则气之纳藏无力，升降失常，则生痞满。又脾胃为后天之本，而肾为先天之本，肾阳虚衰易影响到脾阳，而致脾肾阳虚之证，气之生发无力，升降失常，则生痞满。肝主疏泄，调畅全身气机，亦调节脾胃之气的升降。肝经虚寒则肝脏机能减弱，调畅气机之功能不利，气机不畅致痞满发生。除脾胃阳虚外，肾阳虚衰和肝经虚寒亦是痞满产生的病理基础。

3 “寒”为痞满的常见证候表现

痞满患者临床常见畏食生冷、喜热饮[4]、胃腹怕冷、自觉胃凉、喜温喜按、得温症减、遇寒加重等表现，亦常见小便清长或频数、大便稀溏、下利清谷、四肢不温等症状，舌多淡苔白或白滑，脉多弦紧或细弱，皆为“寒”象。古人痞满之寒多因自然界六淫之风寒邪气，而现代人除却自然风寒之邪又有风扇、空调之物，加之冷藏技术的提升，易贪凉。久食寒凉、寒邪所乘皆为痞满的重要病因，日久脾胃阳气虚弱，气机升降失常，而为痞满。脾胃阳气虚弱则有怕凉喜热等表现，此谓“与病相益，故寒也”。

4 从“寒”治痞方法

4.1 寒邪犯胃治以温胃散寒 寒邪犯胃是指外感、饮食之寒邪直中脾胃，寒凝气滞，气机不畅而成痞满。主要表现为胃脘痞满，胃脘怕冷，自觉胃凉，恶寒喜暖，得温症减，遇寒加重，口淡不渴，或喜热饮，小便清长，大便稀溏，舌淡苔薄白，脉弦紧等。治宜温胃散寒、消痞散结，如戴思恭在《秘传证治要诀及类方·痞塞》中言：“因冷气滞停中脘，痞塞，并可用挝脾汤加丁香，或丁沉透膈汤。”临床常用香苏散合良附丸加减治疗，药物常用高良姜温中暖胃，紫苏叶发表散寒、理气和中，香附行气开郁，陈皮理气化湿，炙甘草健脾和中。诸药相配，使寒散气畅，诸症自除。

4.2 脾胃虚寒治以温中健脾 脾胃阳虚，虚寒内生，中焦失温，影响气机运行，也可导致痞满，如《景岳全书·杂证谟·痞满》言：“又凡脾胃虚者，多兼寒证，何也？盖脾胃属土，土虚者多因无火，土寒则气化无权，故多痞满，此即寒生于中也。亦有为生冷外寒所侵而致中寒者，然胃强则寒不能侮，而寒能胜之，总由脾气之弱耳。”[5]临床表现为胃脘痞满，绵绵不休，空腹明显，自觉胃凉，胃脘怕冷，喜温喜按，劳累或受凉后发作或加重，食后减轻，纳差，四肢不温，大便溏薄，舌淡苔白，脉虚弱或迟缓。治宜温中健脾、消痞散结，如虞抟在《医学正传·痞满》中所言：“宜升胃气，以血药兼之。若全用利气之药导之，则痞尤甚。”方用理中汤、补中益气汤加减，药物常用黄芪、白术、党参、炙甘草健脾益气，干姜、吴茱萸温胃散寒等。临床脾胃虚寒又常夹湿，形成寒湿之证。《温病条辨·中焦》第50条载：“寒湿伤脾胃两阳，寒热，不饥，吞酸，形寒，或脘中痞闷，或酒客湿聚，苓姜术桂汤主之”，寒湿之痞治当健脾利湿，又根据湿与寒之程度有所侧重。方用厚朴草果汤、苓姜术桂汤等[6]，药物常用草果温中燥湿，厚朴、陈皮行气化湿，杏仁降气化湿，茯苓、白术补脾渗湿，桂枝通阳化气等。全方共奏温中健脾化湿之功。

4.3 脾肾阳虚治以温补脾肾 脾胃阳虚日久，损及肾阳，或者肾阳不足，不能温煦脾阳，形成脾肾阳虚之证。主要表现为胃脘痞塞，自觉胃凉，形寒肢冷，腰膝酸软，面色㿠白，或伴久泻久痢、五更泄泻、下利清谷，或小便不利、夜尿频多，舌淡胖、边有齿痕、苔白滑，脉沉细无力。治宜遵《素问·至真要大论》之旨：“劳者温之……损者温之”，用温补脾肾、消痞散结之法，如《景岳全书·杂证谟·痞满·论治》言：“治宜温补，但使脾肾气强，则痞满开而饮食自进，元气自复矣。”方选附子理中丸合金匮肾气丸加减，药物常用附子、炮姜、桂枝温阳祛寒，白术、茯苓健脾燥湿，人参益气健脾，干地黄滋补肾阴，山萸肉、山药滋补肝脾，泽泻利水渗湿，牡丹皮清泻肝火，意在补中寓泻，炙甘草补中扶正、调和诸药。全方共奏温阳祛寒、健脾益肾之效。

4.4 肝经虚寒治以暖肝散寒 肝经虚寒指肝脏阳气不足，机能衰退从而出现肝寒的症状，如《备急千金要方·卷十一·肝虚实第二》言：“左手关上脉阴虚者，足厥阴经也，病苦胁下坚，寒热，腹满，不欲饮食，腹胀，悒悒不乐，妇人月经不利，腰腹痛，名曰肝虚寒也。”此外，《重订严氏济生方·五脏门》对肝经虚寒的症状亦作了最为详细的描述：“夫肝者，足厥阴之经……虚则生寒，寒则苦胁下坚胀，时作寒热，胀满不食，悒悒不乐，如人将捕，眼生黑花，视物不明，口苦头痛，关节不利，筋脉挛缩，爪甲干枯，喜怒悲恐，不得太息，诊其脉沉细而滑者，皆虚寒之候也。”治疗应暖肝散寒、消痞散结，方选吴茱萸汤、当归四逆汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤、暖肝煎等加减，药物常用小茴香、吴茱萸、肉桂等温胃暖肝祛寒，细辛、桂枝等温经散寒、温通血脉，人参、大枣、甘草等益气健脾，当归、白芍、枸杞子等养血补肝。诸药合用共奏暖肝散寒之功。

4.5 寒热错杂治以温清并用 脾为太阴，其气易虚，虚则有寒；胃为阳明，受邪易实，实则易热。脾胃同病则易形成寒热错杂之证。痞满病在脾胃，久痞易出现寒热错杂证。临床表现为胃脘痞满不舒，疲倦纳呆，胃脘怕凉，喜暖喜按，肢寒畏冷，口苦而干，牙龈红肿，舌质淡而苔微黄腻等。治宜温清并用、辛开苦降，如《医碥·卷之一·杂症·反治论》所言：“又有寒热并用者，因其人寒热之邪夹杂于内，不得不用寒热夹杂之剂。”方用半夏泻心汤加减，药用半夏散结除痞，降逆止呕；黄连、黄芩清胃热；干姜、人参、甘草温中补虚，平调寒热。全方辛开苦降、寒热互用以和其阴阳，苦辛并进以调其升降，补泻兼施以顾其虚实。

5 验案举隅

杜某某，女，40岁。2017年2月14日初诊。

主诉：胃胀1年余。患者1年多前无明显诱因出现胃胀，未行治疗，后时有胃胀，食后明显，胃腹畏凉，得温则舒，无胃痛，自觉乏力，时有头晕，纳少而食不消化，大便溏，日一行，舌淡、苔薄白，脉细弱。1个月前胃镜检查诊断：慢性胃炎。中医诊断：胃痞（脾胃虚寒、气机阻滞证）。治宜温中健脾，理气消痞。予以理中汤合补中益气汤化裁。处方：

党参15 g，干姜6 g，黄芪15 g，炒白术15 g，茯苓15 g，炒神曲10 g，炒莱菔子10 g，醋鸡内金20 g，陈皮10 g，紫苏梗10 g，姜半夏9 g，砂仁6 g，蜜甘草6 g。7剂。每日1剂，水煎分2次服。

2017年2 月21 日二诊：患者偶有胃胀，胃腹畏凉好转，乏力减轻，纳可，大便日一行，排便不畅，舌淡、苔薄白，脉细弱。予初诊方加炒枳实10 g、虎杖15 g，7剂。

2017年2 月28 日三诊：患者已无胃胀，胃腹畏凉已不明显，乏力轻，纳可，大便偏溏，舌淡红、苔薄白，脉细弱。故予健脾益气方以善其后。

按：患者为中年女性，以胃胀为主证，反复发作1年余。平素食后胃胀，脘腹畏凉得温则舒，乏力，头晕，纳少而食不消化，大便溏。脘腹怕凉得温则舒为脾胃阳虚，虚寒内生之象；食后胃胀、纳少而食不消化、大便溏为中焦失温，脾胃虚寒，无力运化饮食之象；乏力、头晕为脾气不足之象。再观其舌脉，舌淡红、苔薄白、脉细弱，均为脾胃虚寒之象。据此分析，患者脾胃阳虚，虚寒内生，运化不行，气机壅滞，主要病机为脾胃虚寒、气机阻滞，治宜温中健脾、理气消痞，如《景岳全书·痞满》云：“虚痞虚满者，非大加温补不可。”方中干姜温中散寒，党参、黄芪补中益气，炒白术健脾益气，茯苓增强健脾之功；脾胃虚则运化乏力，故以炒神曲、炒莱菔子、醋鸡内金消化助运；另紫苏梗、砂仁理气消胀，陈皮、姜半夏和胃降逆，共奏理气消痞、调畅气机之功。二诊时患者胃胀明显减轻，余证亦均减轻，但大便排出不畅，为腑气不畅，故加炒枳实、虎杖以理气通腑。三诊时胃胀已无，余证均减，气滞已除，唯脾胃虚弱，故健脾益气以善其后。