张法荣运用黑地黄丸化裁治疗慢性肾衰竭皮肤瘙痒症的经验

胡福茹 李美佳

（1.山东中医药大学中医学院，山东 济南 250011；2.山东中医药大学第一临床医学院，山东 济南 250011）指导：张法荣

慢性肾衰竭皮肤瘙痒症（chronic renal failure pruritus，URFP）又称慢性肾脏病相关性瘙痒（chronic kidney disease-associated pruritus，CKD-aP），常见皮肤瘙痒伴干燥、脱屑，也可见苔藓样变、尿素霜结晶析出等现象[1-2]。本病发病机制复杂，涉及免疫炎症、钙磷代谢异常及尿毒症毒素的蓄积等方面[3-4]，迁延难愈，影响患者生活质量。现有的干预措施有使用润肤剂、应用阿片类受体调节剂及充分透析等[5-6]，但效果持续时间短，病情易反复且不良反应较多。目前中医应对本病的主要治法为祛风止痒、除湿止痒等，未探讨出止痒且同时具有排毒、保护肾功能作用的有效方案。山东省名中医张法荣教授从事肾脏疾病的临床、教学、科研工作30余年，对URFP的治疗积累了丰富的临床经验。张教授认为可将本病的中医病名命名为“肾风痒”，病机为以脾肾亏虚合并血虚为本，风、湿、毒、瘀合而致病，并治以《黄帝内经》黑地黄丸化裁，为临床治疗URFP提供了一种确而有效的新思路及验方。笔者有幸随师侍诊，特将张教授运用黑地黄丸化裁治疗本病的经验介绍如下。

1 明确URFP的中医病名为“肾风痒”

URFP临床常表现为无原发性皮肤损害的瘙痒症，大多数医者常以“风瘙痒”“痒风”概之，但此二者并不能体现本病之瘙痒根于慢性肾衰竭。《诸病源候论》[7]曰：“风瘙痒者，是体虚受风，风入腠理，与气血相搏，而俱往来于皮肤之间。邪气微，不能冲击为痛，故但瘙痒也”，对“风瘙痒”的解读更强调外风致病，与本病病机不符，故不能命名本病。“痒风”的定义来自《外科证治全书》[8]134：“遍身瘙痒，并无疥疮，搔之不止。”“痒风”虽然概括了瘙痒无原发皮肤损害、内风致病的特点，但不能特异地体现出瘙痒症根植于慢性肾衰竭。张教授结合基础病及临床症状，认为可将URFP的中医病名命名为“肾风痒”。慢性肾衰竭作为肾风痒的基础病，瘙痒是其并病，以“肾”体现其原发病以及肾脏病相关基础表现；以“风”字穿插，一方面显示其临床搔之不止、如风邪主动善变的特性，另一方面体现其先有风、后生痒的特点，风性主动，轻扬开泄，客于肌表，邪卫并行，正邪交争而痒；最后以“痒”体现本病瘙痒主症。

2 肾风痒恒以本虚为主多种病因合病

《难经》言：“痒者为虚，痛者为实。”[9]张教授认为，肾风痒恒以脾肾亏虚及血虚为本。肾为先天之本，内藏真阴，为至阴之脏，且寓真阳。若肾阴亏虚则阴竭，津液不能布散，无以荣达肌肤，肌肤失养干燥枯朽以致瘙痒无度。脾为后天之本、元气之根，位居中州，为气机升降之枢纽。中焦如沤，饮食物入于胃受纳腐熟，经脾运化水谷精微，则气血得以化生，灌四旁充养四肢百骸，使肌腠润泽。若脾虚运化失职，则气血亏虚，肌肤腠理失于濡养而致瘙痒；或因津液不化，生水生湿困脾，脾困则升清降浊失职，津液不能布散，皮肤不得阴津濡养而瘙痒难止；津液不散，郁滞成浊，而脾喜燥恶湿，湿浊困脾，脾运失职不得运化水液，湿浊蕴积外溢皮肤致痒。此外，气无血不得生，血虚使气无源化生，血无气不得行，气虚不能推动血行，易生血瘀，血虚血瘀易生风，风客肌表与正气交争致痒。血瘀、湿浊及风邪合而致病，而血瘀、湿浊作为病理产物的同时也是肾风痒加重的病因。

本病同时症见腰膝酸软、小便频数、尺脉沉细或涩等肾气虚衰之象，因此治疗时不能仅停留于治标，而应标本兼顾，在止痒同时兼顾培补脾肾和排毒保肾，现代医学也从不同角度验证了此认知。有研究认为，URFP发病机制复杂，常合并多种因素发病，包括皮肤干燥、免疫及炎症相关血浆组胺水平升高（如白介素-6、肿瘤坏死因子-α、C反应蛋白等）、周围神经病变及血清甲状旁腺激素、钙、磷水平异常和β2-微球蛋白、血肌酐、尿素氮等尿毒症毒素的蓄积等[3-4]。另有研究表明，URFP患者的尿素氮、血肌酐、磷、钙磷乘积、甲状旁腺激素水平与非瘙痒症患者存在显著差异[10]，究其原因主要还是肾衰竭后毒素无法排出体外。

综上，张教授认为，URFP病机为本虚标实，本于脾肾亏虚合并血虚，标为风、湿、毒、瘀多种病因合而发病。

3 黑地黄丸治疗URFP的中医机制分析

黑地黄丸是一首组方严谨、药少效著的实用方剂，出自《素问·病机气宜保命集》，由熟地黄、干姜、大枣、苍术组成。张教授始终把握本病脾肾亏虚及血虚这一核心病机，临床运用黑地黄丸化裁，填补先天之精，顾护后天脾胃，补血养精，终使五脏运行重达平衡，气血冲和，御邪于外，则万病弗生。且已有明确的临床及药理实验证明黑地黄丸治疗慢性肾衰竭有效[11]。

3.1 熟地黄配苍术使封藏得固湿浊去 方中熟地黄补肾滋阴、填精益髓养血，使封藏得固；苍术燥湿健脾，使脾得健运，湿浊得去。两药相伍，刚柔并济，填补肾精滋肾阴不过于滋腻，燥湿化浊健脾运不使脾燥太甚，标本兼治。临证时熟地黄用量不可过大，以12～18 g为宜，过多则滋腻壅中，加重湿浊等实邪积聚，凡药过犹不及，需与苍术相配，彼此制约，补而兼通，苍术用量多在12 g。

3.2 熟地黄配干姜使脾肾得养阴阳和 《素问·生气通天论》[12]曰：“阳强不能密，阴气乃绝。”熟地黄滋阴补肾，肾水为阴，滋补太过易生湿浊；干姜味辛性热，温补脾阳。熟地黄配伍干姜运化中焦水湿使阴平阳秘，而干姜得熟地黄也不会太过辛热。

3.3 大枣配苍术使气血得充脾运健 《古今图书集成·外科浸淫疥癣门》[13]曰：“有脾虚身痒，本无疥癣，素非产蓐，洁然一身，痒不可任。此乃脾虚所因。”大枣归脾胃经，可养血安脾、健脾益气；苍术归脾胃肝经，可燥湿健脾、祛风散寒。两药相伍，滋而不腻，温而不燥，使气血得充，脾运得健，湿邪乃去。

3.4 大枣配干姜使中焦得运脾胃调 论调理脾胃，姜枣乃珠玉之合。大枣甘温，可补益脾气，助脾阳使中焦得温运；干姜辛热，微微生火，使中焦寒邪得散。两药相伍可健脾行运，补散同行，化生气血，充养四肢百骸，使浊毒分化，气机得以畅调。《外科证治全书》[8]7言：“肌肉不能自病，脾胃病之。”脾胃健运，则五脏气血通畅，肌肤润泽，腠理坚固，无以为病。李东垣[14]认为：“百病皆由脾胃衰而生也。”慢性肾衰竭患者病久气血不足，肠胃薄弱，治疗应缓缓调补，药味以精简为主，药性以平和为要，以防损伤脾胃影响其运化。本方甘苦合用，方中之药无一不精、无一不良，组成滋肾燥脾养血之良方。

4 基于黑地黄丸化裁治疗URFP

《景岳全书》[15]云：“凡看病施治，贵乎精一。盖天下之病，变态虽多，其本则一。天下之方，活法虽多，对证则一。”张教授认为本病恒以脾肾亏虚及血虚为核心病机，需运用黑地黄丸治疗，此基线也、恒也；本病致病因素繁多，常多种因素合并致病，瘙痒病机侧重常有不同，此变也、动也。针对肾风痒以本虚为主多种病因合病的特点，黑地黄丸组方严谨，多靶点发挥作用，以“不变”合“百变”，殊途同归，多管齐下，药少效著，培本祛痒，使腠理得固，效如桴鼓。若未固本，一味祛邪，譬如扬汤止沸，终不得法。张教授临床治疗URFP恒以黑地黄丸为基本方，扶正为主兼以祛邪，培本固源，随症化裁以活血祛瘀、养血祛风、燥湿排毒。

4.1 随血瘀程度序贯化瘀止痒 身上虚痒，血不荣于腠理也。何来血虚？脾胃运化失职，水谷精微不得化生，气血无源得化，以致血虚。何来血瘀？血无气不得行，气虚无力推动血行，或血虚不得濡养脉道，久滞易成瘀。而脾肾两虚，日久湿浊停聚，脾运失健，导致气血生化失源，精微不能化生，气血虚不得充，或气虚无力推动血行以致血瘀，肌肤失于滋养，故发生皮肤瘙痒、干燥等症状困扰患者。根据血瘀程度不同，将用药分为3类：和血药、活血药、破血药。黑地黄丸中大枣、熟地黄补血养阴、益精填髓，若见舌淡黯、脉细涩，另可酌情加入当归、丹参等和血药；若皮肤瘙痒日久不愈，呈苔藓样变，疹色较暗，血瘀渐重，舌面瘀斑瘀点，舌下脉络迂曲增粗，可用川芎、川牛膝等活血药；若全舌紫黯，可加三棱、莪术等破血消癥峻猛之品，也可配合抗凝方案加用动物药地龙、水蛭。

4.2 养血活血祛风以釜底抽薪 血虚、血瘀尤易生风，《备急千金要方·瘾疹》[16]曰：“风邪客于肌中，则肌虚，真气发散，又被寒搏皮肤，外发腠理，开毫毛，淫气妄行，则为痒也。”痒见于外，本诸于内，内风主要是由血虚、血瘀而来。可用炒蒺藜、麻黄或防风解表祛风止痒疏腠理，除卫表之邪，配合养血活血药，血活则风自消，血得运则风无以附，无根自灭。正气所虚，邪之所凑，风邪为百病之长，易袭阳位，侵袭肌表，太阳受累，正邪搏结于肌表而痒，或风邪游于腠理、营卫之间，发为瘙痒。干姜配桂枝，诸痒自消，联合黑地黄丸中熟地黄、大枣，祛风不忘养血以助血行，究其本源，釜底抽薪，事半功倍。

4.3 湿浊毒分道而行可祛邪外出 浊毒同瘀血互为病因和病理因素。脾不健运，津液不得正常代谢，久则聚为湿浊，壅塞三焦，变证迭起，上犯心肺则气短、心悸，中犯脾胃则呕恶、纳呆，下犯肾、膀胱则尿少、尿闭，外溢肌肤则致皮肤瘙痒，瘙痒搔抓日久常伴见阴部潮湿、苔腻、脉滑等症。故以黑地黄丸中苍术、干姜燥湿健脾、助运化湿，配合车前子、茯苓、茯苓皮利湿化浊，且血瘀日久或中焦气化失司，复致水液代谢停滞，浊毒日久壅滞肌肤，腠理失于疏泄亦致皮肤瘙痒，可用积雪草、六月雪解毒泄浊。在培本的基础上，正气得以鼓邪外出，以助祛邪，瘀血、风邪、浊毒得去，故肌肤润泽，瘙痒不得复现。

4.4 变症繁多随症化裁 当肾风痒合并以下兼症时可酌情加减。血虚瘙痒伴失眠者加酸枣仁、柏子仁养心安神；瘙痒甚以致夜不能寐者可加煅龙骨、煅牡蛎镇静安神、息风止痒；瘙痒伴肠燥排便不畅者可加火麻仁、郁李仁润肠通便；便秘伴有瘀血者可用酒大黄活血祛瘀通便，注意中病即止以免泻下伤阴；阳虚腰痛兼见便秘者可用肉苁蓉温阳通便。

5 验案举隅

师某，女，54岁。2020年10月22日初诊。

主诉：血肌酐升高6年，全身反复皮肤瘙痒3月余。患者3个多月前无明显诱因出现全身游走不定的皮肤瘙痒，搔抓后无皮疹，每遇劳累均可诱发，曾在社区医院服用抗过敏药物，症状未见缓解。刻下：全身皮肤瘙痒，时发时止，无抓痕、渗液、血痂等，腰膝酸软，乏力，情绪急躁，时睡时醒不得安，头晕，食欲减退，小便频数，舌淡、苔白厚腻，尺脉沉细。辅助检查示：血肌酐399 μmol/L，尿素氮18.2 mmol/L，钙2.01 mmol/L，磷2.62 mmol/L，甲状旁腺激素（PTH）534 pg/mL，血红蛋白74 g/L。西医诊断：慢性肾衰竭皮肤瘙痒症；中医诊断：肾风痒（脾肾亏虚、血虚生风、湿浊内蕴证）。治以补肾运脾，燥湿泄浊，养血祛风止痒。方选黑地黄丸化裁。处方：

熟地黄18 g，苍术12 g，干姜6 g，大枣6 g，川牛膝15 g，当归15 g，六月雪30 g，麻黄3 g，防风12 g，煅龙骨30 g，煅牡蛎30 g。7剂。水煎，每日1剂，早晚分服。

除临床用药外，还应优化慢性肾病护理，医养结合，衷中参西：清淡饮食，适当饮水；避免频繁洗浴，避免水温过热；减少搔抓，局部涂抹护肤乳；畅情志，适当锻炼，节起居。

2020年10 月29 日二诊：患者皮肤瘙痒、烦躁减轻，夜可安寐，二便调，舌淡、苔厚腻，脉沉。效不更方，守初诊方续服14剂，煎服法同前。

2020年11 月12 日三诊：患者偶有下肢皮肤微痒，情绪可，舌脉同前。去麻黄、防风、煅龙骨、煅牡蛎，加白术15 g、茯苓15 g，14剂。

药后患者瘙痒缓解。继续予黑地黄丸化裁治疗2个月后随访，患者瘙痒症状消失，未再复发。

按：患者先天禀赋不足，后天失养，加之过劳，致使脾肾双亏，肾府、肌肉失养，故腰酸腰痛、乏力；脾肾虚极，水湿日久不化，内生浊毒，脾阳不运，运化不健，反为湿困，故有食欲不振、苔厚腻；纳少且脾胃失运，水谷精微不得上行至头面，故头晕；腰为肾之府，肾主气化、固摄，肾气虚，固摄无权，膀胱气化失司，则小便频数；运化失职，水谷精微不得化赤，故舌淡脉细；血虚不得养魂，故夜不安寐；血虚不得润泽皮肤，血虚生风则皮肤干燥、瘙痒难忍；风行善变主动，故痒感时发时止、游走不定。治以黑地黄丸补脾益肾养血，合解毒泄浊、活血祛风止痒之品。方中熟地黄、苍术、干姜、大枣合用，补益脾肾、润燥兼施；川牛膝、当归养血活血；六月雪合苍术燥湿排毒；麻黄、防风祛风止痒；煅龙骨、煅牡蛎镇静安神。诸药合用，攻补兼施故收效。二诊时患者瘙痒症状减轻，效不更方，原方继进。三诊时患者痒微，祛风之法过犹不及，故去麻黄、防风；睡眠可，故去重镇安神之龙骨、牡蛎；苔仍厚腻，遂加用白术、茯苓运脾化湿。张教授细察病源，通过抓主症，做到由博返约，执简就繁，从而准确辨证立法，圆机活法，随法化裁，有法有度，自然疗效显著。

6 结语

综上所述，张教授认为肾风痒的病机乃本虚标实，治疗应标本兼治，灵活运用对肾风痒确而有效的黑地黄丸化裁治疗，始终把握此病本于脾肾亏虚及血虚的基本病机，从内固护脾肾养血，从外活血祛风、燥湿排毒，遣方用药严谨有度，同时针对不同的标证予以化裁，药少效著。