刘沈林从脾胃论治癌因性疲乏之经验

周 萌 谷 雨

（1.南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210029；2.南京中医药大学第一临床医学院，江苏 南京 210023）指导：刘沈林

癌因性疲乏是肿瘤患者的常见并发症，以疲乏症状反复出现持续2周以上、全身无力、肢体沉重、活动困难、出现悲伤挫折感等情绪反应、经休息后疲乏仍难以缓解等为主要临床表现。约65%的肿瘤患者曾受到癌因性疲乏的影响，其中2/3以上的患者症状持续超过6个月，1/3的患者自述在治疗后数年仍受到该病的困扰[1]。目前西医干预本病的措施主要有口服地塞米松、哌甲酯等药物以及适当运动、优化睡眠质量、放松训练等。但大部分非药物干预手段临床疗效欠佳，而药物治疗存在一定的不良反应。近年来中医在治疗癌因性疲乏方面优势明显，行健汤、补中益气汤等为常用方剂，临床中还常配合使用针灸，可有效缓解症状，改善免疫功能[2-4]。刘沈林教授为全国名中医、江苏省中西医结合肿瘤临床研究中心主任、全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，在脾胃病和消化道肿瘤的研究领域有较深的学术造诣。刘师认为本病以脏腑气血阴阳亏虚为本，提倡从脾胃论治，临床收效良好，现总结刘师治疗癌因性疲乏之经验如下。

1 从脾论治，尤重脾阴

脾居中焦，为后天之本，气血生化之源，居中央而灌四旁，五行属土旺于四时。素体脾胃虚弱或因饮食起居药物等因素内伤脾胃者，气血生化无源，正气不足癌毒侵袭，则肿瘤内生。肿瘤结聚体内日久，阻碍气机，脾土受损，使经络不通，营阴受损，气滞血瘀而积聚更甚。如《内经》云：“积聚……瘕坚硬腹满，皆太阴湿土。乃脾胃之气，积聚之根也”；又云：“脾胃之间，寒温不次，邪气稍至，蓄积留止，大聚乃起。”由此可见，积聚的发生与脾胃虚弱密切相关，而癌瘤瘀结是癌因性疲乏发病的重要因素，因此癌因性疲乏的治疗当从脾论治。刘师临证常用参苓白术散、四君子汤、补中益气汤、黄芪建中汤等化裁以健运中焦。兼有腹胀嗳气者，常用半夏、陈皮健脾和胃；食欲不振者，常用鸡内金、焦三仙助运和胃；兼有大便溏薄者，常用薏苡仁、白扁豆健脾渗湿；时有腹痛泄泻、手足欠温者，常用肉桂、炮姜温中散寒。脾胃是元气之本，脾胃伤则元气衰，元气衰则百病由生；中气得补，健运有权，则诸虚自除。

现代医家在治疗癌因性疲乏的过程中，多秉持“太阴湿土，得阳始运”的观点，尤重补阳而往往忽略补益脾阴。而刘师认为脾阴包括营气、血液、津液，具有濡养全身、养神寓神的功能。重视脾阴的治疗思想不仅切合癌因性疲乏患者久病营阴亏损的体质特点，还立足于阴阳互根互用的关系，正所谓“阴在内，阳之守也”，暗合张景岳“善补阳者，必于阴中求阳”的观点，有助于机体阳气的恢复。临床中，对于纳少口干之脾阴不足者，刘师常用莲子肉、石斛滋养脾阴，并佐以白芍、大枣、炙甘草等以酸甘化阴，每获良效。

2 平衡阴阳，气血双补

癌瘤邪毒在体内蕴结，痰、瘀、毒胶结，复加手术、放化疗等戕害，因病致虚。《医碥》云：“气与血并根柢于先天，而长养于后天”，癌因性疲乏患者脾胃受损，生化无源，最终可累及全身气血阴阳。气虚不能生血，血虚无以生气。气虚者，日久阳气渐衰；血虚者，日久耗伤阴液。阳损日久，累及于阴；阴虚日久，阳气无依。故而刘师认为癌因性疲乏在疾病过程中常出现气血阴阳俱虚的情况，不能单以气虚而论。临证处方时，应根据具体情况，在补气的基础上酌加补血、养阴、温阳之药。若癌因性疲乏患者有嗜睡、持续疲乏、怕冷等阳虚症状，应遵“劳者温之”的治疗原则，予黄芪建中汤、补中益气汤等方以补气温阳。但此时应慎用大温大燥的附姜之流，所谓“少火生气，壮火食气”，以防虚人之气不能当之，而反衰矣。若患者伴随口干、消瘦、盗汗等“精不足”的阴血亏虚之症，应配伍生地黄、麦冬、女贞子等养阴生津，使正气得复，阴精不竭；有时在养阴药中配伍淫羊藿、菟丝子、肉苁蓉等温肾助阳，以期补阳益阴，收阴生阳长、阴阳平补之功。

放疗及化疗往往使癌因性疲乏患者出现阴血亏耗表现。因此在宗黄芪、四君之义补气的同时，往往加用四物汤、归脾汤、当归补血汤等补血生血。常用药对为当归与白芍，当归甘温质润，补血活血，白芍酸苦微寒，养血敛阴，二者合用，补血而不滞血。同时由于气血共同来源于脾胃生化，气中有血，血中有气，两者互相依附，相互为用，共同滋养脏腑。故而临床上常常气血同病，极易出现气虚血瘀的情况。因此刘师根据患者的临床表现，在补养气血基础上灵活运用行气活血法。临证常以黄芪、党参、熟地黄、当归等配伍川芎、郁金、丹参、鸡血藤以行气活血，防止瘀血留滞。对于晚期津枯血竭的患者，刘师常加用阿胶、龟甲胶、鹿角胶等血肉有情之品以益精填髓，往往收效良好，正所谓“血气有情，各从其类，非金石草木比也”。

3 病证结合，攻补兼施

癌因性疲乏贯穿肿瘤病发展全过程，故刘师在临床治疗中常采用辨病与辨证相结合的模式，以中医辨证用药为主，适当兼顾不同癌瘤的特点给予针对性的治疗[5]。如肠癌患者常有乏力、腹痛、黏液脓血便、四肢不温、舌苔黄腻等寒热错杂表现，刘师善用辛开苦降之乌梅丸加减，并加用秦皮清热燥湿止痢以及败酱草清热解毒祛瘀。对于乳腺癌、甲状腺癌等与情志因素相关的恶性肿瘤，常配伍疏肝理气解郁的药物，如川楝子、郁金、延胡索等。肺癌相关的癌因性疲乏患者，病程中多有耗气、伤阴的病理特点，故在方中酌加益气养阴之品，如西洋参、沙参、麦冬、石斛等。

肿瘤不同病理阶段的邪正消长状况不同，其脾胃虚弱的程度亦有所差异，在用药时当及时调整“攻”与“补”的比例。正如《医宗必读》所说：“初者病邪初起……则任受攻；中者受病渐久……任受且攻且补；末者……正气消残，则任受补。”针对肿瘤术后及放化疗患者出现的癌因性疲乏，其机体正虚不显而余邪未清，肿瘤存在复发可能，此时刘师常予三棱、白花蛇舌草、山慈菇等化瘀解毒抗癌药，酌配少许益气补血药。而终末期患者正气衰败，体内癌毒弥漫，刘师创制了健脾消癥方，以补养脾胃为主，辅以少量消癥抗癌之品。此时患者正气衰败，不可妄攻，其消癥药当选药性平和之品，如水红花子、黄毛耳草、菝葜等。此外，刘师认为大量使用补益药，可能进一步影响脾胃运化功能，常于方中加入理气醒脾药。诸多行气化滞药物多用久用均可伐胃伤中，肿瘤患者多存在胃气虚弱表现，不宜使用辛香温燥之品。刘师常用香橼、佛手、绿萼梅等理气不伤阴之品，以防伤津劫液之弊。

4 验案举隅

丁某某，男，79岁。2019年11月6日初诊。

主诉：持续纳差、乏力1月余。患者2003年于江苏省肿瘤医院行“食管癌根治术”，术后未行其他治疗。2019年2月因胸闷胸痛至医院复查胸部CT，发现纵隔占位，经穿刺病理诊断为食管癌纵隔转移，后行放化疗。2019年10月左右患者开始出现乏力，气短，活动后略有气喘，咽干口渴，情绪低落，记忆力减退，纳食差，夜寐欠安，大便2～3日一行，便质稀，色黑，夜尿次数多，近2个月体质量下降5 kg。舌质红、苔薄白，脉细。西医诊断：食管癌术后Ⅳ期（纵膈转移）；中医诊断：癌病；虚劳病（气阴两虚证）。治以大补元气，滋阴养血。予以十全大补汤加减。处方：

党参10 g，熟地黄10 g，炙黄芪30 g，当归15 g，炒白芍15 g，麸炒白术10 g，茯苓10 g，川芎10 g，木香10 g，陈皮10 g，三棱15 g，莪术15 g，炙甘草5 g，肉桂3 g（后下）。14剂。每日1剂，水煎，早晚分服。

2019年11 月20 日二诊：服药后，患者夜尿较前减少，乏力稍缓解，仍纳差，腹部胀满不适，口干，活动后胸闷气短，腹部隐痛不适，大便量少，夜寐不安。初诊方中陈皮加量至16 g，加生山楂12 g、神曲12 g、酸枣仁10 g、龙眼肉15 g，继服14剂。

2019年12 月4 日三诊：纳差乏力、腹部隐痛较前显著改善，活动后胸闷气短略有好转，入睡困难减轻，仍多梦，口咽干燥，大便一日一行，小便基本正常。舌红、苔薄白，脉细。予二诊方加南沙参15 g、北沙参15 g，继服14剂。

后随诊，患者诉服药后，诸症缓解，面色润泽，思维清晰，体力与常人无异。

按：本例为癌因性疲乏患者，其病机主要为气阴两虚，病性属虚实夹杂、本虚标实。《医宗必读》云：“积之成者，正气不足，而后邪气踞之。”患者因饮食不节、忧思恼怒等导致脾胃虚弱，癌毒蕴结于脾胃，而发为癌病。癌瘤耗伤气血阴阳，正气难复，脾胃受损，运化失调，饮食失常，失于调养，导致机体阴阳失调，脏腑、经络、气血功能障碍发为虚劳。脾胃受损，运化失常，故见纳差；气血生化乏源，可见疲乏无力、胸闷气短、形体消瘦，进而机体失于濡养以致咽干口渴；阴血亏虚，心神失养，则情绪低落、夜寐欠安；精气不足，不能上荣脑络，则见记忆力下降；同时久病及肾，肾失封藏而夜尿频多。结合舌苔脉象，辨证属“气阴两虚证”。因虚劳为渐积而成，故治疗以益气养阴、养血安神、补益心脾为宜，选用十全大补汤为基本方。方中重用炙黄芪大补元气，配伍甘温之党参健脾养胃以增其益气之功，更兼熟地黄滋阴补血，取气中有血、血中有气之意。当归甘温质润，补血活血，白芍酸苦微寒，养血敛阴，二者合用，补血而不滞血。佐以白术健脾燥湿，加强益气助运之力；茯苓健脾渗湿，增添健运中焦之功；木香、陈皮健脾和胃、行气化痰，以防滋腻碍胃致中焦愈虚。同时考虑到本病虚实夹杂的特点，辅以三棱、莪术破血逐瘀抗癌。全方气血并补，补中寓行。二诊时，患者服药后症状较前改善，提示病证方药相合。刘师认为患者腹胀隐痛，是中虚气滞所致，乃“虚胀”，而陈皮一味，因其既能健脾，又能理气，故往往用作补气药之佐使，可使补而不滞，有防止壅遏作胀作用，故将陈皮加量，用法甚妙。同时加入生山楂、神曲以消食化积、健脾开胃，酸枣仁、龙眼肉加强补血养心安神之功。三诊时患者乏力缓解，纳食增加是脾胃之气有所恢复之象。化疗药物、放疗辐射等治疗易耗伤阴液，患者在病程中多有阴津亏虚的表现，如口干咽燥、舌红等，故加用南沙参、北沙参以养阴生津。刘师辨治癌因性疲乏时以气血阴阳为纲，五脏虚候为目，根据患者正虚的程度、疲乏的程度、诸症的缓急以及与癌因性疲乏的关系遣方用药，选取补益药物，酌加醒脾行气之品，使全方补而不滞，以平为期，收效良好。

5 结语

癌因性疲乏在临床上暂无统一的疗效评价标准，其量化主要依靠患者的主观感受。现代医学对本病治疗手段有限，而合理使用中药能够改善肿瘤患者的疲乏状态，提高其生活质量。刘师临证时注重从脾胃论治本病，平衡气血阴阳，兼顾肿瘤特点，为临床诊治本病提供了宝贵的经验。