DRGs 支付方式下对县级公立医院成本核算的思考

刘钰佳

一、前言

近年来，随着医药卫生体制改革的不断深入，我国在不断加强对医疗市场的调控力度，关注于医院财务管理质量与水平。事实上，无论是现行的医保按项目付费模式下，还是未来可能施行的DRGs 医保支付结算制度，都对医院成本管理提出了更高的要求。尤其是分级诊疗制度下，县级医院成为国家和各地卫计主管部门关注的焦点，国家也相继出台文件对县级医院加强成本核算提出了要求。

2015 年，国家卫健委同国家中医药局联合印发了《县级公立医院成本核算操作办法》（以下简称操作办法），操作办法对县级公立医院各项成本构成与分类、成本责任中心划分及设置原则、成本核算办法等做了详细规定，以促进医院内部及医院间的多信息系统资源集成，实现一体化信息管理，为政府部门制订医改政策提供准确的数据信息。2020 年，国家卫健委、国家中医药局发布《关于加强公立医院运营管理的指导意见》，明确了强化成本核算、成本控制、从成本等维度评价运营流程等重点任务。2021 年2 月，国家卫健委、国家中医院管理局联合印发《公立医院成本核算规范》（下文称规范），明确了成本核算的分类及核算方法、成本项目及成本的分类、设置成本核算单元等，同时废止了《县级公立医院成本核算操作办法》。规范第十五条按照成本核算的不同对象，可分为科室成本、诊次成本、床日成本、医疗服务项目成本、病种成本、按疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups, DRGs）成本，为县级公立医院未来推行DRGs 成本核算与迎接DRGs 医保支付结算制度做出铺垫。2021 年11 月，财政部印发《事业单位成本核算具体指引——公立医院》，重点规范了医疗活动相关的若干成本核算对象，包括科室（含诊次、床日）、医疗服务项目、病种、DRGs 成本，旨在加强公立医院成本核算工作。县级公立医院作为公立医院改革的突破口，规范县级医院成本核算办法，统一核算口径，提高成本信息的真实性和可比性，也是各方共同的需求。

二、DRGs 支付方式概述

疾 病 诊 断 相 关 分 组（Diagnosis Related Groups, DRGs），是用于衡量医疗服务质量效率以及进行医保支付的一个重要工具。DRG 实质上是一种病例组合分类方案，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。而医保DRGs 支付是对各疾病诊断相关组制定支付标准，预付医疗费用的付费方式。2019 年，国家医疗保障局下发了《国家医疗保障DRG 分组与付费技术规范》和《国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案》，为医保支付方式改革夯基垒台、立柱架梁。医保DRGs 预付制度下，医院能够事先确定该项诊疗服务所消耗的资源，进而对相关疾病诊断组下病人的治疗活动进行控制，既能够规范诊疗行为，也能够更加高效的控制各项支出，确保医保基金不超支；同时患者也能够在享受高质量的医疗服务的同时，减轻经济负担，从而实现医、保、患三方共赢。

当前县级公立医院普遍存在成本管控滞后，成本核算方式方法单一，直接或间接发生的各类费用反映不够全面，无法体现更多隐性成本和数据，制约了医院整体运营管理水平的提升与良性发展。基于DRGs 成本核算方法有助于医院推进精细化管理，增强成本核算与管控能力。但是对于现阶段的县级公立医院来说，DRGs 成本核算的成本管控方法并不能立刻实行，需要根据医院实际情况深入分析存在的问题，进而逐渐改进，最终满足DRGs 成本核算的要求。

三、DRGs 支付方式下成本核算的重要性

（一）医疗保险支付方式改革的要求

2017 年6 月，国务院印发的《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，针对下一步全面推进医保支付方式改革，明确指出要开展按疾病诊断相关分组（DRG）付费试点。2020 年2 月国务院印发的《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》指出：“推广按疾病诊断相关分组付费”。2021 年国家医保局在全国30 个城市组织开展按 DRGs 付费试点工作。采取DRGs 付费的医院各项诊疗服务的收入是确定的，因此医院只有强化成本核算工作，全面掌握各项成本的来源，才能提高利润空间并且为医院管理者做出最优选择提供数据支持。

（二）提升医院精细化管理水平，提高医疗服务可比性

医院针对不同的医疗服务项目会提供相应的费用明细，但是相应的服务成本的分摊没有统一的标准，尤其是间接费用的分配，导致医院无法采取针对性的措施进行成本管控。而且医疗服务本身由于地域、个体差异等情况存在较大的不确定性，这就增加了不同医院的同一病种进行比较的难度。DRGs 支付方式下，同组的医疗服务成本费用可以按照住院时间长短等指标对比分析，既有利于医院整体推进精细化成本管理水平与质量，也能够显著提高医疗行为的可比性。

（三）控制医疗费用，强化资金把控

DRGs 支付方式下，医保机构根据病人住院后病历被分入的DRGs 组的权重和费率确定补偿的金额。这能够有效避免医院过度的用药、耗材以及检查等情况。而且DRG 付费可以依据医疗费用金额，科学合理的调整系数或者权重，进而能够有效的降低不合理医疗费用的发生。同时医院施行DRGs 成本核算，有利于了解掌握资金使用情况，进而帮助管理者选择最优决策。

（四）进一步促进分级诊疗

2015 年9 月8 日国务院办公厅发布了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》中明确了各级各类医疗机构诊疗服务功能定位，城市三级中医医院充分利用中医药（含民族医药，下同）技术方法和现代科学技术，提供急危重症和疑难复杂疾病的中医诊疗服务和中医优势病种的中医门诊诊疗服务。城市二级医院主要接收三级医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者。县级医院主要提供县域内常见病、多发病诊疗，以及急危重症患者抢救和疑难复杂疾病向上转诊服务。各医疗机构的诊疗服务范围是对应不同的病种组，而DRGs 在区分不同的病种组方面存在天然的优势。而且DRGs 支付实行“同病同价”，可以有效促进常见病，多发病病人流向县级医院，有助于强化和巩固分级诊疗制度。

四、DRGs 付费可能给县级医院带来的影响

目前的医保支付制度，是按照医疗项目后付费，结合均次费用考核，实行总量控制。容易使级别越低的医院不敢看大病或重病，向上级医院转诊病人，进而大医院病人多，医保支付的费用高，患者医疗费用增加，反过来挤压基层医院的医保额度，形成恶性循环。这既不利于县级医院医疗服务能力的提高，也不利于分级诊疗制度的全面稳定建设。而DRGs 付费能够给县级医院带来发展机遇。

首先，在DRGs 付费模式试点和全面实施初期，固定支付费率通常比较宽容，再加上县级医院的治疗成本一般是低于大医院的，当治疗成本低于报销价格时，县级医院就能够将剩余的部分转做医院的收入，则与之前相比，县级医院在DRGs 付费模式下可以获得更高的利润。县级医院可以利用部分利润来更新医疗设备、提升医疗服务水平，进而提高医院运营效率和优化内部资源配置，从而更好地满足民众对较高质量和高技术含量的医疗服务的需求，最终形成医院健康可持续发展。

其次，分级诊疗制度从政策到医疗设施设备配备、人才培养、技术提升、信息化建设等多个方面向县级医院倾斜资源，“十三五”期间，分级诊疗制度建设取得阶段性成效。截至2020 年12 月，85.8%的县级医院具备二级医院服务能力。再加上DRGs 支付下同病同价，有助于引导常见病、多发病患者以及各种医疗资源向基层医院流动，因此DRGs 付费模式下县级医院未来在资源、患者等方面更加具有优势。

五、县级公立医院成本核算的现状

（一）一些医院缺乏成本管理意识

目前医保支付制度,是按照医疗项目付费,实行总量控制，这使得医院更愿意通过增加服务量的方式来增加收入获取利润，致使医院缺乏开展成本核算和成本控制的动力。公立医院管理者多是业内专业人士，他们更加关注以医疗服务为核心的各项业务的质量与发展，对财务管理的认知薄弱；而临床医护人员则认为成本管理与自身岗位职责无关，对成本会计的相关知识了解也相对有限，因此县级医院整体缺乏成本管理意识。

（二）一些医院成本核算基础薄弱，间接成本分摊有待改善

县级医院通常缺乏科学系统的成本管理思想的指导与培训，成本核算人员习惯于强调诸如人力成本、药品成本、耗材成本等有形成本的消耗而对耗材积压、设备闲置等隐含成本缺乏关注，管理范围不够全面，成本核算基础比较薄弱，成本核算质量难以提高。此外，县级医院在间接成本普遍按照人员比例进行成本分摊，简单的按科室人数分摊各项费用会造成业务多、人员多的科室承担的成本较高，人数少、消耗大的科室反而会承担较小的成本，分配简单粗糙，不能反映各个核算对象的真实消耗，反而可能影响成本预算的严谨与准确性。

（三）一些医院成本核算信息化管理水平低，成本数据准确度低

目前一些县级公立医院存在信息化管理水平低的问题，体现为信息数据更新不及时、科室、名称及编码混乱、间接费用的分摊缺乏标准等等。而且由于医院信息系统（HIS）、物资管理系统、工资发放系统等系统相对独立，这就致使数据难以做到同步与兼容，在数据收集比对的过程中，容易发生数据不一致等情况，影响数据的有效整合。而且医院成本数据量大，医疗项目繁多，再加上一些县级医院甚至仍存在手工采集成本数据的情况，不但工作量非常大，数据准确度低，分摊也不合理，容易造成信息数据失真，从而使得成本管理工作难度较大，难以进行高效的成本控制。

（四）一些医院成本数据应用有限，考核评价体系不完备

目前一些县级医院还没有将成本核算与各项医疗业务相融合，也还没有开展对病种成本的分析比较工作，这就容易与实际脱节，从而使数据可用性差，难以反映真实的治疗效率和成本以及准确定位需要重点管控的成本环节，就无法进一步执行落实针对性的措施，推动医院内部管理的效率与质量。而且，如果成本核算的准确度存在问题，那么成本分析的有效性就大打折扣，成本考核评价显然就不具备说服力了。

六、DRGs 支付模式下加强成本核算的建议

（一）加强整体成本意识

DRGs 支付下的精细化管理模式需要管理者积极转变自身管理理念，切实认识到成本核算对于医院向好发展以及强化竞争能力的重要作用，提高对成本管理的重视程度；也需要各部门科室从上到下突破传统的管理理念的束缚，提高管理意识。全院员工也应认识到要想做好成本核算工作就需要所有人的共同参与，各科室应相互配合，形成全院重视的积极氛围。

（二）强化成本核算基础

同时，医院要在成本管理方面加强业务培训，尤其是财务部门和管理部门需紧跟国家政策走向更新专业知识。财务人员、管理人员须与临床医护人员进行沟通，了解掌握各科室各项医疗业务的实际情况，引导医务人员参与到成本管理与控制环节，推进财务与医疗业务和资源的有效融合，为未来运行DRGs 成本核算以及实行DRGs 支付做好准备。医院应有计划的逐步推进成本核算和预算管理等工作的联系，从而提高医院的成本核算质量，强化成本管理能力。

（三）优化成本分摊模式

医院应完善成本明细核算制度，规定成本费用范围，还需要从整体考虑各项医疗服务之间存在的内在关联，进而形成有效的成本分摊机制，保证数据的有效性与可用性，加强对成本核算环节的监督。医院可以根据自身实际条件结合医疗服务项目的各项成本，推进进一步的成本分析工作，详细的统计和分析医院的运营成本，可以对医院整体层面的决策提供信息支持。

（四）加强信息化建设

DRGs 成本核算需要医院更加重视成本核算数据的条理性。医院应该先加强HIS、成本核算、物资管理等系统的汇总与分析能力，将每个系统的功能与价值最大化。然后对各个系统的数据进行同步整合，使医院内相关信息系统有效连接。还要加强对各系统规范操作的培训与指导，提升医院的信息化建设质量与水平。由于县级医院各项条件有限，所以信息化系统的建设应结合实际情况因地制宜，考虑成本效益，契合医院现阶段的实际需求，最终提高成本数据获取的即时性以及数据传输的快速便利，提高成本管理效率，发挥其应有的作用。

（五）将医院成本管理与绩效考核相融合

由于县级医院成本核算基础较差，在不断提高成本核算与管控过程中，与绩效考核联通的过程需要循序渐进，医院的绩效考核制度应与医院现阶段成本核算精细程度相适应。将科室成本控制与考核指标、科室的绩效挂钩，对于科室的考核不能仅从收入、能力角度去考察，还要关注效率以及物资消耗占比等方面。同时还可以赋予科室一定结余资源自主分配的权利，但是超额使用资源产生的费用成本也应由科室自行承担。随着医院成本核算精细程度的不断提高，也有必要将成本管理融入到医生的绩效考核评价中与薪酬关联。医生是医院效益的创造者，也是成本耗用的参与者，如果绩效考核制度与成本管理不相适应，就容易产生科室吃大锅饭的现象。因此应循序渐进，做到绩效考核精细化管理，提高员工的节约意识，充分调动医护人员成本管控的积极性。

七、结语

总而言之，在公立医院综合改革的大背景下，县级公立医院的管理者应充分认识成本管理对现阶段医院发展的重要性，建立健全适合新医改形势以及适应医院健康可持续发展要求的成本管理制度体系，形成全院员工重视成本的积极氛围，筑牢成本核算基础，有序完善医院信息化建设，循序渐进的将医院成本管理与绩效考核相融合，逐渐实现医院成本的精细化管理，既能够顺利迎接DRGs 支付的推行，也有助于提升医院管理水平与综合竞争能力，有效应对医疗市场的竞争压力，从而促进医院高效健康发展。