蔡炳勤教授治疗下肢深静脉血栓形成的经验*

黄亚兰，王建春，刘明，黄准，蔡炳勤

（广州中医药大学第二临床医学院，广州 510120）

蔡炳勤教授从事外科临床工作50余年，是广东省名中医，岭南疡科流派第二代学术传承人，对外科常见病、疑难病的中西医诊治有丰富临床经验，精于周围血管病的诊疗。对周围血管病提出“因虚致瘀”的观点，治疗上从虚出发，以补虚立法，以瘀为实，扶正祛邪，兼顾变证，从“虚、痰、湿、热、瘀”等多角度辨证用药[1]。文章总结蔡炳勤教授治疗周围血管病中下肢深静脉血栓形成的经验。

下肢深静脉血栓形成是血液在深静脉腔内由液体转变为固体，阻塞静脉腔，导致下肢静脉回流障碍，引起下肢疼痛、肿胀等临床症状的疾病。西医认为静脉壁损伤、血液高凝状态、血流缓慢是其形成的三大因素；根据血栓部位和范围不同，分为小腿静脉丛血栓形成（周围型）、髂-股静脉血栓形成（中央型）、全下肢深静脉血栓形成（混合型）[2]。

本病属于中医“股肿”的范畴。蔡炳勤教授认为脉道受瘀血所阻是股肿形成的最主要的病因，本虚标实是其病机要点，本虚主要与气虚相关，标实则与瘀、湿两邪密不可分[3]。患者大多数因先天不足或后天失养、机体损伤等，素有气虚证，故多见于年老体衰、体弱多病、怀孕或产后，或各种手术后患者。其病机多属在气虚的基础，气虚无力推动血液运行，再遇内外因导致气血进一步耗伤、寒凝血瘀、久坐血行迟缓等原因影响，则引起瘀血阻络，血脉痹阻而发本病；且病在下肢，湿性下趋，湿性黏滞、重着，易阻碍气机也易与瘀相结，而使血脉壅塞不通。另外，临床上感染合并下肢深静脉血栓形成的病例也较常见，如丹毒和外伤引起的下肢感染，局部红肿热痛明显，“血热则煎熬成块”，而形成血栓。

治疗上，蔡炳勤教授施治以辨证论治为指导，根据下肢深静脉血栓形成的时间和患肢症状分急性期、缓解期、后遗症期，从患者全身情况出发，结合各时期的临床表现分期辨证论治，并强调急性期要中西医结合治疗。

1 急性期

大约为发病1～2周内，下肢主要表现：患肢肿胀明显，疼痛，活动受限，肢体浅静脉怒张，肿胀明显者可见张力性水泡。静脉彩超可见下肢深静脉血栓形成。蔡炳勤教授主张“西为中用”，以中医“祛邪”理念看待手术，强调临床上中西医结合治疗的重要性。对于急性期混合型、中央型患者，需结合介入治疗（如机械性血栓消融术、血栓负压抽吸术等），甚至静脉切开取栓等手术[4]。开刀行静脉取栓因为手术创伤大，术后静脉再发血栓的发生率也较高，且不能降低血栓后遗症的发生率[5]，故蔡炳勤教授认为，除全下肢深静脉血栓形成存在坏疽风险患者，一般不选择切开取栓。介入治疗的创伤和风险比开刀小，但介入耗材费用高，增加了患者的经济负担。蔡炳勤教授认为，中西医结合治疗，是一种安全有效而廉价的治疗方式。对于周围型患者，可保守治疗，采用西医溶栓及中医综合治疗；对于西药的抗凝、抗聚治疗，蔡炳勤教授认为可用中药替代，临床疗效好又可减轻患者的经费负担。且中医的辨证治疗能提高介入术后的近期疗效，预防血栓的形成和复发[6]。

中医以辨证论治为指导，急性期病机属本虚标实，以实为主，治疗以祛邪为先。手术及溶栓均属中医的“祛邪”手段，蔡炳勤教授认为溶栓起到的全身作用于与医的“破血”药相似，若西医正在予溶栓治疗，中药就不用破血药，而以益气活血、化瘀消肿为法，结合全身辨证用药。对于手术及介入术后患者，因手术对血管有刺激，可能会引起脉管痉挛，蔡炳勤教授擅用芍药甘草汤缓解脉管痉挛。芍药甘草汤出自《伤寒论》“若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸”，由芍药和甘草两味药组成，有养血滋阴、柔筋舒挛、缓急止痉的作用，是历代医家推崇的缓急解痉的经典方[7]。现代药理学研究证明，芍药甘草汤在抗炎、解痉、解热、松弛平滑肌等方面均有明显的作用[8]。蔡炳勤教授将其作为治疗股肿的基本方之一，且白芍、赤芍同用，不仅可以抗炎止痛、缓解血管平滑肌痉挛，也有活血化瘀的功效。另外，因患者以气虚为本，故以玉屏风散为益气扶正的基础方。玉屏风散出自《丹溪心法》[9]，由黄芪、白术、防风组成，具有益气、固表、止汗的功效。现代研究表明，玉屏风散有良好的免疫调节作用[10]。因病在下肢，而湿性下趋，故用苍术换白术以增强祛湿的功效。方中黄芪常重用至30 g，以大补元气，使气旺血行；若合并糖尿病患者，加知母10 g滋阴，合黄芪使补而不燥。针对下肢肿常用泽泻、泽兰药对，泽泻重用至30 g，利水消肿而不伤阴，实小便以利邪出，泽兰利水消肿又可活血化瘀。“气得温则行”，可加桂枝温经通络；对于产后患者，可加王不留行活血通经、下乳消肿；合并其它兼证者辨证加减，如合并阳虚寒凝证，可加熟附子、干姜以温阳散寒。对于已溶栓结束或无需溶栓的患者，中医治疗要在上述的基础上加破血逐瘀的药物。蔡炳勤教授常用破血逐瘀有植物药有姜黄、三棱、莪术，虫类药有水蛭、蜈蚣、全蝎、地龙。虫类药与人类体质较接近，容易被吸收和利用，且性攻逐走窜，通经达络，搜剔疏利，无处不至[11]，股肿的治疗需用虫类药才能祛瘀。但虫类药攻逐力强，容易耗伤正气，建议每次使用2味即可，且用量不宜大，使用时间不宜长。对于局部红热明显及合并下肢感染的患者，清热解毒非常重要，可用四妙勇安汤或五神汤加减。四妙勇安汤由金银花、玄参、当归、甘草组成，有清热解毒、活血止痛的功效。现代药理研究表明，四妙勇安汤具有抗炎、抑制血栓形成、抗氧化应激、改善血液流变学等作用[12]。红热明显者可加地丁、毛冬青、黄柏清热解毒，毛冬青又可活血通脉止痛，黄柏尚可燥湿。五神汤由茯苓、车前子、金银花、牛膝、紫花地丁组成，以清热解毒、分解湿热为主，茯苓、牛膝兼顾护气血；现代临床将其用于丹毒、慢性盆腔炎、淋证、骨髓炎等湿热化毒病均有明确疗效[13]。

中医外治方面，用四黄水蜜冷敷肿胀处，有水泡破裂者用四黄洗剂外洗。四黄水蜜用法：以广东省中医院自制的四黄散（主要有大黄、黄柏、黄芩、黄连）加蜜蜂，按250 g∶10 mL的比例调配成四黄水蜜，冷却后或冰箱冷藏后敷在下肢肿胀处；每日两次，每次30～40 min。四黄水蜜冷敷，经药物透皮吸收，有清热凉血解毒、活血化瘀消肿的功效。四黄消炎洗剂中的“四黄”即四黄散中的“四黄”，有清热泻火解毒、消炎止痒、收涩的功效，故将其用于张力性水泡。

2 缓解期

约发病3～6周，具体无明确时间分界，可因急性期的治疗效果而改变，主要根据患肢表现分期。下肢主要表现：患肢肿胀减轻，或无明显肿胀，下地后容易加重，局部无明显灼热、疼痛，活动无明显受限。此期患者症状改善，但仍有肿胀，辨证以气虚血瘀湿滞证多见，治疗以扶正祛邪并重，以玉屏风合芍药甘草汤为基础方，加活血化瘀、祛湿利水消肿药。蔡炳勤教授治疗血瘀证以祛瘀生新、活血通脉为法，处方常用桃红四物汤或补阳还五汤。桃红四物汤由四物汤（当归、熟地黄、川芎、白芍）加红花、桃仁组成，有养血活血的功效，主治血虚兼血瘀之证[14]。现代药理实验研究证明，桃红四物汤能加快微静脉血流的速度，扩张微血管，增加循环血量，又能抑制血小板聚集，延长血栓形成时间和凝血时间[15]。补阳还五汤由黄芪、桃红四物汤加减而成，由黄芪、当归、川芎、赤芍、红花、桃仁、地龙组成，有益气活血、祛瘀通络的功效；蔡炳勤教授常将地龙、全蝎同用增强通络活络之功。现代研究认为，补阳还五汤能抑制血小板聚集、黏附，改善血液的高黏状态，有保护血管内皮功能、促进内皮细胞增生，抑制凝血酶和相关蛋白及溶解血栓的作用[16]。祛湿利水消肿方面，常用五苓散。五苓散由白术、茯苓、泽泻、猪苓、桂枝组成，有利水渗湿、温阳化气之功，是调节水液代谢的经典名方[17]。用于血栓形成的肿胀，有温通经络，利水消肿的作用。湿重者加赤小豆、薏苡仁、徐长卿等；如红热未完全消退者，则用1～2味清热解毒药，如紫花地丁、金银花，再加凉血活血药，如生地黄、牡丹皮、茜草、紫草等；因病在下肢，蔡炳勤教授故常用牛膝引药下行直达病所，又可逐瘀通经，用量常用至25 g。

蔡炳勤教授认为，缓解期通过中医益气扶正、活血祛瘀、利湿消肿等的治疗，有起到促进侧支循环建立、血管再通、改善后遗症以及预防复发等作用，对减轻并发症及改善预后有重要意义。广东省中医院血管外科对2005年9月—2007年9月收治的85例下肢深静脉血栓形成患者，采用中西医综合疗法治疗，中药处方在蔡炳勤教授的指导下拟定，予补阳还五汤加减。结果显示：85例患者住院期间均获得临床好转，治疗后1周复查下肢静脉彩超可见血流部分再通或良好的侧枝循环形成；无出现肺栓塞及静脉性坏疽者，治疗期间无发生继发性出血等严重并发症；85例患者随访2个月～1年不等，未发现急性下肢肿胀、疼痛再发者[18]。

3 后遗症期

在血栓的机化过程中，深静脉瓣膜被破坏，导致继发性深静脉瓣膜功能不全，引起血栓形成后综合征[19]，即进入后遗症期，常见发病6周后。临床表现为患肢沉重、酸胀，朝轻暮重，久站后加重，休息或抬高患肢后减轻，肌肉疲劳，患肢可见毛细血管怒张、浅静脉曲张、色素沉着，重者形成静脉性溃疡。下肢深静脉彩超可见血管再通或侧支循环形成。对于部分患者，经过前期积极的中西医结合治疗，较少发生血栓形成后综合征。对于已经形成发生血栓形成后综合征的患者，中医以扶正为主，并通过中药改善症状、减轻并发症，避免形成静脉性溃疡，减少复发。扶正固本以玉屏风散为基础，加活血消肿之品，如泽兰、益母草；有血瘀表现者，如舌暗、有瘀斑，妇女月经血块多者，可长期使用养血活血药，如当归、鸡血藤、丹参；气行则血行，常用川芎行气活血；有下肢肿者，加祛湿利水消肿药，如泽泻、防己、五爪龙；对于素有脾虚湿重患者，宜健脾化湿，可用参苓白术散；对于虚人，易合并外感、咳嗽等病，以中医整体观辨证论治；对于因足癣诱发丹毒合并血栓者，用渴疽洗方沐足，治疗足癣以防丹毒复发。渴疽洗方是蔡炳勤教授自拟，原用于糖尿病足感染患者，由大黄、乌梅、五倍子、黄精组成，用明显的抗菌消炎作用[20]。临床上，蔡炳勤教授将其用于足癣患者，坚持沐足（≥3个月）有很好的效果。

成药的使用方面，在整个治疗过程中均予成药草木犀流浸液片或迈之灵口服。西医药理研究认为草木犀流浸液片其能减轻静脉壁损伤，降低静脉壁及毛细血管壁通透性，阻止蛋白流失以维持正常的胶体渗透压，起到消肿作用，并可增加静脉强度和弹性，改善静脉回流和末梢循环，增加患肢血流量，促进组织愈合，防止血栓生成[21]。迈之灵有降低血管能透性、增加静脉回流、减轻静脉淤、增加血管弹性和张力的作用[22]。另外，嘱患者下地弹力袜，避免久站久坐，睡觉时抬高下肢，以促进下肢静脉回流。

4 典型病案

患者男性，60岁，因“左下红肿疼痛1个月余”入院。20年前有左股骨骨折病史，之后反复发作左下肢深静脉血栓形成多次。1个月前出现左小腿红肿、疼痛，肤温升高，出现张力性水泡，伴发热，最高体温39．7℃，腹股沟淋巴结肿大、疼痛。遂当地医院就诊，7月16日查左下肢静脉造影：左下肢静脉血栓形成；髂静脉闭塞。予西药抗疑及中药汤剂活血化瘀等治疗后（具体不详），体温下降至正常，下肢红肿、疼痛减轻，出院后症状再次加重，遂收入本院介入科治疗。首诊（2020年7月27日）：左小腿红肿疼痛，红肿边界尚清，肤温升高，抬高时疼痛减轻，下垂时小腿有刺痛感，无发热，散在水泡大部分已结痂，足皮肤干燥瘙痒，足底可见足癣，口干口苦，纳寐可，大便调，夜尿3～5次，舌暗红，苔黄腻，脉滑数。专科查体：左小腿红肿疼痛，肤温升高，腹股沟淋巴结无疼痛、肿大，直腿伸踝试验（Homans）征阳性及尼霍夫征（Neuhof）征阳性，左侧腘动脉、足背动脉、胫后动搏动减弱。辅助检查：2020年7月24日左下肢静脉彩超：左侧髂外静脉至股总静脉血栓形成（不完全闭塞）；左下肢浅静脉曲张。中医诊断：1）丹毒。2）股肿。西医诊断：1）急性网状淋巴管炎。2）左下肢深静脉血栓形成。辨证属湿热瘀阻下肢，治以清热利湿，凉血解毒为法。处方如下：紫花地丁、生地黄、萆薢、防己各15 g，牡丹皮、苍术、黄柏各10 g，金银花30 g，牛膝25 g。共3剂，每日1剂，翻煎，分两次温服。外用渴疽洗方加减沐足，水泡用四黄洗剂外搽，成药予草木犀流浸液片口服。2诊（2020年7月30日）：左下肢红肿疼痛均减轻，双足癣处皮肤瘙痒，口干口苦，纳可，梦多，大便调，小便黄。舌暗红，苔黄腻，脉弦滑。处方：紫花地丁、滑石各30 g，车前子、萆薢、金银花、土茯苓各15 g，陈皮、赤芍、苍术、地肤子各10 g，徐长卿20 g，牛膝25 g，甘草5 g。余治疗同前。再服3剂后下肢无明显红热肿痛，嘱出院后门诊随诊。

按语：患者为老年男性，既往有左股骨骨折病史，且左下肢深静脉血栓反复发作，素体深静脉瓣膜功能受损，且有足癣，易受外邪入侵而发病。结合病史、典型临床表现及辅助检查，符合丹毒合并深静脉血栓形成诊断。虽病已1个月余，但症状改善后再次加重，考虑前面的治疗仅注意到血栓的处理，未处理丹毒，使毒邪与瘀再次壅塞而复发。辨证属湿热瘀阻下肢，治以清热利湿，凉血解毒为法；初诊时，“急则治其标”，重用金银花、紫花地丁清热解毒，生地、牡丹皮凉血活血，苍术、黄柏为清热燥湿，粉萆薢、防己利湿消肿，牛膝逐瘀通经、引药下行，重用又可利水消肿。2诊症状已减轻，用紫花地丁、土茯苓、牛膝、金银花、车前子为五神汤，徐长卿、地肤子清热利湿止痒，陈皮、苍术健脾燥湿，赤芍活血化瘀，小便黄加滑石清热利尿，甘草调和诸药。诸药合用，清热解毒与燥湿消肿并重，兼有活血化瘀、健脾扶正之功。患者有丹毒基础，故需治疗丹毒以防反复，用渴疽洗方沐足；血栓反复发作，存在深静脉瓣膜功能不全综合征，出院后需坚持门诊治疗。

5 结语

综上所述，对于下肢深静脉血栓形成的治疗，蔡炳勤教授施治以辨证论治为指导，根据下肢深静脉血栓形成的时间和患肢症状分急性期、缓解期、后遗症期，从患者全身情况出发，结合各时期的临床表现分期辨证论治。急性期以祛邪为先，需中西医结合治疗，手术及溶栓属中医的“祛邪”手段，中药汤剂以芍药甘草汤、玉屏风散为基础，再结合西医的治疗情况辨证处方；缓解期扶正祛邪并重，辨证予益气扶正、活血祛瘀、利湿消肿等法治疗；后遗症期重视扶正，并通过中药改善症状、减轻并发症，避免形成静脉性溃疡，减少复发。