毛宇湘教授治疗食管癌经验管窥*

王涵，郭林慧，王旭，毛宇湘

（1．河北中医学院第一附属医院脾胃病科，石家庄 050011；2．河北中医学院研究生院，石家庄 050091）

食管癌是常见的消化道恶性肿瘤，以进行性吞咽困难为主要临床症状，多属中医“噎膈”“反胃”等范畴。据报道，食管癌在中国具有较高的发病率及死亡率，均占全球50%以上[1]。当前治疗以个体化综合治疗为原则，主要手段以手术、放化疗为主[2]。食管癌发病较为隐匿，并且患者对电子胃镜这种侵入性检查手段较为抵触，以致错过早期诊断的最佳时机，发现时多为中晚期，以放化疗为主的综合治疗尤为重要[3]，但同时伴随而来的毒副反应损害人体器官，5年生存率仍低于10%，配合中药治疗不仅有减毒增效的作用，还可以达到减轻患者痛苦、提升生活质量、延长生命的目的[4]。毛宇湘教授师从国医大师路志正教授、薛伯寿教授、李佃贵教授，从事中医临床、科研工作近40年，治疗食管癌经验丰富，现将其治疗食管癌经验总结如下。

1 辨病——基本矛盾，贯穿始终

“病”是对某种疾病全过程的特点和规律的概括，代表着该病的基本矛盾，在疾病的发生、发展过程中，证候、症状千变万化，但基本矛盾贯穿始终。徐灵胎《医学源流论》中提出：“欲治病者，必先识病之名．．．．．．一病必有主方，一病必有主药。”毛宇湘教授认为食管癌属中医“噎膈”范畴，根据噎膈的临床表现又可包括贲门失弛缓、食管炎、胃神经官能症等[5]，与之相较，食管癌病位更深，病机更复杂，治疗药物应有所区别，抓住疾病的基本矛盾，即为抓住本质，为治疗的基础。

1.1 脾胃虚弱 《难经集注》称食管为“胃之系”，食管与胃相连，为胃气所主[6]。《灵枢·四时气》：“饮食不下，隔塞不通，邪在胃脘。”李杲曾在《脾胃论》中提出：“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”[7]现代之人饮食不节，素食肥甘，嗜辣饮冷，损伤脾胃，脾气不升，胃气不降，中气不治，升降反作，津血有形，倚气推动，脾胃虚弱，气痰壅盛，病中虚弱，久聚成积。《黄帝内经》云：“正气存内，邪不可干。”若脾胃运化正常，正气充足，在外邪气无孔可入，在内运化相得；反之，若脾胃虚弱，正气亏虚，在外邪气无孔不入，在内追虚逐实。脾胃为气血生化之海，脏腑津液、百脉流行皆赖与脾胃，若出纳无灵，则阴血不生，万物失养，抗邪无力，气滞水停。故食管癌为本虚标实之疾，脾胃虚弱是其发生的基础。

1.2 浊毒内蕴 国医大师李佃贵教授首次提出浊毒理论，产生内因为禀赋不足，或情志不舒、饮食劳倦损伤脾土，外因为外感六淫邪毒，或酒毒、药毒等毒物侵入体内，致脾失健运，肺失宣肃，水湿内生，日久浊凝，郁而不解，蕴积成热，热壅生毒，胶着难愈[8]。毛宇湘教授认为浊毒重浊黏滞，易成积成形，食管癌形成的关键就在于浊毒内蕴于食道，主要致病过程：脾胃虚弱为先，其后脏腑功能失调，气血运行不畅，体内产生的代谢产物不能排除，湿渐成浊，浊凝痰阻，三者黏滞不解，因而生热，热盛成毒，同气相和，合为一体，积于食道，有形实邪产生，癥瘕内聚[9]；另外烟酒之毒、饮食之毒直接损伤食管，粘膜破损，持续不愈，败坏变性。浊毒的特性为胶塞黏滞、难解难愈，具有顽固性，持续的破坏性、损伤性，这也符合食管癌的临床特征，病位较深，病情较重，病程缠绵。浊毒内蕴是食管癌形成发展的关键，贯穿疾病的始终。

2 辨证——主要矛盾，分期辨型

证是中医特有的概念，是对疾病处于某一阶段的病因、病性、病位的高度概括。辨证论治是中医治疗的核心，反映了当时疾病的主要矛盾，更具有针对性。毛宇湘教授根据多年的临床实践，将食管癌主要分为3期：初期—浊毒初蕴期，中期—浊毒血瘀期，末期—浊毒阴虚期。

2.1 初期—浊毒内蕴期 食管癌早期，多因后天饮食劳倦、情志不畅等病因导致脾胃不足，脾胃位属中焦，上达下行，若脾胃虚弱，运行失司，气机壅滞，津液留聚，痰饮内生，郁久化热，浊毒成形。浊毒初蕴于食道，正气尚不虚弱，病位表浅，局限于黏膜层或黏膜下层，临床表现为进食不畅，胃脘堵闷疼痛，困倦乏力，大便黏滞不爽，小便色黄，舌红苔黄腻，脉滑或弦滑。治以健脾和胃、化浊解毒、软坚散结，方用通补化噎1号方，方药组成：瓜蒌、薏苡仁、清半夏、黄连、当归、白芍、北沙参、白花蛇舌草、半枝莲、炒僵蚕、浙贝母。方中瓜蒌、清半夏、黄连组成小陷胸汤，《伤寒论》中论述：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。”可知初始小陷胸汤所治之病，位在中焦，病机为痰热互结证，三者皆具燥湿化痰之效，使痰化浊消，同时现代研究[10]表明小陷胸汤具有显著的抗肿瘤细胞增殖效应。胃属阳腑，具有多气多血的生理特点，当归、白芍、北沙参皆为滋阴养血之品，且补而不滞，顺应脏性，强壮胃腑。薏苡仁具有健脾化湿的功效，抗肿瘤注射剂康莱特注射液的主要成分为薏苡仁油，临床上也证明了其对消化道肿瘤具有药理活性作用[11]。白花蛇舌草、半枝莲均有清热解毒之功效，使热消毒散，现代药理学研究[12]表明两者抗肿瘤效果确切，两者联合使用并有协同增效的效果。最后食管癌为有形之积，故用炒僵蚕、浙贝母发挥软坚散结的作用。

2.2 中期—浊毒血瘀期 食管癌中期，浊毒久踞，气机不畅，津血停滞，形成瘀血，浊毒与瘀血相互交织，病位更深，病灶更为牢固，癥积浸润肌层或更深层次，临床表现主要为进食困难加重，勉强纳食，食入复出，胃脘及胸骨后堵闷不畅，或伴疼痛，呈针刺样，大便黏滞不爽，或干如羊粪，舌紫暗苔黄腻，舌下络脉迂曲，脉涩或细涩。治以健脾和胃、化浊解毒、祛瘀通络、软坚散结，方用通补化噎2号方，药物组成为通补化噎1号方加上桃仁、三七粉、全蝎、蜈蚣。其中桃仁润燥活血，《本草经解》谓其主治为：“瘀血血闭，癥瘕邪气，杀小虫。”三七粉补虚活血，《玉揪药解》中记载：“三七能和营止血，通脉行瘀，行瘀血而剑新血。”全蝎、蜈蚣属虫类药物，性善走窜、通达内外、搜络逐瘀，药力强大，剔破经络脏腑之瘀血非虫类莫属。现代研究表明，桃仁的部分成分，如桃仁总蛋白能够抑制肿瘤增长、诱导细胞凋亡，苦杏仁苷、苄基-β-龙胆二糖苷等多种成分能够显著抑制促癌剂，抑制发病[13]；三七主要成分三七皂苷可通过直接杀死肿瘤细胞，并且可抑制增殖及转移、增强或刺激机体免疫力等多种方式起到抗肿瘤的作用[14]。刘伟胜教授[15]精于药理，结合全蝎、蜈蚣的抗肿瘤活性，在辨病辨证的基础上，加强抗癌抑癌的作用，并强调其较少单用于肿瘤治疗，多在扶正培本的基础上佐用。

2.3 末期—浊毒阴虚期 食管癌晚期，浊毒耗灼津液，或者进行放化疗后，热毒消耗真阴，胃液亏虚，津液不能上承于食道。《吴鞠通医案·噎》言：“大凡噎症由于半百之年，阴衰阳结。”另外食管癌多见于老年人，多见肾精不足，肾阴为一身阴液之根本，肾液不充，累于食道，干涩如涸。主要临床表现为饮食不下，食入复出，口干口渴，五心烦热，大便质干，小便量少，舌红少苔，脉细或弦细。治以健脾和胃，化浊解毒，活血养阴，软坚散结，方用通补化噎3号方，在通补化噎2号方的基础上加上百合、麦冬、石斛，虫类药可根据患者正气盛弱予以减量。三者均具有养阴润燥，滋阴清热的功效，含括胃、肺、肾、心四经，上、中、下三焦。现代药理学研究表明百合中的秋水仙碱能够抑制肿瘤细胞的有丝分裂，百合多糖、百合皂苷等成分对肿瘤细胞增殖同样具有较强的抑制作用[16]，麦冬中的类黄酮和甾体皂苷具有显著的抗癌活性[17]，石斛中含有的多糖和芪类化合物具有抗肿瘤活性、抗耐药作用从而能够抑制肿瘤细胞增殖，并且能够增强机体免疫力，常作为肿瘤治疗的辅助药物[18]。

3 辨症——次要矛盾，灵用药对

症是中医“病-证-症”模式中最小单位，部分症状为辨证提供依据，还有一部分症状无明显特异性，可能会出现证同症异、证异症同的现象。当对病对证治疗不能解决的一些问题时，症状成为了疾病的次要矛盾，是患者感觉痛苦的自觉症状或体征。在辨病、辨证的基础上通过辨症论治，灵活运用药对，使治疗更具有针对性和实践性，比如伴有烧心反酸，加青蒿、石膏；伴有嗳气频作，加旋覆花、代赭石、枇杷叶；伴有恶心呕吐，加生姜、紫苏叶、竹茹；伴有咽喉堵闷不适，加威灵仙、苏梗、荷梗；伴痰涎量多，加芦根、化橘红、鱼腥草等。

4 治疗要点

4.1 健脾和胃，厚正培本 李中梓曾写道：“饷道一绝，万众立散，胃气一败，百药难施。”明代周慎斋进一步提出：“病证多端，颠倒难明，必从脾胃调理，乃岐黄正道也。”食管癌发展的各个阶段都应该以健脾和胃为基础。健脾和胃，是顺应脾胃的生理，恢复其功能，两者升降相调，润燥相因，脾脏恢复生理功能需升健脾气、消化脾湿，胃腑需滋养胃阴，和降胃逆，才能纳运相得，堵塞自通。吴鞠通的《温病条辨》提出“非苦无能胜湿，非辛无能通利下气”“苦与辛合，能降能通”。调理脾胃功能失调的另一种方法就是苦降辛通法，辛阳发散，补脾升清，苦阴降泄，滋胃祛浊，通补合用，气化浊消，毒散血行。脾胃功能恢复后，气血生化有源，滋养身体，厚本载物，正气充沛，驱邪有力，排泄产生的代谢产物。

4.2 化浊解毒，攻削积聚 浊毒致病后期愈发复杂，“湿、瘀、滞、积、毒、痈”相互交结、互相渗透、胶着难解[19]，导致阻滞气机、耗气伤阴、败坏脏腑。浊毒是食管癌发生的主要致病因素，同样是疾病发展过程中的病理产物，所以化浊解毒是治疗食管癌的关键，要贯穿始终。化浊解毒法，一方面给既成之浊毒以出路，其高者因而越之，因其轻而扬之，汗孔细密幽玄，遍布皮肤，是人体最大的排泄毒物的器官，其在上者，其在浅者，以汗发之，上焦之浊毒可通过汗法得以宣泄；中满者泻之于内，其实者散而泻之，胃腑肠道，狭窄悠长，如果幽涩不通，则不能传导糟粕，甚至重新吸收产生的毒素加重疾病，中焦之浊毒可用通腑泄浊解毒法，通过大便排除；其下者引而竭之，因其重而减之，下焦之浊毒可通过通利小便，攻削驱逐。另一方面截断未成之浊毒，疏木理土，防范水湿壅聚、浊毒内生，健脾运湿解毒以未聚先防，宣提肺脏，通调水道。通过上、中、下分消之法排泄浊毒，通过疏肝、健脾、调肺阻断浊毒。

4.3 活血通络，养阴散结 毛宇湘教授认为，食管癌为有形实邪，食道如树，癌肿如疖，坚可软之，结需散之，养阴生新以补之。疾病初期，气滞、痰浊、热毒可阻滞血液运行，形成瘀血，瘀血浊毒交聚，使癌积扎根生长，疾病后期，食管癌对人的高消减、高耗能，阴虚血少，脉管虚弱，无力行血，血塞不通，新血不生，血滞不散，栓塞形成，故人体也长期处于高凝状态。通过辨证论治，血实则决而通畅，血虚则补而畅通。软坚散结法是中医独特的治疗概念，此类中药是治疗癥瘕结聚的主药，主要的目标就是消减肿块。根据辨证论治可分为化痰软坚散结，如清半夏、浙贝母；解毒软坚散结，如白花蛇舌草、半枝莲、夏枯草；祛瘀软坚散结，如蜈蚣、全蝎。现代药理学研究[20-21]表明，这类药物对肿瘤细胞发挥着抑制增殖、促进凋亡、抑制转移，改善肿瘤微环境等作用。食管癌癌毒耗伤阴液，放化疗此类热毒耗伤阴液，阴虚体虚，养阴可滋养身体机能，另一方面有研究[22]表明养阴法对肿瘤放化疗有增效减毒的作用，并且提高患者免疫力，提高患者的生存质量。

5 典型病案

患者男性，50岁，2018年6月20日初诊。患者于8月前因饮食不慎出现胸骨后堵闷、疼痛，呈进行性加重，就诊于河北医科大学第四医院，2018年4月26日行食管造影：食管中段癌，分别于2018年4月、2018年5月、2018年6月住院行放疗、化疗治疗，并于2018年6月7日查胸部计算机断层扫描（CT）：食管中段癌化疗后，食管中段管壁增厚；气管后方含气囊腔；纵膈多发增大淋巴结；腹腔及腹膜后多发稍大淋巴结；两肺多发粟粒样结节及微结节。现主症：进食后胸骨后堵闷疼痛，口干咽干，偶有咳嗽，乏力，纳差，寐一般，大便每日1行，成形，小便调，舌暗红，苔薄黄，脉弦细。治则：健脾和胃，化浊解毒，活血养阴，软坚散结。处方：瓜蒌15 g，北沙参 20 g，清半夏 9 g，浙贝母 12 g，薏苡仁 30 g，白花蛇舌草20 g，炒白芍15 g，炒苦杏仁9 g，黄连6 g，半枝莲15 g，炒僵蚕12 g，全蝎6 g，炙甘草6 g，黄芪20 g，当归 12 g，醋香附 12 g，百合 20 g。5 剂，每日1剂，水煎服取汁400 mL，分早晚两次服。

2诊（2018年6月25日）：患者诉昨日夜间发热，体温最高至38．3℃，无寒战，纳食后偶有胸骨后疼痛不适，纳差、乏力略有好转，大便成形，约每日1行。舌暗红，苔薄黄，脉弦滑。处方：首方去掉黄芪、当归、醋香附，加青蒿15 g，金银花12 g，麸炒苍术15 g，白茅根20 g，滑石15 g。7剂，水煎服取汁400 mL，分早晚两次服。

3诊（2018年7月2日）：患者诉未再发热，纳食后胸骨后疼痛不适明显减轻，偶有咳嗽、咳痰，食欲好转，寐可，大便偏干，每日1行，小便调，舌暗红、苔薄黄、脉弦。上方去掉清半夏、滑石、麸炒苍术，加冬瓜子30 g，鱼腥草20 g。后坚持服药，随证加减，至2018年11月20日，复查电子胃镜检查：放射性食管炎、慢性非萎缩性胃炎。

按语：患者于河北医科大学第四医院确诊为食管癌，经放化疗后，毒副反应明显，自觉痛苦异常，生活质量下降，遂求中医药治疗，初诊处方中北沙参、炒白芍、百合滋阴养胃以救其枯，黄芪、当归以健脾益气兼养血活血；半夏、黄连、瓜蒌、浙贝母、炒僵蚕以化浊解毒、畅机利膈、化痰散结；苦杏仁通腑降浊；醋香附行气疏肝；薏苡仁健脾化湿；白花蛇舌草、半枝莲清热解毒；用虫类药全蝎加强松透病根、活血通幽之用。2诊患者胸骨后不适感减轻，出现高热，首方去掉黄芪、当归、醋香附，加青蒿退虚热，金银花解表热，麸炒苍术、白茅根、滑石清湿热。3诊患者无发热，症状好转，但仍有咳嗽咳痰，加鱼腥草清热涤痰，加冬瓜子通便使肺气得降，后经连续5个月治疗，患者复查胃镜，回报为放射性食管炎，现患者仍坚持就诊，生活质量明显改善，2019年两次复查电子胃镜，报告显示如上。

毛宇湘教授通过辨病、辨证、辨症三者结合，抓住食管癌的基本矛盾、主要矛盾、次要矛盾，以标本共治为治疗原则，以健脾和胃、化浊解毒、活血养阴，软坚散结为具体方法，取得了良好的临床疗效。