邪阻腠理在汗证发病中的作用*

刘晓婷 孙海英 王海涛

人体津液外渗于肌肤称之为汗，正常汗出有调节体温、滋润皮肤等作用。《素问·评热病论》提出汗来源于水谷精微，“人之所以汗出者，皆生于谷，谷生于精”。《素问·阴阳别论》阐明了汗的生成，“阳加于阴谓之汗”。即人体内的水谷精微物质在阳气的气化作用下产生汗液，并在卫气疏泄的作用下经腠理汗孔排出体外。《灵枢·本藏》：“卫气者,所以温分肉,肥腠理,司开合者也”,可见卫气能够调控汗孔开阖、固摄肌腠、促使汗液有节制的排泄。正常汗出的条件有二：①阴阳充盛，汗液化生之源充足；②卫气运行有度，汗孔开阖正常，津液阴阳出入道路通畅。因此，正常汗出是人体阴阳充盛、营卫调和的重要表现。

病理性汗出称为汗证，根据《中医诊断学》[1]教材定义，汗证是指由于阴阳失调，腠理不固，而致汗液外泄失常的病证。其中不受外界环境因素的影响，而醒时经常汗出，动辄益甚者，称为自汗；寐中汗出，醒来自止者，称为盗汗，亦称为寝汗。汗证还包括阵汗、头汗、手足汗、偏身汗、脱汗、黄汗等。汗证的病因不外乎正虚与邪阻两端，其中邪阻是最常见的原因，主要责之于热盛，阴虚内热、心肝热盛、痰湿化热等是最常见的原因。另外，在临床实践中笔者发现，邪阻腠理也是影响汗出的重要因素之一，现从1则验案入手，浅析邪阻腠理在汗证发病中的作用。

1 自汗验案1则

患者，女，72岁。居民，因“阵发性汗出、畏风二十余年，加重1个月”于2019年9月10日初诊。现病史：患者20余年前无明显诱因出现阵发性汗出，自认为是“更年期”症状，未在意。后症状逐渐加重，汗出重时全身湿透，畏风怕冷，曾就诊当地各大医院，未予明确诊断，曾服用谷维素、六味地黄丸等，效不佳。每次汗出发作持续数月，可自行缓解，但稍有不慎则复发。平素着厚衣、戴围巾、戴帽子。1个月前因被风扇吹风后症状加重，汗出身冷，畏风怕冷，手麻胀感，皮肤发硬，舌胀满口，口干咽干，右下腹痛，汗出日间重，夜间眠差，入睡困难，烦躁不安，大便干，二三日一行。舌体胖大、舌质青紫，苔白，脉弦紧。既往史：高血压病病史，平素服硝苯地平缓释片10 mg，每天2次，血压控制在正常范围。

中医诊断：自汗；卫气不固、心神失养。分析：患者以“长期汗出过多、畏风”为主症，诊断为“自汗”，证属“卫气不固”。卫气不固，汗孔开阖失司，则汗出过多，津液耗损，则口干咽干、大便干；皮肤失于温煦，则畏风怕冷；日久重则伤阳，出现舌质青紫、脉弦紧。卫气虚损，夜不能入于阴；汗为心之液，汗出多而心失所养，故夜间烦躁，入睡困难。治则：温阳益气固表、养心安神。处方：桂枝加附子汤合玉屏风散加减：炮附片(先煎)15 g，桂枝12 g，白芍12 g，炙甘草6 g，肉桂6 g，黄芪45 g，防风12 g，当归20 g，川芎15 g，柏子仁20 g，酸枣仁30 g，自加生姜5片、大枣4枚。7剂，水煎服，日1剂。

2019年9月17日二诊。仍有汗出，量减少，汗出黏，有味，仍怕风冷，咽干，大便日一行，不干。舌胀边有齿痕，舌暗，苔黄厚腻，脉弦滑。分析：患者服药后已无舌质青紫、脉弦紧，寒象已不明显；汗出黏滞、舌胀有齿痕，舌苔黄厚腻，脉弦滑为湿邪停滞之象。方去肉桂，加荆芥15 g，苍术15 g，防己15 g祛风除湿，黄芩12 g，黄柏12 g，泽泻18 g清热泄浊，生龙骨、生牡蛎各30 g收敛止汗。

9月26日三诊。汗出减少，汗出黏滞感减轻，咽干减轻，头面部汗出少，身汗仍多，双前臂皮肤红斑、发硬，夜眠好转，大便黏滞，日2次。舌暗，苔黄中厚，脉左浮右弦。分析：药后汗出有所减轻，患者诉每次发病都会有皮肤硬肿的情况，双前臂皮肤红斑、发硬，自觉汗孔不能闭合。遂认识到：患者因长期反复汗出，汗水遂成湿邪停滞于腠理肌表，阻碍汗孔闭合，如只用收敛固涩之剂，虽有效，病必不除。治则：解表祛湿、固表止汗。处方：防己黄芪汤、麻杏苡甘汤合桂枝加附子汤：黄芪90 g，苍术15 g，防己15 g，杏仁12 g，薏苡仁24 g，生麻黄8 g，炮附片(先煎)10 g，桂枝12 g，炙甘草6 g，黄柏12 g，砂仁12 g；自加生姜5片，大枣4枚。7剂，水煎服，日1剂。

10月8日四诊，汗出明显减轻，饮热水时仍有汗出，汗不黏，恶风减，咽干减，牙龈胀感，唇干，口中唾液增多，夜眠好转，大便日一行，成形。舌淡，苔白稍厚，脉左细右弦数。分析：患者本次复诊症状明显好转，穿衣基本如常人，调整方剂：黄芪120 g，炮附片15 g，防己12 g，麻黄6 g，加用五味子9 g养阴收敛固涩。再服10剂，患者生活基本不受影响，停药。

2 汗证常见的病因病机

汗证的病因不外乎正虚与邪阻两端，主要与营卫功能失调有关。营卫是人体生命活动的物质基础,营即营养,营气精纯,故又称“荣气”；卫即卫护,卫气慓悍滑利,具有保卫机体的作用。营卫同源于水谷精微,营卫气机畅达、气化正常,则人体的各种功能才得以实现。汗液属于津液的范畴，津液的正常代谢以营卫功能的正常发挥为基础。正虚主要责之于卫气不足，不能固护肌腠，汗孔不密，津液外泄为汗。《伤寒论》53条“病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔”，54条“病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也”。张仲景认为自汗病机为“卫气不共营气谐和”“卫气不和”，营阴失去卫气之固护而外泄。卫气属阳又称卫阳，如阳气虚衰，失于固摄，卫气失守，则津液不得固藏而成脱汗。如《素问·生气通天论》云：“凡阴阳之要，阳密乃固”，阳气是固摄津液、防止津液外泄的根本。邪阻主要责之于热盛。汗液为阳气蒸腾阴液而成，阳热为汗出的动力。“阳加于阴谓之汗”，凡阳热偏胜者，包括卫气内郁化热内蒸、心肝热盛郁热内扰、痰湿瘀阻郁而化热、外邪入里化热等，均可迫津外泄而为汗[2]，是发生汗证最常见的病机。

3 邪阻腠理在汗证发病中的作用

此则验案中患者诉每次发病都会有皮肤硬肿的情况，双前臂皮肤红斑、发硬，手麻胀感，舌胀满口，舌苔白厚，据此可判断为湿邪阻滞于肌表。但湿邪从何而来？因患者长期反复汗出，汗出后擦拭、更衣不及时，汗水停滞于肌表而成湿邪，湿邪阻于腠理，阻碍汗孔闭合，导致汗出不止。《素问·阴阳别论》曰：“阳加于阴谓之汗”，日久汗出不止，不只阴液丧失，阳气亦随之耗散，阳气虚损进一步加重卫气不足，腠理不固，汗孔开阖失司，津液外泄为汗。如此形成恶性循环，如不能及时祛除在表之湿邪，仅从益气固表、收敛止汗方面进行治疗，虽能收取一定的疗效，但病必不除。

中医治疗汗证方法颇多，包括益气固表、调和营卫、滋阴清热、清热祛湿、活血化瘀等。桂枝汤是调和营卫的代表方剂，既能发汗又能止汗。可用来治疗中风表虚证、杂病营卫不和证、自汗证，无论表里虚实之证，凡是合营卫失调这一病机，均可用之[3]。桂枝辛温，具有温经散寒之功效，解肌发表，可入营透卫；白芍酸苦微寒，可收阴敛气、补养营阴；桂枝、白芍相配，一散一收，解肌发表的同时不致营卫外泄；甘草与桂枝相配，辛甘发散为阳，有效增强发汗解肌之功；甘草配以白芍，酸甘化阴，使得敛液益阴作用增强；大枣、生姜具有补脾益胃的效果，可有效调和营卫。

桂枝汤治疗自汗之机制亦与邪阻肌腠有关。王好古在《汤液本草》[4]中解释道：“用桂枝发其汗，为调其营气则卫气自和，风气无所容，遂自汗而解，非桂枝能开腠发汗也。汗多用桂枝者，以之调和营卫，则邪从汗出而汗止，非桂枝能闭汗孔也”。可见桂枝汤止汗之理并非“闭汗孔”，而在于调和营卫、解利肌腠，使在表之风邪得汗而解，邪散表和而汗出自止。柯韵伯认为，桂枝汤之汗法为“桂枝汤汗在经络，疏通血脉之精气”，桂枝汤能解在经络之邪[5]。《伤寒论》54条：“病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤”。患者仅有定时发热汗出，排除其他疾病，推断病机为邪犯肌表、卫气不和，因此，在发热之前给予桂枝汤发汗祛除在表之风邪，表邪随汗而解，则能恢复营卫调和，汗出自止。如果汗出过多导致卫阳进一步损害，汗出不止，《伤寒论》20条：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之”。治疗太阳病汗不得法，汗出不止，导致阴阳两伤，尤其是阳气的损伤，使固摄津液功能难以维持，使汗出进一步加重。治疗需在桂枝汤基础上加用炮附片，加强扶阳固表之力，使卫阳得复，汗孔开阖有所主，腠理固摄功能恢复正常。

腠理不固，津液外泄为汗，汗液浸湿肌表，日久不去而成湿邪。湿属阴邪，在表之湿邪未化热，当以阴湿论之；湿性黏滞，湿邪侵袭人体后，往往与机体所感受的外来或内生他邪纠缠不清，加之汗出腠理开泄，更易受风邪侵袭，导致疾病迁延不愈。总属风湿之邪在表、卫阳不足之证。诚如《金匮要略·痉湿暍病脉证并治》所言：“此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也”。湿邪客于肌表，宜发汗而解。张景岳云：“凡湿从外入者，汗散之”，即通过发汗开泄腠理的方法，使湿邪随汗而解，《黄帝内经》谓之“开鬼门”。可参考仲景在《伤寒杂病论》中关于寒湿、风湿、风湿表虚所致湿病、痹证的论述。治疗大法为微汗法，“若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也”。风邪清扬易去，但湿邪重着难行，若大发其汗风邪可去，但湿邪不去，易致阴液亏耗，甚至阳气耗伤。故治疗当循序渐进兼顾风、湿，才能风湿俱去。根据在表之虚实、湿邪之寒热选用麻黄加术汤、麻杏苡甘汤或防己黄芪汤等。麻黄配白术或薏苡仁，虽发汗而不致过汗，白术得麻黄能解表里之湿，是湿病解表微微汗出的具体方法，使在表之风湿随汗而解。防己黄芪汤风湿在表，但表阳已虚，以黄芪益气固表。虽无发汗重剂，但有生姜，方后注云：“温令微汗，差”，符合风湿发汗的基本准则。此案表虚明显，以防己黄芪汤、麻杏苡甘汤合用桂枝加附子汤，起到外散风湿之邪、内补阳气之虚、调和营卫之效，以此处方治疗可收全效。

4 结语

综上所述，中医治疗汗证的根本在于辨证论治，不可一味单纯收敛固涩，不能单纯“见汗止汗”，而是应该根据汗出特点不同，四诊合参，抓住主症和病机关键。汗证总的病机为阴阳失和、营卫失调，但在众多导致发病的病理因素中，应当注意是否有邪(风邪或湿邪)阻腠理这一因素的存在，并给予祛风湿、和营卫之剂治疗。临证只有辨清病机的每一个环节，并给予恰当的治疗，才能做到丝丝入扣、药到病除。