“全科医学概论”线上线下混合式教学模式探索

张阳阳，李妍妍，张一清

（南京医科大学第一附属医院 a.全科医学科；b.康复医学科,江苏 南京 210029）

2018年国务院办公厅发布的《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》，要求高等医学院校高度重视全科医学学科建设［1］。南京医科大学于2016年面向临床医学专业开设了“全科医学概论”课程。目标是通过教学使学生掌握全科医学基本理论及概念，熟悉以人为中心、体现全人照顾的服务模式，了解全科医生的工作内容和方法，为将来从事全科医学工作打好基础。2019 年10 月《教育部关于一流本科课程建设的实施意见》中提出要建成一流本科课程的基本原则：（1）提升课程高阶性。课程目标要做到知识、能力、素质的有机融合,培养学生解决复杂问题的综合能力和高级思维。（2）突出创新性。教学内容要体现出前沿性与时代性,教学方法要体现出先进性和互动性,推进现代信息技术与教学的深度融合。（3）增加挑战度。课程设计增加研究性、创新性、综合性内容，加大学习投入，科学“增负”，严格进行考试考核评价［2］。在“全科医学概论”课程中开展混合式教学改革已是大势所趋。

一、“全科医学概论”的教学现状

“全科医学概论”课程采用传统的以教师为中心的“单向灌输式”教学模式存在一定的局限性，制约了教学效果的提升。（1）时间和空间的局限性。由于目前采用线下课堂教学模式，理论性较强，很难在有限的学时内对全科医学相关理论有深入的探讨和研究，学生是否理解、掌握程度如何很难保证。由于是线下课堂教学，学生需进入教室听课，学习自由度受到限制，不能随时随地学习。（2）互动性不强，学生学习相对被动，课堂上仍然以老师教为主导，弱化了以学生为中心的教学理念，学生的学习动力和专业志趣不能被激发出来［3］。（3）考核过程简单，采用期末闭卷考试，试题以考查识记内容居多，不利于学生实际运用能力的培养。

二、开展线上线下混合式教学的意义

实行线上线下混合式教学的优点是能够充分利用线上与线下教学的长处，两者优势互补，共同提升了教学质量。（1）教学视频内容丰富，多采用动画设计，趣味性强，提高了学生的学习兴趣。（2）在线学习不受时空约束，学生可以按照自己的时间自由制订学习计划，师生可以通过平台讨论区随时就疑难困惑进行交流、讨论，有助于提高学生的思考能力。（3）通过课前在线学习，学生具备了一定的知识基础，有利于课堂教学效果的提高，同时课堂教学拉近了师生之间的距离，师生可以面对面讨论，教师可以根据课堂氛围随时调整教学进度。

三、“全科医学概论”线上线上线下混合式教学设计

（一）线上教学设计

《全科医学概论》是人民卫生出版社第五版教材，涵盖十个章节，其中第一章至第七章包含全科医学概述、基本原则及人文精神等，理论性较强。建设线上教学慕课之前要先将章节的知识点模块化，根据教学大纲制定学习目标、安排学习内容、布置课后作业等内容，制作相应的PPT课件，录制教学视频，实现网络授课。课程始终强调培养学生的全科理念、全科思维，重视以学生为中心的自主学习模式，学生课前在网络平台上进行预习，熟悉《全科医学概论》各章节相关知识及技能，明确重点和难点，为更好投入线下学习打下了良好的基础；同时大大节省了课堂授课的时间，将更多的时间用于课堂上师生之间、生生之间的讨论和交流。线上教学中教师可以安排一些作业、知识测试题，帮助学生进行巩固复习，用于测试学生自学的效果，便于教师掌握学生的学习情况，在课堂教学中予以重点讲解和补充。教师也能够及时对学生提交的作业和测试进行评价，并将其作为过程性综合评价的依据。课后，学生依据自身学习效果可以随时在线上平台反复自学，加深理解，还可以在线上讨论区与教师进行深入讨论和交流，不断优化和丰富线上教学资源。

第八章《全科医学的科学研究》，让学生提前在线上自学本章节基本内容，线下指导学生完成一份完整的课题设计，提高学生的科学研究能力。

第九章《全科医生的临床诊疗思维》，概念抽象，理论性较强，鼓励学生先线上自学本章内容，在线提交疑惑或问题，以便教师及时掌握学生提出的共性问题及学习情况，组织线上或线下答疑解惑。教师可以采用以案例为中心、问题为基础的教学法，更加生动具体阐述全科医生的临床诊疗思维，使学生理论联系实际，提高学习能力及教学效果［4］。比如在线列举一例青年消化道出血案例，要求学生自学完本章内容后，运用全科临床诊疗思维明确该例患者消化道出血的病因。比起抽象的理论，案例教学更能激起学生的学习兴趣。学生还可以在线通过观看教师展现的病因推理过程来阐述全科医师的临床诊疗思维，在排除危及生命的重症后，学会运用疾病的概率大小进行推断，即考虑常见病、多发病，最终确诊为消化性溃疡所致消化道出血。例如急性心肌梗死患者合并消化道出血，一旦口服阿司匹林抗血栓治疗，可能加重出血，但如果使用止血药，又害怕血栓加剧病情，存在治疗矛盾。根据矛盾对立统一规律，如果无活动性出血，无须停阿司匹林，如果出血危及生命，则需要停用阿司匹林给予止血治疗。培养学生把握对立统一规律，抓主要矛盾及矛盾的主要方面，做出最有利于病人的诊疗方案，提高医疗服务水平。还比如同样是肺炎，年轻人临床表现为咳嗽、咳痰、发热，症状典型，而老年人由于自身生理功能减退，呼吸道症状不明显，而表现为嗜睡、食欲不振等，教师要指导学生注意疾病的复杂性，需要结合具体患者病情具体分析。注意疾病的特殊性或不典型表现，如以胸腔积液为首发表现的恶性淋巴瘤；以咳嗽为唯一表现的支气管哮喘；以息肉样改变的胃肠道神经内分泌肿瘤等。避免思维局限、片面，例如患者出现呼吸困难，只简单想到心血管呼吸系统疾病，而忽略严重贫血原因；避免思维主观、静止，比如患者出现上腹痛，只关注上腹部器官的病变，而未想到急性阑尾炎的发病是以上腹痛后转移性右下腹疼痛的特点，从而误诊、漏诊。同时培养学生早临床、多临床、反复临床的理念。

第十章《全科医学中的医患沟通与法律问题》，由于全科医学专业的特点，全科医生每天接诊许多未分化疾病或疾病早期，症状、体征不典型，需要医患之间保持良好的沟通及随访。本章重点内容涉及医患关系、医患沟通原则、技巧等，教师可以根据临床工作实际案例结合教学大纲编写剧本，可以采用情景模拟式教学法［5］。学生分组分别扮演医生、患者，模拟临床诊疗经过，体验医生以人为本的理念，真心关心病人，鼓励患者战胜疾病，真心实意为患者解除病痛。患者配合医生诊疗，医患之间相互尊重，锻炼学生的沟通能力，提高法律意识。比如列举一例多浆膜腔积液待查疑难病例通过有效沟通，达到医患关系和谐的案例。案例如下：王老，男性，70岁，因“胸闷、气喘半月”，诊断多浆膜腔积液待查，患者要求住院。笔者了解到该患者病情确实十分复杂，一时难以明确。于是笔者先安慰了患者，鼓励他积极配合治疗，战胜疾病。然后，笔者把家属（王老的老伴）请到一边，说道：“吴老，您好，我是全科的张医生，王老的病情来得比较猛，有些复杂，一时病因查不出来，好在救治得比较及时，目前暂无生命危险，请放心，我们一定尽力查找病因（面对病情复杂的病人，首先告知安抚家属，而不直接告知患者，以免患者丧失信心，产生抑郁心理）。”初步结果考虑渗出液，先向家属解释目前的检查结果，提出几种可能的原因及下一步诊治措施（尽快熟悉患者所有病情，反复耐心与家属沟通，提出尽可能详细的诊治方案，让病人心中有数）。吴老：“感谢张医生，您一直对我家老伴的病情很上心，我觉得老伴的病很快会治好。”王老胸水多需胸腔穿刺抽液。与患者及家属耐心沟通，争取到患者及家属同意后，签署知情同意书（患者有知情同意权）。笔者关好门窗，嘱咐周围的病人及家属暂时不宜在房间内随意走动（注重细节，减少周围环境对患者病情的影响），并对王老说：“王老，请不要紧张，我们今天做一个小手术，顺利的话，几分钟就完成了”。嘱咐他身体不要晃动，如有不适，可以说出来（亲切地交流，耐心地沟通，降低患者紧张度、顾虑感）。确认穿刺部位后，开始消毒、铺巾、麻醉（边麻醉，边询问患者有无疼痛），置好管后笔者嘱咐道：“王老，管子放好了，有没有不舒服？”（关心患者的真实感受，具有较强的爱伤观念）我提醒道：“王老，请您看一下这根引流管，后面接着引流袋，平时要注意，小心用力一拽就脱出来了，如果脱出来了，又要重新置根新管。待会儿我给您加固一下，但还是得注意。”（细致交代注意事项，进一步获得患者的信任和好感）王老：“好的，张医生交代得真仔细！我会注意的。”以后每天我都注意观察王老的引流管位置、敷贴牢固度，询问王老病情变化，不时鼓励他积液减少了，有好转趋势，增强他康复的信心。及时将化验结果及病情变化与吴老沟通（仔细观察病情，及时沟通，注意患者心理变化，及时开导）。期间请了全院多学科会诊但仍未明确（疑难病例，寻求多学科协作，缓解医患矛盾）。主任说王老的病情复杂，需要外地会诊。我立即将王老整个发病过程及在我院所做的各项检查结果详细地列在一张单子上，写明目前存在的问题、希望解决的问题等，外地专家会诊后同意我们的诊治策略（寻求外院专家会诊，病历资料尽可能详细，以便专家尽快熟悉患者病情，提出更加针对有效的诊治方案，有利于医患关系和睦）。其中家属（王老的儿子）说我准备的病情材料太详细了，专家很快就熟悉了王老的病情。过了一段时间，王老要求回家巩固。出院前，我给患者及家属详细介绍后续治疗措施，并在出院记录中详细记录，有空我就打电话询问病情（虽然患者出院了，但仍然继续随访，有助于巩固良好的医患关系）。该案例体现了医患沟通平等、诚信、尊重、理性的原则，展现了良好的人文关怀、职业道德，是一个成功的医患沟通案例。该案例可以编成剧本，制作成视频，上传至网上供更多学生学习如何建立良好的医患关系。

（二）线下教学设计

《全科医学概论》第二篇全科医学实践，包含第十一章至第十九章，其中第十一章至第十七章包括高血压、冠心病等社区常见病、多发病，实践性强，教学上可以采用案例为中心、问题为基础、情景模拟式教学法来促进师生之间进行互动，让学生成为课堂的主角。以高血压的全科医学处理为例，根据教师布置的案例查阅相关资料制作脚本，并以3～5个学生组成学习小组分工协作，完成角色扮演，提高学生的学习兴趣，增强学生的沟通及团队协作能力。高血压的基层管理，可以安排学生到基层社区卫生服务中心实践，观摩基层全科医生如何管理高血压患者，完成一份实践报告，有效培养学生解决问题的能力和创新能力。

第十八章《社区急症处理》可以采用模拟临床诊疗，通过电脑编程构建高仿真标准化人患病情景，让学生参与诊疗，规范相关技能操作，不断提高学生常见社区急症处理能力。

第十九章《重点人群全科医疗服务》，内容包含妇女、儿童、老年保健知识。教师可以安排学生到基层全科基地见习，在具有全科带教师资的全科医师指导下接诊各类重点人群，根据其生理、心理方面的特点，做好保健知识宣传、教育，提升学生基层医疗服务能力。

（三）课程考核评价体系设计

随着教学模式的改革，课程考核也应该相应地改变。采用多元考核评价体系体现对学生能力与知识考核并重的思想。考试内容不仅包含期末考试，还应该包含平时考核，如平时线上学习完成度、线上作业完成度、线上交流讨论参与度、线下课堂讨论情况、社区见习实践情况、实践报告等线上和线下考核兼顾进行综合评价。避免以单纯的期末考试成绩高低来评价学生的学习情况。随着信息化技术与教育教学的融合，可以应用大数据分析技术对学生的学习完成情况及学习效果进行全方位、全过程考核评价，提高了学生学习的主动性和积极性［6］。

“全科医学概论”教学改革，基于互联网信息化教学资源开展线上线下混合式教学已是大势所趋，值得推广。混合式教学模式还处在不断建设和完善的过程中，在“全科医学概论”课程教学改革中，应注重知识、能力、素质的培养。