盆腔脏器脱垂保留子宫手术的研究进展

康 丽 刘光海 张桂果

山东第一医科大学第二附属医院妇科，山东 泰安 271000

盆腔脏器脱垂（pelvic organ prolapse，POP）是由于盆底肌肉、筋膜等支持结构损伤造成盆腔器官下降进而引发器官位置及功能异常［1］。POP以子宫脱垂和（或）阴道前后壁脱垂最常见。POP 发病率呈逐年递增趋势，虽以中老年女性最为常见，但年轻女性 POP 患者并不少见［2］。李志毅等［3］对中国29 613例城市女性进行POP 流行病学调查，结果发现40 岁以下女性POP 发病率可高达5.97%。传统的POP 手术方式为经阴道子宫切除术联合阴道前后壁修补术，正常的子宫也要被切除。然而切除子宫并不能解决脱垂的病因，且切除子宫使阴道丧失周围韧带支持，容易导致阴道残端脱垂。据报道，多达43%接受经阴道子宫切除术的POP 患者术后出现阴道穹窿脱垂［4］。近年来，越来越多的年轻女性渴望保留子宫、保有生育能力。随着盆底解剖结构的深入探究、医疗技术的不断提升及盆底生物修补材料的不断应用，POP 患者实施保留子宫手术已成为可能，并呈现多样化趋势。现将年轻女性保留子宫的POP手术方式综述如下。

1 手术方式

1.1 腹腔镜下子宫腹壁悬吊术

王淑玉等［5］于2001 年首次报道了腹直肌前鞘阴道残端悬吊术纠治阴道穹窿脱垂。为满足POP患者保留子宫的意愿，唐新生等［6］于2001年首次报道了经腹腹直肌筋膜悬吊术，人工制造了1 对“韧带”以维持子宫于前倾前屈位，并对32 例患者术后随访2～72 个月，复发率为0。基于剖宫产术后子宫与腹壁粘连可使子宫有效固定于腹壁之事实，Kang等［7］对手术方式进一步改良，于2010年首次提出采取腹腔镜下脱垂子宫腹直肌悬吊固定术治疗子宫脱垂，引起医学界的热议，因其操作简单、疗效明确，受到一定程度的推广。受全盆底网片重建术利用网片托举盆腔脏器的启迪，Chen等［8］于2010年报道了腹腔镜下子宫颈与腹壁网片悬吊术。为减少网片相关并发症，梁海燕等［9］于2014年应用腹腔镜下腹膜外腹壁子宫线性悬吊术，并对21例患者术后随访12～26 个月，手术成功率为100%，术后有2例患者出现轻微并发症，其中1 例为局限性下腹牵拉痛，另1例为阴道分泌物增多，但均未给予特殊处理，症状逐渐缓解。2019年王海燕等［10］对40例POP患者实施一个切口两个隧道脱垂子宫腹直肌悬吊固定术，该术式术后并发症发生率及复发率均低于自裁Gynemesh 网片穿刺改良盆底重建术（P <0.05）。腹腔镜下子宫腹壁悬吊术操作简单、创伤小、疗效确切，容易被广大POP患者接受，具有一定的临床应用价值。但腹腔镜下子宫腹壁悬吊术要严格把控子宫悬吊的位置，若悬吊不当，术后会出现尿频、下腹牵拉痛、下腹坠胀等并发症［11-12］。李耀等［12］研究发现，与腹腔镜下子宫腹壁悬吊术对比，腹腔镜下子宫腹壁悬吊术联合骶韧带缩短缝合术能加强盆內筋膜支撑力，减少下腹牵拉痛、下腹坠胀等术后并发症的发生（8.33%vs. 21.67%，P<0.05），提高手术有效率（98.33%vs. 91.67%，P<0.05），提高患者手术满意度（100%vs. 90%，P<0.05），改善患者性生活质量，减轻患者心理焦虑状态，治疗POP疗效显著。腹腔镜下子宫腹壁悬吊术操作简单，易于学习，适合在基层医院推广［13］，但该术式也有一定的局限性，对于宫颈>4 cm 患者，需要联合宫颈部分切除术，且该术式无法解决压力性尿失禁等问题，尚需进一步完善［13-14］。

1.2 骶棘韧带悬吊术（sacrospinous ligament fixation，SSLF）

SSLF 是治疗阴道顶端脱垂或子宫脱垂的重要手术方式之一，该术式最早于1958年由Sederls［15］提出，由Nichols 等［16］自1971年开始总结推广，最终成为治疗POP 的常用手术方式之一。该术式包括单侧骶棘韧带悬吊术（unilateral sacrospinous ligament fixation，USSLF）、双侧骶棘韧带悬吊术（bilateral sacrospinous ligament fixation，BSSLF）和骶棘韧带吊带固定术（骶棘韧带悬吊术结合网片植入）（sacrospinous ligament fixation with mesh，MSSLF）。为防止损伤直肠，多选用单右侧骶棘韧带悬吊术，即利用缝线将宫颈缝合于右侧骶棘韧带处。其手术入路可分为经阴道、经腹及经腹腔镜，目前最常用的是经阴道入路。该手术用时少、创伤小，骶棘韧带坚固结实，可有力地悬吊子宫，维持良好的阴道轴向，保持一定的阴道长度，性生活满意度较高，是治疗年轻重度POP 患者的一种创新性手术方式［17］。但有研究发现，USSLF 术后POP 复发率相对较高，BSSLF 对患者生活质量影响较明显［17］。为降低术后复发率，减少对患者生活质量的影响，部分术者尝试在原手术的基础上应用网片，实施无张力悬吊网片，通过不断改进优化，提出MSSLF。Lo 等［18］指 出 ，MSSLF 的总体治愈率高于 USSLF（89.8%vs. 73.3%，P<0.05）。陈丹丹等［19］对98例POP Ⅲ度及以上的患者行保留子宫的3种骶棘韧带悬吊术（36 例行 USSLF，20 例行 BSSLF，42 例行MSSLF），随访 1 年发现，3 种 SSLF 均可有效治疗POP。但在术后复发率方面，USSLF最高，MSSLF最低（16.67%vs. 5.00%vs. 2.38%，P< 0.05）；在PFDI-20评分方面，BSSLF最高，MSSLF较低［（4.81±5.76）分vs.（16.17 ± 20.78）分vs.（4.10 ± 6.37）分，P<0.05］，认为 3 种 SSLF 中，MSSLF 术后复发率最小，对患者生活质量影响较小，远期疗效好，对于要求保留子宫的年轻POP患者而言，是一种理想的手术方式。但骶棘韧带位置较深，寻找困难，缝合难度大，易损伤周围的血管、神经及器官。为降低寻找和缝合骶棘韧带的难度，2017年成星函等［20］改良了手术入路，首次报道了腹腔镜后路骶棘韧带悬吊术（laparoscopic posterior approach sacrospinous ligament suspension，LPASLS），但该手术需要切除子宫。为满足POP患者保留子宫的需求，彭荣芳等［21］在成星函等［20］研究的基础上加以改进，提出了保留子宫的LPASLS，不仅降低了寻找和缝合骶棘韧带的难度，还使子宫得以保留；并指出保留子宫的LPASLS 与保留子宫的经阴道SSLF 相比，二者治疗年轻重度POP 患者的短期临床疗效相当且均显著，保留子宫的LPASLS 虽手术用时较长，但术中出血量减少，术中并发症发生率降低，更安全有效。此外，Chou等［22］认为，在SSLF中，保留子宫比切除子宫解剖复发率低。这可能是因为，一方面宫颈可以提供比阴道断端更坚固的缝合锚定组织，另一方面，保留子宫还保留了子宫周围的子宫骶-主韧带复合体和盆内筋膜等自然支撑结构。SSLF 是利用自体组织进行骨盆重建的有效手术方法，但SSLF对术者技术要求较高，不仅要有熟练的腹腔镜技术，还要熟悉盆底解剖结构，故临床推广较困难［23］。

1.3 宫骶韧带悬吊术（uterosacral ligament suspension，ULS）

ULS 最 早 由 Miller［24］于 1927 年 报 道 ，后 在McCall 后穹隆成形术的基础上进一步改进，最终于2000 年 由 Shull［25］正式提出高位宫骶韧带悬吊术（high uterosacral ligament suspension，HUS），即将宫骶韧带在坐骨棘水平以上1～3 cm处进行缝合，利用自体组织对子宫或阴道穹隆悬吊并对阴道直肠筋膜和耻骨宫颈筋膜重建，以获得顶端支持结构的修复，达到盆底重建的效果［24］。Rivaux等［26］收集了13个无POP 的新鲜女性尸体的左右阔韧带、圆韧带及宫骶韧带，进行了恒定变形速率的单轴拉伸试验，认为与圆韧带、阔韧带相比，宫骶韧带是变形最小、最坚硬的韧带，适合作为盆底重建术的强有力悬吊位点。Martins等［27］研究发现，宫骶韧带具有比圆韧带更高的稳定力及拉力，其稳定力能达到14.1 MPa，拉力达6.3 MPa。这为ULS治疗中盆腔缺陷提供了生物力学依据。Yahya 等［28］对 48 例行腹腔镜宫骶韧带悬吊术的患者随访17个月发现，该手术具有较高的解剖治愈率（85.4%）和临床治愈率（95.8%），患者满意度高（95.5%），对于中盆腔器官脱垂、要求保留子宫的患者而言，是一种有效的手术方式。于群等［29］将 132 例 POP-Q Ⅱ ～ Ⅲ度坚决要求保留子宫的POP 患者随机分为HUS 组、SSLF 组及盆底重建术（pelvic floor reconstruction，PFR）组，随访6 个月，结果发现，HUS 组与SSLF 组术后复发率无显著差异（4.52%vs. 4.52%，P> 0.05），但均小于PFR组（27.23%，P< 0.05），且HUS 组并发症发生率明显低于另外两组（22.72%vs. 72.27%vs. 72.27%，P<0.05），认为与SSLF、PFR 相比，HUS 疗效较好。郭红等［30］通过对104例生育期POP患者术后随访发现，相比HUS，HUS联合子宫颈截除术可提高临床总体有效率（96.15%vs. 88.46%，P< 0.05），降低下腹坠胀感等并发症发生率（1.92%vs. 9.62% ，P<0.05），改善患者生活质量及性生活质量。国内专家建议，若宫颈>5 cm，HUS 需联合宫颈部分切除术，以降低手术失败率，延迟复发［31］。此外，陈晓霞等［32］研究发现，圆韧带与宫骶韧带组织形态学特征相似，圆韧带中胶原蛋白分解加快可能与POP的发生有关，因而认为HUS联合圆韧带悬吊术治疗POP可提高手术疗效。谢文娟等［33］研究发现，HUS联合圆韧带悬吊术术后3个月复发率与HUS无明显差异（P>0.05），但术后6 个月、1 年复发率较HUS 明显降低（1.75%vs. 16.07%，3.51%vs. 19.64 %，P<0.05），且能改善生活质量。综上，HUS利用自体组织进行盆腔DelanceyⅠ水平解剖结构的修复，可有效地缓解临床症状，保留年轻POP 患者的生育功能，保障其性生活质量，是治疗POP 的一种安全有效的手术方式［34-35］。根据患者具体病情综合评估，必要时联合其他术式可提高HUS有效率，降低复发率。坚固结实的宫骶韧带是HUS成功的前提条件，因而，HUS 不适用于宫骶韧带薄弱松弛的POP患者［21］。

1.4 骶骨固定术

Arthure［36］于 1957 年最先提出经腹骶骨阴道固定术，即将阴道后穹隆缝合固定于骶骨前纵韧带上，术后对48例患者随访，有5例手术失败。伴随腹腔镜技术的发展，该手术方式不断改良完善，Nezhat［37］于1994年最先提出腹腔镜骶骨阴道固定术，因其微创、术后愈合快、治愈率较高等优势得以推广。Seracchioli等［38］于2004年最先报道了腹腔镜下应用补片的骶骨子宫固定术，术后对15例患者随访至少2 年，其顶端脱垂治愈率达100%，手术满意度达100%，2名患者术后足月妊娠并行剖宫产结束分娩。随着手术技术的进一步发展，2018年Chen等［39］首次提出经阴道单孔腹腔镜骶骨固定术。同年Liu等［40］首次报道了机器人辅助经阴道单孔腹腔镜骶骨固定术，但由于单孔腹腔镜手术用时长，机器人辅助费用昂贵，限制了其在我国的推广应用。与开腹手术相比，腹腔镜手术视野清晰，操作精细，创伤小，所以腹腔镜下骶骨固定术（laparoscopic sacrocolpopexy，LSC）是我国目前较常用的手术方式。骶骨固定术，利用网片等盆底修复材料将子宫或阴道顶端缝合固定于骶岬水平的骶骨前纵韧带上，是治疗子宫或阴道顶端脱垂的“金标准”术式［41］。该术式主要适用于中盆腔缺陷POP-Ⅲ度以上或症状性阴道穹隆脱垂POP-Q Ⅱ度以上，尤其是性生活频繁，要求保留子宫的年轻患者［42］。但该术式要求严格的缝合深度，较高的缝合技术，手术用时较长，因而一定程度上限制了该术式在临床上的应用。曹变娜等［43］在传统LSC的基础上加以改良，在国内首次报道了腹腔镜环宫颈子宫骶骨固定术（laparoscopic cerclage sacrohysteropexy，LCSH），即阴道直视下，在宫颈组织学内口水平以下，将网片环绕宫颈阴道上部进行缝合固定。LCSH 可在阴道直视下操作，降低了缝合难度及操作难度，缩短了手术时长，降低了术者学习难度，有利于骶骨固定术的推广。此外，与传统LSC 相比（其网片放置于宫颈组织学内口水平以上），LCSH 降低了网片放置位置，网片与盆腔正常的解剖结构吻合度更高，所成角度更小，可有效地减少网片机械性切割导致的网片侵蚀等风险。30 例患者术后随访3～14 个月发现，LCSH解剖学治愈率高达100%，复发率及手术失败率均为0。术后随访中无因宫颈延长未处理而出现阴道异物感或手术失败者，也未出现网片侵蚀、撕脱、感染、尿潴留、性交痛等并发症，疗效显著。LSC 主要通过加强Delancey Ⅰ水平来修复中盆腔缺陷，但对Delancey Ⅱ、Ⅲ水平的缺陷治疗效果欠佳。针对这一问题，目前国内外医生提出的主要解决措施是在膀胱及直肠阴道间隙中下段置入网片，但该方法操作难度大，手术用时长［44］。赵成志等［44］通过不断研究提出腹腔镜下燕尾式骶骨固定术并对实施该术式的4 例患者进行了报道，该改良术式借助阴式盆底缝合技术替代腹腔镜阴道远端网片缝合技术，降低了手术操作难度，不仅具有LSC 修复Delancey Ⅰ水平缺陷的作用，还可以修复Delancey Ⅱ、Ⅲ水平的缺陷，可有效治疗中盆腔和（或）后盆腔脏器脱垂。但由于临床病例报道较少，其疗效还需进一步探究。

2 总 结

POP 的发病率呈逐年递增趋势，相关调查研究表明，越来越多年轻女性患POP［2］。对于症状明显，年轻且有生育要求，想保留子宫的重度POP患者而言，手术是最主要的治疗方式［21］。改善症状、恢复解剖学复位及功能是手术坚持的重要原则。随着“三水平理论”“整体理论”等新的解剖概念的提出及腹腔镜技术的发展，保留子宫的手术方式也越来越多。但术前必须全面评估患者病情，尤其是合并子宫癌前病变或其他恶性肿瘤者，不适合行保留子宫手术［14］。评估后允许保留子宫者，具体手术方式的选择要根据患者的病情程度、个人意愿、对性生活质量的要求、家庭经济条件、医疗技术水平等进行个体化治疗，不同的手术方式治疗POP的侧重点不同，单一的手术方式治疗POP不能做到兼顾修补盆底缺陷的各个方面，前、中、后盆腔缺陷手术联合可使治疗效果更佳，术后并发症更少。网片并发症的问题是POP 手术需要解决的一个重要问题。寻找一种人体高相容性修补材料［45］或利用自体组织可进行多部位盆腔缺陷修补或重建的手术方式是治疗POP的一个重要研究方向。

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