1例胸廓出口综合征患者经外周静脉置入中心静脉导管置管反复原发性异位的护理

张柳燕，黄果花，李秋凤

（暨南大学附属第一医院静脉导管护理门诊，广东 广州，510630）

2016年输液治疗实践标准［1］推荐PICC 导管尖端位于上腔静脉下1/3 段，靠近上腔静脉与右心房交界处。置管过程中导管尖端不在此位置即为原发性异位，发生率为10%～60%［2］，可增加血栓等并发症的发生率［3］。胸廓出口综合征是指锁骨下动、静脉和臂丛神经在胸廓上口受压迫而产生的一系列症状，分为神经型、动脉型和静脉型胸廓出口综合征［4］。胸廓出口是指锁骨和第1 肋骨之间，锁骨上窝至腋窝之间的区域，包含了3 个可能受到压迫的重要结构：臂丛神经、锁骨下动脉、锁骨下静脉压迫［5］，此类患者在临床中较少见且不易诊断，容易被忽视。目前，相关领域研究胸廓出口综合征患者留置经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）的报道极少。现将本院1例胸廓出口综合征患者PICC 置管反复发生送管困难及原发性异位，经多学科会诊在数字减影血管造影（DSA）下成功送管的案例报告如下。

1 临床资料

1.1 治疗

患者于2022年4月18日确诊原发性纵隔大B 细胞淋巴瘤1年返院行自体干细胞移植。2021年4月15日因胸壁肿物就诊于外院，胸部CT 示前上纵隔巨大肿物，大小约13.6 cm×9.1 cm×13.7 cm，CT 引导下活检病理提示大B 细胞淋巴瘤。分别于2021年5月14日给予R-CHOP 方案，2021年6月13日行R-ESHAP 方案，行二次疗程化疗后未缓解，肿瘤持续进展并大量胸腔积液。2021年7月6日改变治疗方案R-Gemox 后有效控制疾病进展，并于2021年7月21日、2021年8月17日和2021年9月7日给予R-Gemox 方案行第四、五、六疗程。复查胸部CT 提示疾病没有进一步改善。2021年10月5日、2021年11月3日给予（CD79b 单抗+苯达莫司汀）联合PRB 方案行第七、八次化疗，胸部CT 提示纵隔肿物进一步缩小20%。2022年1月29日给予ZR2 方案+利妥昔单抗化疗，2022年2月16日行“胸腔镜下经左胸纵隔肿瘤部分切除术”。2022年2月18日继续ZR2化疗。2022年2月25日给予“利珠单抗注射液”治疗，之后分别于2022年3月28日行干细胞采集术，2022年4月7日行自体造血干细胞移植。2022年4月19日胸部CT 提示前纵隔占位，肿瘤侵犯心包及纵隔内大血管，左肺上叶前段内见条索状高密度影。

1.2 置管及调管

患者于2021年5月7日在外院经右手贵要静脉留置单腔4 Fr PICC 导管，置入34 cm，外露1cm，臂围26cm。2022年4月28日患者PICC 导管留置时间近1年，给予拔除PICC 导管，拔管过程顺利。2022年3月27日右锁骨下留置中心静脉导管（CVC），2022年4月3日出现穿刺口渗液，2022年4月10日拔除CVC。

2022年4月28日因治疗需要留置双腔SOLO 5Fr耐高压PICC导管，静脉治疗专科护士经评估在B超引导下经左手贵要静脉留置PICC导管，导管置入28cm出现锁骨下静脉送管困难，多次尝试无法顺利送管。征得患者同意后改右手肱静脉留置PICC导管，第一次送管出现异位颈内静脉，给予退出导管重新送管。导管送至28cm时，出现导管回弹，送管困难，反复多次送管后仍不能将导管预定长度送入血管内。暂停操作，回抽导管回血良好，导管置入28cm，外露7cm，暂时将导管妥善固定。胸片提示导管尖端位于锁骨下静脉内。

2022年4月29 日上午静脉治疗专科护士多次尝试B超引导+体位调整+推注盐水方法调管，调管失败。请介入科医生会诊，送介入手术室DSA协助下调管。透视下见PICC导管位于右锁骨下静脉，经管造影，右锁骨下静脉近心端轻中度狭窄，导管头端位于锁骨下静脉侧枝。头臂静脉、上腔静脉显影良好，调管过程中出现导丝异位颈内静脉及锁骨下侧枝静脉，经血管造影及多次调整V-18导丝后顺利通过锁骨下静脉到达上腔静脉，引导导管调至上腔静脉，导管尖端位于T7椎体水平。

2 护理

2.1 反复原发性异位及送管困难的原因分析

本例患者发生反复原发性异位及送管困难，可能原因：①巨大肿瘤压迫导致胸廓出口狭窄，压迫可发生在胸廓出口上的3 个不同区域：斜角肌三角间隙、肋锁间隙、胸小肌后间隙。胸小肌后间隙位于喙突下方，其前方为胸小肌，后方为肩胛下肌，底部为第2～4 肋骨，该间隙包含了臂丛的各个束、腋动脉和静脉。患者确诊前上纵隔巨大肿瘤行多次化疗后肿瘤未见缩小，左侧纵隔肿瘤+淋巴结切除术后，创伤后疤痕形成使胸廓出口间隙狭窄。置管前CT 提示前纵隔占位，肿瘤侵犯心包及纵隔内大血管。此患者左右锁骨下静脉狭窄导致送管困难及反复原发性异位。②多次中心静脉置管史导致血管内膜不完整或血栓形成，在临床工作中发现有多次中心静脉置管史，同侧肢体留置导管2 次或以上，第一次留置管腔径较第二次小的患者，再次置管时送管困难、导管异位、置管失败发生率明显增高。患者右上肢曾留置4 Fr PICC 导管近1年，锁骨下静脉CVC 管超过10 d，留置过程中出现穿刺口渗液。经血管造影提示右锁骨下静脉近心端轻中度狭窄，导管尖端位于侧枝小静脉内。DSA 下调管时出现导丝异位颈内静脉及锁骨下侧枝小静脉内，再次证明锁骨下静脉有狭窄。③“手机族的杀手”—胸廓出口综合征：生病后空闲时间多，基本用手机消磨时间，部分患者单手或双手长时间拿手机看屏幕，而且坐姿不正确，长此以往，出现手臂麻木、胳膊酸痛、上肢乏力，甚至出现肌肉萎缩的症状，尤其是发生在年轻女性的时候，很可能是一种现代文明病—“胸廓出口综合征”［5］。④导管型号及材质：双腔耐高压SOLO 5 Fr 导管为聚氨酯类导管，导管管径较4 Fr 粗，通过有狭窄的血管更困难。由于材质的原因导管在体内随温度升高而变软，置管时间越长导管越柔软，外撤导丝后通过狭窄部位更加困难，故患者次日调管失败。⑤血管痉挛：有创操作引起疼痛，患者左右上肢均反复穿刺、扩皮、送鞘；反复送管导致血管平滑肌收缩；操作时间长，肢体长时间固定体位，加之送管困难及反复异位，患者焦虑、紧张和恐惧的支配下引起交感神经兴奋，肾上腺素分泌增加，引起血管紧张素分泌增加导致全身血管痉挛。

2.2 处理

置管过程出现送管困难及反复原发性异位时，可进行以下操作：①可尝试调整体位+压迫颈内静脉+边推注盐水边送管+夹臂的方法。笔者曾处理过1 例同样病史、置管史、手术史的患者，利用此方法成功调管成功的案例。导管到达锁骨下静脉出现送管困难时，此时导管头端位于锁骨下静脉与头臂静脉入口处，容易发生锁骨下静脉内折返或导管误入胸壁小静脉导致送管困难。导管在锁骨下静脉内折返常因颈内静脉与锁骨下静脉汇合呈头臂静脉，入口连接处形成静脉角，导管头端容易抵触锁骨下静脉血管壁或瓣膜而折返进入腋静脉或导管无法通过出现送管困难。此时，将导管自受阻处撤出1～2 cm，采用手臂内收和夹臂法，上肢自然下垂内收并逐渐夹紧腋窝，可以让锁骨下静脉入头臂静脉处的曲度变平滑，同时避免导管误入对侧锁骨下静脉。也可用腋窝上提压迫法：患者手臂与躯干纵轴平行，助手在床头以一手手掌置于患者锁骨上窝，压迫颈内静脉，该法可以起到较好的辅助作用［6-7］。②调管失败后将导管外露部分用无菌敷料保护，避免与皮肤接触。2021版INS指南中提出严禁将与皮肤接触的中心静脉血管通路装置（CVAD）体外部分从置管部位送入［8］。评估患者病史存在血管狭窄，立即请介入科医生协助在DSA 下可视化调管，提高调管的成功率，减少因反复送管导致血栓及机械性静脉炎发生率提高。③患者白细胞及血小板低，调管后用水胶体敷料预防静脉炎、穿刺口出血及感染，加强抗生素及升白药物的使用，输注血小板，免疫球蛋白增强机体抵抗力。指导置管侧肢体活动及握拳动作，促进血液循环，减少导管相关性血栓的发生。穿刺口给予外加压，预防穿刺口出血并减少反复撕膜、换药影响伤口愈合。④调管前及调管过程中做好心理护理，必要时陪伴，减少因紧张导致血管痉挛增加送管困难的风险。提高穿刺技术，利用可视化工具提高穿刺成功率。使用局麻药物减轻疼痛。

3 讨论

通过分析此案例得到启发，置管前应全面评估患者的现病史、既往史、是否肿瘤压迫、置管史、血管情况、是否安装起搏器等、实验室检查结果、影像学检查等，评估是首要也是关键。对于多次置管史患者更换导管前先行上肢彩超检查评估血管是否有压迫，如有血管压迫，则暂不拔除原PICC 导管，与主管医生沟通采取更好的输液工具。笔者发现前纵隔肿瘤患者由于肿瘤的位置导致锁骨下静脉压迫，PICC 置管基本存在送管困难及异位颈内静脉。常规的X光不容易发现静脉压迫，需行CT或MR进一步检查。

前纵隔肿瘤压迫致胸廓出口症患者置管过程出现反复原发性异位时，减少反复调管引起血栓及静脉炎的发生，应及时请血管介入科会诊在DSA 下可视化调管，提高调管的成功率。对于肿瘤压迫血管+多次中心静脉置管史，左侧纵隔肿瘤切除术后，在可以选择的静脉有限的情况下，该患者右侧PICC 管使用接近1年，目前导管无特殊是否必须拔管，在置换导管前应个体化评估患者的风险受益比。2021 版INS 指南中也提出如果CVAD 功能正常，且没有证据表明存在局部或系统并发症，应避免进行常规置换［3］。

胸廓出口综合征导致PICC 置管送管困难并反复异位的病例目前报告极少，对于此类患者，应尽可能在置管过程中识别和控制异位的风险［9］，使用可视化操作工具和系统的方法进行CVAD置管，以提高置管成功率、减少穿刺次数、降低置管并发症发生率。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。