两例Blau综合征患者的临床表现及致病基因突变分析

杨友均 李诗雨 周 洋 刘 凡 丁 艳

1 病例资料

患者1，女性，4岁3个月，因“反复关节肿痛1年余”入院。患儿10月龄起出现全身红色皮疹，无瘙痒，外用药物治疗后可部分缓解，易反复，2岁半起逐渐出现双腕、双膝、双踝关节肿痛、活动受限；伴不规则发热， 热峰为38.5℃，予布洛芬退热处理可降至正常。查体：体温 36.7℃，心率103次/分，呼吸24次/分，血压 92/58 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，全身皮肤散在红色粟粒样皮疹，高出皮面，压之褪色，双腕、双膝及双踝关节明显肿胀,触之囊性感。见图1。辅助检查：白细胞计数 9.85×109/L,血红蛋白95 g/L，超敏C反应蛋白 9.94 mg/L，红细胞沉降速率25 mm/h；类风湿因子阴性，抗核抗体阴性。磁共振：双膝关节、双踝关节以及左掌指关节绒毛结节性滑膜炎。见图2。眼部检查未见异常。父母非近亲，既往史、家族史无特殊。完善家系全外显基因检测：患儿NOD2基因(NM_022162)存在c.1538T>C杂合突变导致该基因编码的蛋白513位由甲硫氨酸突变为苏氨酸(p.M513T)，其父母未见异常。见图3。入院诊断：Blau综合征。给予强的松、甲氨蝶呤口服、肿瘤坏死因子-α拮抗剂皮下注射治疗，后强的松逐渐减停，继续甲氨蝶呤、肿瘤坏死因子-α拮抗剂维持治疗，病情控制良好。

患者2，女性，7岁2个月，因“反复皮疹5年，多关节肿痛4年”入院。5年前无明显诱因全身出现红色栗粒样皮疹，伴皮肤干燥，天凉皮疹减轻。4年前出现多关节肿胀，以双腕、双膝及双踝关节为主，无发热。查体：体温36.4℃，心率98次/分，呼吸21次/分，血压95/61 mmHg，全身可见红色皮疹；心肺腹查体无异常；双腕、双膝、双踝及双手指间关节有囊性肿胀，伴双膝关节压痛、双腕关节活动受限。见图1。辅检：白细胞计数9.17×109/L，血红蛋白101 g/L。类风湿因子阴性。肿瘤坏死因子-α 87.3 pg/mL(较正常值升高)。眼部检查：双眼角膜下浑浊。磁共振：手关节绒毛结节性滑膜炎，双膝关节积液且周围肌肉软组织肿胀。见图4。其父亲幼时有类似症状，表型较轻。父母非近亲，既往史无特殊。完善家系全外显子基因检测：患儿NOD2基因存在c.1000C>T杂合突变，该变异使编码的334位氨基酸由精氨酸突变为色氨酸(p.R334W)，患者突变遗传自有轻微表型的父亲。见图3。入院诊断为：Blau综合征。给予甲氨蝶呤口服、肿瘤坏死因子-α拮抗剂皮下注射治疗，病情控制良好。为验证患者2相应突变基因NOD2对基因功能的影响进行检测：取患者及健康对照儿童外周血RNA，体外反转录为cDNA，NOD2基因为目的基因，ACTIN为内参基因进行荧光定量PCR检测，分析患者NOD2及NF-κB通路相关基因表达水平。结果显示NF-κB通路相关基因 NFKB1、BCL10、 MALT1表达水平显著升高，NFKB2无差异。见图5。

注: A为患者1手臂粟粒样皮疹，B为患者1肿胀的(左)腕关节，C、D为患者2肿胀的手关节及膝关节。

注：A为患者1手关节影像，B、C为患者1膝关节影像，D为患者1踝关节影像。

图3 两例患者及其父母NOD2基因突变检测结果

注：A为患者2手关节影像，B、C为患者2膝关节影像。

图5 患者2外周血NOD2以及NF-KB信号通路相关基因表达分析

2 讨论

Blau综合征(Blau syndrome,BS)是一种少见的常染色体显性遗传病，多于婴儿期或儿童期起病，典型的症状为慢性对称性关节炎、鳞屑样皮疹、葡萄膜炎三联征[1-2]，此外还可出现间断发热、中枢神经系统损害、肝肾和肺部病变等系统损害，其中皮肤受累多为首发症状，多表现为斑丘疹，后融合成片对称出现，由于皮疹形态缺乏特异性，且患儿多有关节肿胀表现，因此就诊早期极易被误诊为幼年特发性关节炎(juvenile idiopathic arthritis,JIA)[3]。本文中的病例1最初误诊为JIA。BS关节炎的特征包括肥厚性滑膜炎和腱鞘炎，急性期表现为特征性“囊样”增生，该囊肿疼痛不明显，局部皮温不高、质软、可活动，可对称性累及大小关节，但一般不累及中轴关节及颞下颌关节[4]，而JIA的关节病变表现为关节肿痛及活动受限，影像学上以关节积液、滑膜增厚及骨质破坏、关节腔狭窄为特征，缺乏特征性“囊样”增生，此有助于早期疑诊BS，但确诊需要基因检测。目前认为BS眼部受累与预后相关，其特征是眼痛、视力模糊和畏光等为主要表现的葡萄膜炎，多为双侧,易反复发作，严重者可导致青光眼、白内障、周围虹膜粘连、眼压增高等[5]。本文报道的2例患者起病年龄小，以皮肤病变为首发症状，后出现典型的关节炎囊状表现，病例1早期诊断为JIA，后因反复皮疹、关节囊样肿胀更为明显而疑诊BS通过进一步完善基因检测明确诊断。病例2早期因明显皮疹在当地医院诊断为“湿疹”予外用药物治疗，后逐渐出现对称性关节囊样肿胀，来本院就诊时由于对病例1诊治的经验积累，医生对BS的认识加深，临床考虑BS可能性大，及时基因检测即确诊。

NOD2基因定位于染色体16q21区域[6]，且多位于NACHT区，一般认为该区域突变是一种功能获得性突变，会导致NOD2蛋白持续活化，从而激活下游信号通路，释放炎性因子[7]。本研究检测了患者外周血中NFKB1, BCL10及MALT1转录水平，发现与正常对照组比较，患者上述基因的表达水平均升高，提示存在NF-kB信号通路激活，病例2血清中TNF-a水平显著升高也证实了这一点。文献[8]报道，BS患者中约90%以上NOD2基因为错义突变，也有剪切、缺失及插入突变等报道。本文报道的2例患者NOD2基因均为错义突变，病例2基因突变来源于父亲，但父亲表型轻微，可能与环境、其他修饰基因对致病基因影响、蛋白表达翻译等环节异常有关。

BS尚无特异的治疗药物，目前主要采用非甾体抗炎药联合糖皮质激素缓解关节、眼部症状，对于病情迁延、反复以及器官损害严重的患儿，需加免疫抑制剂治疗。此外生物制剂能快速缓解病情，尤其合并葡萄膜炎时，临床常用肿瘤坏死因子-α拮抗剂治疗。通过早期规范治疗可缓解大部分患儿的临床症状，提高生活质量，明显降低致残率。

综上所述，对早期出现皮疹、多关节囊样肿胀、葡萄膜炎的患儿注意警惕是否为BLAU综合征，及时基因检测早期确诊，尽早治疗，改善预后。