医院合并：高质发展的时代浪潮

文/本刊记者 刘文生

对地方政府而言，是打造医疗高地的“捷径”。对当事医疗机构而言，则踏上了一条打破与重建、踟蹰与前行的荆棘之路。

“合并势在必行吗？有可能会搁置吗？”

“势在必行，而且就在年底前。”面对记者提问，宁波一位知情人士如是回答。

2022年8月，宁波市发布《宁波市推动公立医院高质量发展实施方案》，明确提出：“加快完成宁波市第一医院和宁波大学医学院附属医院合并工作，建设宁波大学附属第一医院。”引起广泛关注。

记者追问合并详情。上述人士直言，合并发起主体不是医院，这段时间进入关键时期，涉及两个系统，中间有很多问题，目前不便发表意见。“半年或一年后，可能就能好好展开这个话题了。”

公立医院合并并非新鲜事，但今年以来陆续爆出的合并案例却并不寻常。

与宁波市两家医院强强联合类似，湖北省宜昌市人民政府也提出要全面整合市中心医院、市一医院，打造国内一流、省内领先的高水平综合性三甲医院。此外，还有湖北省荆州市胸科医院与荆州市第一人民医院整合、河南省洛阳市妇幼保健院和河南省第二儿童医院合并、南阳市中医院和南阳市骨科医院整合组建新的南阳市中医院等案例。

县级层面的合并案例同样不少，如潢川县妇幼保健院与潢川县第二人民医院整合重组、蒲城县中医医院和蒲城县第二医院整合组建新中医医院。

相较以往，发生在2022年的这些案例，有两个显著特点，一是合并密集，数量庞大；二是较多发生在地市级医院，且涉及区域核心医疗机构。

合并发生在当地核心医疗机构，意味着区域原有发展秩序被打破，医疗版图被重塑。对主要推手地方政府而言，这是打造医疗高地的“捷径”，是政绩也是民生。对当事医疗机构而言，则不啻于踏上一条打破与重建、踟蹰与前行的荆棘之路。

服务城市战略

2022年出现医院合并高潮，一个重要背景是高质量发展，不少医院的合并被写进当地公立医院高质量发展实施方案。

无论是国办印发的《关于推动公立医院高质量发展的意见》，还是国家卫生健康委发布的《公立医院高质量发展促进行动（2021—2025年）》，都强调加快优质医疗资源扩容和区域均衡布局。“支持部分实力强的公立医院在控制单体规模的基础上，适度建设发展多院区”“加快省级区域医疗中心设置建设”等，为地方推动医疗资源整合提供了明确的支撑。

地方版公立医院高质量发展实施方案则普遍提出，统筹区域医疗卫生设施资源，促进医疗资源的合理配置和使用，打造区域龙头医院；按照“一院多区”发展思路，鼓励和引导三甲医院优化空间布局和学科结构；建设一批省级区域医疗中心、国家和省级临床重点专科，打造公立医院高质量发展样板。

而从更为宏观的视野看，地方政府推动优质医疗资源整合，则有着远比推动公立医院高质量发展更为现实和宏大的考量——服务于城市化发展和城市功能定位。换句话说，打造与城市定位相匹配的医疗高地，是新时代提升城市地位和竞争力的重要因素。

如宁波市就提出，到2025年，“医学高峰”建设取得明显成效，公立医院绩效考核整体成绩稳居全省前列，“为我市高质量发展建设共同富裕先行市提供坚强的健康保障”。具体到宁波市第一医院和宁波大学医学院附属医院合并，目标是“以省内领先、错位发展为导向，高标准建成具有较强临床诊疗能力、科技创新能力和区域辐射能力的省级区域医疗中心”。

宁波要建设共同富裕先行市，医疗不能拖后腿。知名医改研究专家、陕西山阳县卫生健康局原副局长徐毓才向记者分析，宁波作为东部海港城市，2021年常住人口数已经达到954.4万，当年GDP总量14594.92亿元，排名全省第二，仅次于省会杭州。然而却没有一家与其经济实力相匹配的“豪横”医院（表1）。

表1 宁波市现有公立三级甲等医院

国内各大排行榜中，鲜见宁波的医院的名字，相比之下，温州、金华、台州、丽水、绍兴等地的医院则频频上榜。这样的现状，或许一定程度上刺激宁波作出合并宁波大学附属医院、宁波市第一医院的决策。

不仅如此，两家医院合并还被视为宁波市推动高等教育发展的重要一环。和医疗类似，宁波市高等教育同样与城市发展不相匹配。根据规划，“十四五”期间，宁波将重点提升建设宁波大学医学部，新增医学二级学院，增设中医、中药、口腔、儿科等相关专业，扩大医学人才培养规模。这是宁波市推动宁波大学“双一流”建设的关键举措。宁波大学医学部发展需要附属医院的支撑，而规划中的宁波大学附属第一医院无疑被寄予厚望。

作为国务院批复确定的中部地区区域性中心城市、长江中游城市群成员之一，宜昌市明确要打造公立医院高质量发展“宜昌样板”，引领宜荆荆都市圈，服务宜昌“建设联结长江中上游、辐射江汉平原的省域副中心城市”的目标。

在此背景下，宜昌提出，打造国家级高水平公立医院，全面整合市中心医院、市一医院，打造国内一流、省内领先的高水平综合性三甲医院。对整合后的医院，宜昌的目标是力争使其进入国内顶级医院100强、全国地市级医院10强、中西部非省会城市及长江中上游区域城市医院龙头行列。

2020 年，经过省、市两级激烈的竞争，宁波市第一医院成为浙江省4 家省级区域医疗中心之一。

2021年，大连市整合原大连市妇产医院、大连市儿童医院、大连市妇女儿童医疗中心，组建大连市妇女儿童医疗中心（集团）（以下简称“大连妇儿中心”）。谈及整合初衷，大连市政府副秘书长、大连市卫生健康委主任赵作伟撰文称，大连地处东北亚经济圈的中心地带，是辽宁沿海经济带龙头、东北振兴的桥头堡，需要卫生健康事业做好支撑，建立与城市发展定位相匹配的高质量、多元化医疗卫生服务体系。“大连市妇女儿童医疗中心（集团）的组建，是大连市公立医院综合改革的一次突破性尝试，是建立区域医疗中心、打造旗舰医疗机构的突破口。”

大连妇儿中心院长王大庆向记者透露，中心将积极争取建设国家妇产和儿童两个区域医疗中心。

在成都市新都区人民医院党委书记古翔儒看来，这轮医院合并是政府发挥办医职能，科学合理优化区域医疗资源布局，既是结合实际壮大医疗机构实力、提高区域内就诊率、降低百姓就医成本的重大举措，更是有效落实政府领导责任、保障责任、管理责任、监督责任的体现。“随着城市发展，人口结构和数量发生变化，加之‘十四五’规划、高质量发展要求及省级区域医疗中心、千县工程、县域医疗次中心建设等，促使地方政府推动医疗机构的整合。”

他进一步分析，各地明确了整合后医疗机构的功能定位，并制定了明确的发展目标，在党委政府及其各部门强有力的高位推动下，通过资源整合和优势互补，可以快速建立起区域医疗高地。

从竞争到合作

政府主导医院合并，固然是为了提升城市卫生服务能力，但也必定是在分析了区域医疗资源结构和相关医疗机构发展形势后，作出的审慎决策。事实上，涉及整合的相关医疗机构都存在不同程度的发展困境和瓶颈，而这也正是整合的基础和价值所在。

宁波作为计划单列市，医疗资源较为丰富，目前共有5家三级甲等综合性医院，其中，进入全国三级公立医院绩效考核百强的有3家。另外2家三级甲等专科医院在绩效国考中也名列前茅。

“从区域视角来看，医疗机构整体实力较强的环境也决定了高竞争态势。”宁波市第一医院院长孙杰表示，尤其是在当前的国考评价机制中，宁波市传统的医疗布局模式（各大公立医院相对均衡且各有侧重）给宁波市第一医院发展带来巨大挑战。医院要在绩效“国考”中取得好成绩，摆在院领导面前当务之急的艰巨任务有两个，一是尽快扩容，床位资源要从3家医院中最少的劣势中扭转过来。在这个基础上迅速调整结构，突出疑难复杂和急危重症综合救治的能力。

宁波市第一医院总体特色与优势突出，是当地公立医院的标杆。近年来，该院在高质量党建、医院运营管理、科研创新、人力资源管理等方面开展了大量卓有成效的工作。2020年，经过省、市两级激烈的竞争，该院成为浙江省4家省级区域医疗中心之一。

尽管如此，孙杰还是有着极强的危机感。“兄弟医院的发展势头很强劲，我们唯一的途径就是要加大改革创新的力度，既要巩固当前优势，又要不断创造新的竞争优势。”他告诉记者，医院给自己的定位并不是孤芳自赏的标杆，而是整个区域医学高峰的开拓者、主力军。

受制于区位、环境、制度等影响，高端人才、重大项目等，一直以来都是宁波市第一医院最大的缺口。成为省级区域医疗中心后，医院亟须补齐发展短板。而政府主导的医院合并，或许能够为医院提供新的契机。

视角转向北方，大连妇儿中心整合前的3家医院在儿科、妇产科、生殖与遗传学科等方面形成了具有一定基础的专科，但各自都进入了年收入3亿～5亿元的瓶颈期，相互之间专业设置重叠，人才、学科、影响力等方面存在无序竞争，无法形成优势学科群和创新技术聚集高地。原儿童医院、妇产医院发展空间受到严重制约，租赁房屋开设分部；妇女儿童医疗中心位于城市北部地区，空间充足，资源闲置，实际床位利用率不到一半；3家医院配备同样或类似的医疗设备，不仅造成资源浪费，更缺乏引进更高端医疗设备所需要的足够资源和研究团队（图1）。

图1 大连市妇女儿童医疗中心（集团）整合前3 家医疗机构情况

“3家医院资源分散，无法形成规模效应，各自发展受限。相关学科间很难发挥相互支撑作用，在全国甚至省内缺乏高水平有影响力的学科和学科群。”王大庆说，大连市有两所大学附属医院，市属医院处于夹心层。如果不为将来发展做好顶层设计，再过3～5年就会面临非常艰难的发展境地。

地处西南的重庆，医疗资源丰富，1000万人口的主城区聚集了陆军军医大学(第三军医大学)附属的西南医院、新桥医院、大坪医院，重庆医科大学附属的第一医院、第二医院、儿童医院、口腔医院、大学城医院等，两大系统实力强劲，市属医院只能在夹缝中求生存。

基于这样的处境，重庆市属医院在十几年前便开启了合并发展之路。2008年，重庆市第一人民医院与重庆市中医研究院合并，组建全新的重庆市中医院。2010年前后，政府开始酝酿重庆市第三人民医院与重庆市中山医院的合并，2016年两家医院合并，组建重庆市人民医院。

合并前，囿于老城区空间限制，第三人民医院和中山医院发展缓慢。与此同时，作为直辖市的重庆市缺乏一所类似省人民医院的大型综合性医院。基于填补省级人民医院空白考虑，也基于强强联合做大做强考虑，政府推动了两家医院的合并。

大连将大连市妇女儿童医疗中心（集团）建设列为市政府重大民生工程，并为其赋予新体制、新机制。

重庆市人民医院院长张华介绍，合并前的两家医院都有悠久的历史。重庆市第三人民医院是1929年创立的国民政府中央医院，为综合医院。重庆市中山医院前身是创建于1935年的义林医院，定位为外科医院。第三人民医院虽然是综合医院，但总体而言是以内科为主，老年病科等科室实力不俗，而中山医院一向长于外科，骨科、心血管外科等学科发展良好。所以二者结合有很强的互补性。

悠久的发展历史和高度互补性，使两家医院的合并看上去顺理成章，而城市化发展也为合并后的重庆市人民医院提供了发展沃土。

近20年中，重庆主城区面积扩大了几倍，随着城市从渝中半岛向北扩张，城北出现了医疗空白点。重庆市人民医院抓住机遇，果断将主院区设置在两江新区，2020年4月两江院区正式运营。向北的战略转移筑牢了重庆市人民医院在该区域的龙头地位。

从现实的案例中可以看到，城市发展需要、高质量发展要求和医院自身发展困境，共同形成了整合的原动力。但原动力只是基础，只有强力的战略、策略给予支持、抚育，才能使整合达到应有的目标，然而这并不容易。

事实上，医疗机构合并尤其是所谓的大型医疗机构间的强强联合，无不是一把手工程。

挑战在整合前

作为独立的法人组织，医疗机构间的合并是一项复杂、庞大的系统工程，需要当地党委政府的顶层推动，需要卫健、发改、财政、人社、科技、教育等各部门的协同，更需要相关医疗机构统一思想、凝聚共识，明确发展方向。

事实上，医疗机构合并尤其是所谓的大型医疗机构间的强强联合，无不是一把手工程。宁波、宜昌的医院合并，都被写进了政府印发的公立医院高质量发展实施方案中，被视为加快推进“医学高峰”建设的主要抓手。大连3家医院的合并更是被写进《关于进一步深化医药卫生体制改革的实施意见（2020—2030年）》《关于改革完善公共卫生应急管理体系建设的实施方案》两个深化医改的顶层设计方案中。

除顶层设计之外，政府更要对资源整合和整合后的发展提供良好政策环境。王大庆对大连的政策赞不绝口。他向记者介绍，大连将大连妇儿中心建设列为市政府重大民生工程，为其赋予新体制、新机制，对其基本建设、设备购置和人才引进培养给予重点支持和扶持，并统筹协调医保支付政策、土地、编制流转、资金投入等保障机制，确保医院整合顺利实施。

如在加大投入方面，大连市政府2021年投资13亿元筹建大连妇儿中心钻石湾院区建设项目，同时为保证医院在整合期间平稳过渡，市财政给予过渡期（3年）每年1000万元的专项改革补助资金；在推动医疗服务价格改革方面，先后调整医院医疗服务价格1470项，仅2021年调整体现医务人员劳动价值的医疗服务价格就达286项。

古翔儒认为，切勿低估决策失误导致的后果，因此医院整合前的挑战远比整合后的挑战大得多，整合前的各项准备工作，尤其是发展战略和规划至关重要。“谋定而后动，明确顶层设计，不打无准备之仗，真正实现1+1大于2的整合效应。”

他表示，整合的目标和战略都应围绕推动高质量发展进行。政府要引入第三方，对其重要性、必要性、科学性、合理性和可行性进行全面评估。以目标为导向，明确发展目标；以问题为导向，明确存在的问题和解决方案；以发展为导向，建立激励机制。

王大庆同样强调了战略与规划的重要意义。“整合后的发展难度很大，如果整个过程中有一点闪失或把握不到位，就可能崩溃于一线。”他说，“没有一个好的规划，没有目标，没有方向，你干不成事儿。”

“十四五”规划编制过程中，大连妇儿中心体现了三个创新。一是工作方式创新，与国际接轨，与第三方联合工作，邀请国家卫生健康委卫生发展研究中心这一国家级智库进行评估并帮助制定规划，召开多次专家咨询座谈会，并邀请省市卫生健康委、中国医科大学、大连医科大学、大连东软信息学院专家对规划进行论证；二是工作目标创新，专注于设定可实现的发展目标，边规划、边操作、边实现、边评估；三是工作概念创新，提出“研究型医院”和“开放”的概念，实现与大学的紧密合作，创建研究型医院。

规划分析了中心发展的机遇与挑战。

机遇方面，大连是副省级城市和计划单列市，也是辽宁沿海经济带龙头、辽宁“双核”驱动的引擎，目标是3年内跻身“万亿GDP城市”，需要与其匹配的高质量、多元化的妇儿医疗保健机构；大连妇儿中心资源优势明显，医疗服务已辐射全省、东北地区及环渤海，是东北地区规模最大的综合性妇女儿童医院。

面临的挑战，则包括国家生育政策的调整与生育率逐年下降对集团各专业产生深刻影响；医疗服务模式、结构与医院高质量发展存在差距；学科发展对集团全面发展的牵引作用存在差距；“一院多区”的管理运行模式还需积极探索。

在此基础上，大连妇儿中心确定了发展目标：立足辽南、辐射东北、服务全国，打造成为东北地区规模最大、科系最全、专科特色突出、医防深度融合、医疗实力最强的研究型妇女儿童医疗中心，在实现辽宁省/区域医疗中心的基础上，全力争创国家妇产科区域医疗中心、国家儿童区域医疗中心，为妇女和儿童提供全方位、全周期的医疗服务，服务于大连经济和社会发展。

“规划是很接地气的，今年做什么，明年做什么，‘十四五’达到什么目标，都有量化的指标。”王大庆说。

与单个院区的管理相比，融合发展最大的难题是文化的融合。

融合发展难题

整合后的融合发展是医院合并面临的另一大核心问题。

从2016年合并至今，重庆市人民医院走过6年融合发展之路，张华对此感慨良多。“既然是融合，就一定会有各种不同的难题。”他直言，与单个院区的管理相比，多院区管理尤其是多个医院融合后的管理，复杂程度和难度都要大得多，可能会超出管理者的预期。

在张华看来，融合发展最大的难题是文化的融合。每家医院都是一个集体，有数十年发展积淀的独特文化。文化往往体现在对待患者的方式、团队管理等细枝末节上，最终影响医院决策和发展的方方面面。“医院合并就像两个人结婚，要在细节上相互适应、相互理解。”

其次是管理融合。张华表示，虽然近20年来医院管理日渐标准化、规范化，决策机制、管理制度不断健全，但每家医院的管理文化、管理风格各不相同，这对管理融合提出了挑战。此外，还有临床融合。医院科室设置大同小异，合并后不少科室面临重组和融合，医护人员在新的院区或科室，需要经历一个磨合期。

信息系统的融合也不容小视。每家医院信息系统、财务系统、医保编号都不一样，如果不使用统一的信息平台打破孤岛，医院管理、患者服务都将处于分离状态。

绩效方案融合同样极为关键。不同的医院文化不同，所处的发展阶段不同，会采取不同的奖惩办法和激励机制，有不同的绩效方案。张华举例说，开展相同的手术，A医院医生的绩效可能是200元，B医院医生绩效可能是100元或300元。融合后就要逐步实现一致。“要达到一致，就高不就低当然是好事，但也要看经济实力能不能支撑。这是一个复杂的体系。”张华说。

在他看来，医院融合中文化的融合、管理的融合、临床的重组和融合、信息系统的融合、绩效的融合是重点、难点，需要医院管理者着力解决。

谈到重庆市人民医院的经验，张华表示，医院赶上了好时机。

重庆市人民医院组建一年后的2017年，国办发布了关于《建立现代医院管理制度的指导意见》，提出了推动医院管理规范化、精细化、科学化的模板和方向。重庆市人民医院将之视为融合发展的重要抓手，以全新的政策为蓝本，制定全院管理机制，医院章程、决策机制、人力资源管理制度、财务资产管理制度等一一建立。

张华说：“原来领导层和中层可能有各自的想法，有了现代医院管理制度，就可以把大家的思想都统一到国家制定的制度上来，最大限度减少争议和意见的不统一。”

重庆市作为公立医院薪酬制度改革试点城市，不断优化公立医院内部绩效考核和分配机制，也为重庆市人民医院建立薪酬分配制度提供了契机。

古翔儒同样认为，通过强化现代医院管理制度建设，如建立医院章程、完善内部管理制度等，可以使医院治理效率大大提升。现代医院管理制度是大纲，纲举目张推动融合发展才是正道。

2018年6月，中办印发《关于加强公立医院党的建设工作的意见》，以此为契机，重庆市人民医院进一步明确了医院党委与行政领导班子议事决策制度，使医院决策更加科学、高效。

2019年，国家卫生健康委推出三级公立医院绩效考核，重庆市人民医院以“国考”指标为导向，推进“大绩效”与“小绩效”融合。同时，重庆市作为公立医院薪酬制度改革试点城市，不断优化公立医院内部绩效考核和分配机制，也为重庆市人民医院建立薪酬分配制度提供了契机。

张华介绍，重庆市人民医院引入RBRVS作为精细化的绩效分配方法，通过评估成本投入、技术难度、风险系数等要素，对每个诊疗项目进行有效核算，充分体现医师的劳动价值和技术价值。DRG支付方式改革下，医院加强科室和岗位评价，以工作量、技术含量为主体与员工个人岗位价值相结合，体现多劳多得，优绩优酬。

医院还不断促进科室不断加强自身经营能力和管理效率，缩短平均住院日，降低平均住院费用，优化内部成本结构。

总结重庆市人民医院融合发展的经验，张华用一句话概括：以国家和部委相关政策为指导，更容易达到目标的一致和意见的统一。

王大庆则用物理融合与化学融合总结了大连妇儿中心的融合发展思路。

物理融合包括空间资源优化，如耳鼻喉科、小儿泌尿外科、妇科肿瘤科在体育新城院区增开病房，累计增加床位123张，解除两处租用的业务用房，每年减少租金200余万元；学科同质化整合，儿外科、五官科、口腔科、消化科、介入科、中医科等跨院区出诊，带动体育新城院区医疗服务能力提升，门诊量大幅增加；设备平台共享，建设病理中心、检验中心、消毒供应中心，有效降低运营成本。消化内镜、胎儿镜、超声等设备三院区共享，激活价值5000万元设备高效使用。

化学融合是指院区强强联合，妇科、产科、生殖与遗传科优势得以进一步聚集，实力倍增。而在集聚了3个院区的新生儿、产科、儿童保健科优势后，新生儿保健专科实力凸显，高端人才迅速聚集。目前中心儿科已划分为19个学科，细分为70余个亚专科方向；产科组建了6个亚专科团队，细分为三大体系，成立专科专病门诊，从门诊到病房一体化，实现了“孕前—孕中—产后”全周期健康管理。

趋势下合并当慎

合并案例不断涌现，人们不禁会问，这会成为新的趋势吗？

古翔儒认为合并不是主流趋势，而是当前高质量发展背景下，部分政府对当地医疗资源情况进行分析和研判后理性作出的“做强”决定。

徐毓才则认为，合并极有可能会成为趋势。“我国医疗卫生服务体系必须坚持政府主导、公益性主导、公立医院主导，在这种体制下，政府完全可以依靠自己的强势支配公立医院整合。”

此外，他认为国家放开“一院多区”的口子、绩效“国考”持续推进、缓解区域内部竞争压力三大因素也足以促使医院合并的发生。

的确，在国家“引导部分实力强的公立医院在控制单体规模的基础上，适度建设发展多院区”政策下，多院区发展成为大型公立医院的普遍选择，相比新建院区，对“存量”资源进行整合与盘活，不失为一种更为高效、便捷的方式。而在公立医院高质量发展及三级公立医院绩效考核要求下，打造区域医疗中心、提升考核排名，同样会成为合并的推动力。

事实上，从近年来公立医院数量的变化，亦可以看出端倪。2013年起，我国公立医院数量出现下降趋势，该年公立医院数量为13396个，此后数量逐年下降，至2021年下降为11804个，9年间，公立医院数量减少11.8%（图2）。2021年公立医院数量相比上年减少66个，这意味着66家医院被兼并重组。

图2 近年来我国公立医院数量变化 单位：家

张华认为，公立医院合并趋势与近年来医疗供需结构的变化有关。一方面是公立医院在做大后，想进一步通过资源补充或学科互补，实现做强。另一方面，政府更愿意推动实力不济或发展前景不明朗的医疗机构并入实力强的医疗机构，有救助的成分，也可以借机使医院资源重新整合，实现更好发展。

尽管医院合并被赋予了宏大的使命和目标，但合并可能会引发的负面效应也不容忽视。徐毓才就表示，医疗市场发展需要竞合而不是一家独大。只有在竞争与合作中，医院才能更好发展，也只有有了更多优秀的医院，群众就医才会有选择的机会。一个区域内，一家独大并不利于市场正常发育。一个巨无霸医院的存在，会使下级医院和辖区民营医院生存压力更大，造成医疗市场的畸形。

从政策层面看，按照公立医院高质量发展要求，公立医院发展方式从规模扩张转向提质增效，运行模式从粗放管理转向精细化管理，资源配置从注重物质要素转向更加注重人才技术要素，而合并形成超大规模的公立医院，是否符合高质发展理念，同样值得商榷。

徐毓才还指出，一家独大的医疗机构博弈能力增强，会给医保基金监管带来挑战。“总之，医疗机构合并当慎。因为这种合并或将对一城一地医疗市场的格局带来不小的变化和长期影响。”