局麻下输尿管软镜碎石术在高危上尿路结石患者中的应用

谢天朋，孙 昊，王晓宁，江 波，张兆林，刘佛林，肖日海，袁源湖，邹晓峰，张国玺

（赣南医学院第一附属医院泌尿外科 江西省结石防治工程技术研究中心，江西 赣州 341000）

输尿管软镜碎石术（Flexible ureterorenoscopic lithotripsy，FURL）是上尿路结石现代治疗的主要手段之一，具有创伤小、疼痛轻、并发症少、恢复快等优势［1］。施行FURL通常需在全身麻醉下进行，对于高危的上尿路结石患者，因合并严重的心、肺、脑等疾病，全麻风险大，从而影响实施手术根治结石。这些患者饱受结石所致的痛苦和危害，需长期留置输尿管支架管或经皮肾造瘘管，不仅并发症多，而且生活质量差。在此，我们报道我院泌尿外科开展局麻下输尿管软镜碎石术治疗高危上尿路结石患者的临床经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年3月至2021年3月我院泌尿外科实施局麻下输尿管软镜碎石术治疗高危上尿路结石患者15例，其中男4例，女11例。年龄43～79岁；体重指数（Body mass index，BMI）16.2～26.5 kg·m-2。单侧肾结石8例，单侧输尿管上段结石4例，单侧肾及输尿管上段结石1例，双侧肾结石2例。结石大小0.8～3.0 cm；CT值352～1 771 HU。孤立肾合并上尿路结石3例，合并尿路感染12例，其中5例尿培养阳性。合并高血压6例，糖尿病5例，冠心病3例，心脏瓣膜病2例，房颤1例，慢性心功能不全4例，慢性阻塞性肺疾病3例，支气管哮喘2例，通气或弥散功能障碍6例，系统性红斑狼疮1例，慢性肾功能不全4例，既往脑梗死2例。术前经麻醉科高年资医师会诊评估，10例ASAⅢ级，5例ASAⅣ级，全麻风险大。所有患者及家属术前均签署局麻下软镜碎石术知情同意书。

1.2 术前准备术前患侧输尿管留置7F双J管1～2周，同时口服坦索罗辛10 mg，每晚1次，充分扩张输尿管。合并尿路感染者予以抗生素治疗控制感染。长期服用抗凝药物者请相关科室会诊，指导围手术期抗凝药物的应用。

1.3 局麻方法术中先采用盐酸奥布卡因凝胶（10 mL含奥布卡因30 mg）注入尿道5 mL，尿道黏膜局部浸润麻醉3 min。留置尿管排空膀胱，空虚状态下注入2%盐酸利多卡因10 mL，拔除尿管，膀胱黏膜局部浸润麻醉3 min。输尿管硬镜（Wolf，8.0/9.0F）经尿道直视下进入膀胱内，拔除预留的双J管，经输尿管镜将5F输尿管导管置入术侧输尿管内，置入20～25 cm或遇阻力为止，经输尿管导管向输尿管腔内注入2%盐酸利多卡因10 mL，边注入利多卡因边退输尿管导管至撤出输尿管导管，术侧输尿管黏膜局部浸润麻醉3 min。术中采用疼痛视觉模拟评分（Visual analogue scale，VAS）评估局麻效果。

1.4 手术方法麻醉满意后，术侧输尿管留置斑马导丝，沿斑马导丝置入12F输尿管软镜负压吸引鞘，输尿管软镜鞘表面涂抹盐酸奥布卡因凝胶。STORZ电子输尿管软镜或者斑马一次性电子软镜沿鞘进至肾盂，检查肾脏各盏，找到结石，置入钬激光光纤，将结石粉碎至2 mm左右。术毕，检查各盏是否存在结石残余，留置5F双J管1根，留置尿管排空膀胱后拔除尿管。术后即可正常进食水，次日复查尿路平片，了解碎石效果及双J管位置。术后口服结石通胶囊促进排石治疗，1月后复查尿路平片了解排石情况，并拔除双J管。

1.5 评价指标记录手术时间、术中疼痛视觉模拟评分（VAS）、术后血红蛋白下降值、手术并发症、结石清除率、术后住院时间等指标。

2 结果

15例患者共行20次局麻软镜碎石术，每次手术均成功上镜碎石，患者耐受性均良好，无患者因疼痛终止手术，术中监测患者生命体征平稳。其中2例双肾结石分期行手术，1例单侧肾及输尿管上段结石先后行2次手术，1例孤立肾肾结石因结石负荷大先后行3次局麻软镜手术。手术时间（59.2±14.0）min，术中VAS评分（1.8±0.6）分；术后血红蛋白下降值（9.5±8.7）g·L-1。术后发热1例（体温≥38.5℃），脓毒血症1例，均治疗后痊愈，无其他严重并发症，无死亡病例。术后住院时间为（3.2±1.5）d；术后1个月结石清除率为86.7%（13/15）。2例结石未排净者无尿路梗阻，予以观察随诊。所有患者对治疗效果均满意。

3 讨论

临床上，常会遇到一些保守治疗无效的高危上尿路结石患者，进一步处理这些高危患者的结石往往比较棘手。虽然体外冲击波碎石（ESWL）治疗简单无创，但多数高危患者长期服用抗凝药，体外冲击波碎石出血风险大，甚至可能形成肾周血肿。另外，高危患者一般病程较长，结石嵌顿时间较久，合并息肉包绕，ESWL治疗效果不佳，需手术处理。输尿管软镜碎石术（FURL）具有创伤小、疼痛轻、并发症少、恢复快等优势，是目前治疗上尿路结石最常用的微创手术方式，但施行FURL通常需在全身麻醉下进行，一些学者也报道了椎管内麻醉下的FURL［2］。这些高危患者因合并严重的心、肺、脑等基础疾病，全麻和椎管内麻醉风险大，从而影响实施手术根治结石。为缓解结石所致的肾绞痛、尿路感染、肾积水、肾功能损害等痛苦和危害，只能留置输尿管支架管或行经皮肾造瘘术，并定期更换，常伴发尿频尿急、腰痛、血尿等带管相关不适症状［3］，生活质量大大降低。为此，我们在开展局麻下输尿管软镜碎石术治疗普通人群上尿路结石的基础上，对全麻高危上尿路结石患者实施局麻下输尿管软镜碎石术，取得良好的临床效果。

术中疼痛是影响局麻FURL手术实施的关键因素，也是患者恐惧和顾虑局麻手术的主要原因。FURL手术疼痛主要来自进出镜对尿道和输尿管黏膜的刺激以及术中灌注导致肾包膜张力过高引起的胀痛。术中选用黏膜渗透性强的奥布卡因凝胶和利多卡因注射液分别对尿道及输尿管管腔进行表面麻醉，能够透过黏膜而阻滞浅表神经末梢产生无痛状态［4］，凝胶制剂对尿道亦有润滑作用，可以减少进镜及术中操作引起的痛感。术前放置双J管充分扩张输尿管，降低输尿管平滑肌张力，提高上镜和置鞘成功率，减少上镜和置鞘操作刺激输尿管痉挛引起的疼痛。本组15例患者术中均成功上镜碎石，耐受性均良好，无患者因疼痛终止手术。肾脏及其包膜由交感神经支配，对牵拉、膨胀等刺激较为敏感，术中灌注引起肾盂内压力升高，导致肾包膜张力过高引起胀痛不适。术中采用负压吸引，保持低压灌注，降低肾盂内压力和肾包膜张力，减轻疼痛，同时负压吸引可以降低尿源性脓毒血症的发生以及避免灌洗液吸收过多引起的相关并发症［5］。高危患者抵抗力较弱，本组合并尿路感染12例，5例尿培养阳性，术后仅1例出现脓毒血症，经加强抗感染治疗后痊愈。

自主呼吸运动是影响局麻FURL术中操作的重要因素。局麻术中患者处于清醒状态，保持着自主呼吸，加之情绪紧张，导致潮气量增加，膈肌运动幅度增大，肾脏随着呼吸上下移动度增大，影响钬激光光纤精准定位碎石。尤其是对于盏颈小、碎石角度刁钻的结石，局麻FURL受呼吸运动的影响更大，容易损伤肾盂肾盏黏膜导致出血。为此，我们术中操作要轻柔，与患者保持沟通交流，缓解患者紧张情绪，减小呼吸运动幅度及频率，必要时可嘱患者暂时屏住呼吸，减少呼吸运动对操作的影响。对于活动度大、盏颈小的肾结石，碎石时可采用点射；对于碎石角度不佳的肾下盏结石，可以采取套石网篮重置结石再行碎石，减少黏膜损伤和镜子损耗［6］。本组中无患者因术中损伤出血需输血或者终止手术。

全麻可以使患者处于无痛、无紧张恐惧的睡眠状态，同时全麻可以通过人工控制呼吸，调节潮气量或间歇通气呼吸暂停，降低呼吸运动幅度，便于术中碎石［7］。但全麻风险更高，存在术后诸多不适及麻醉相关并发症，因此对患者身体条件要求更高。对于高危的上尿路结石患者，若实施全麻下手术，极有可能术中或术后出现心肌梗死、恶性心律失常、肺栓塞、脑梗死等危及生命的并发症。与全麻相比，局麻不仅操作简便，而且麻醉费用低，麻醉风险小，对患者身体条件要求低。国内外文献均报道局麻下经皮肾镜取石术和局麻下输尿管软镜碎石术并没有增加出血、损伤、感染等手术本身相关的风险和并发症，也没有降低结石清除率［8-11］。相反，多数研究表明，局麻下手术术中患者能与医师进行沟通交流，及时反馈术中感受，不仅降低了高危患者的麻醉风险，而且提高了手术安全性［12］。另外，局麻术前无需禁食禁水，术后即可进食，对患者的生理以及心理影响较小。术中手术体位摆放自由、方便、快捷，术毕无需留置尿管，术后即可下床活动，具有术后舒适度高、恢复快等优势。

综上所述，我们认为局麻下输尿管软镜碎石术治疗高危上尿路结石患者安全、可行、有效，具有麻醉风险小、麻醉费用低、术后恢复快、住院时间短等优势。对于适合行软镜碎石的高危上尿路结石患者，临床医师可综合患者情况予以选用。