基于社会需求导向的全科医生可持续发展路径研究

钟志宏

（赣南医学院，江西 赣州 341000）

加强全科医生队伍建设是推进健康中国建设的重大任务之一。面对人民健康的新需求，以建设高质量基层医疗卫生服务体系的新使命，及加快推进全科医生队伍建设的新任务，分析全科医生队伍建设的不足及原因，探寻全科医生可持续发展的路径，是“十四五”时期推动基层卫生健康事业高质量发展迫切需要解决的问题之一。

1 我国全科医生队伍建设的不足

我国自2011年实施全科医生制度以来，对全科医生培养制度以及使用激励机制不断进行改革，全科医生数量快速增长，全科医生队伍建设取得了重要进展。但是，在当前健康需求和医疗结构的语境下，全科医生队伍的发展还存在供需不平衡的问题和挑战。

1.1 全科医生数量不足从疾病谱来看，80%～90%的疾病都属于常见病、多发病，需要全科医生提供常见病、多发病诊疗和转诊等医疗服务。特别是我国自1999年进入人口老龄化社会，60周岁以上老人占比由2000年的7.0%上升到2019的18.1%，已达到2.6亿，人口老龄化压力进一步加重我国慢性病的患病率［1］。人口老龄化逐渐加重、“井喷式”慢性病导致医疗服务供给不平衡不充分的矛盾依然存在。同时随着健康模式由传统的治疗为中心向以健康维护与促进的新模式转变，医疗系统面临更多挑战，仅靠大医院的医疗系统难以应付，医疗卫生资源急需下沉到基层，亟需集医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导为一体的全科医生深入到基层每一个家庭，服务生命全周期、健康全过程，肩负起健康守门人的使命。截至2019年底，我国有36.5万名执业范围为全科医学的执业（助理）医师，仅占执业（助理）医师总数的9.44%，远低于国际上30%～60%的平均水平，按照国家提出的到2030年，城乡每万名居民拥有5名合格全科医生的全科医生队伍建设目标［2］，全科医生总数要达到70万以上，意味着未来10年我们还要培养33.5万名以上的全科医生，全科医生的人才缺口还很大，培养任务还很艰巨。

1.2 全科医生注册率较低值得注意的是，我国卫生健康统计年鉴中公布的全科医生数是指注册为全科医学专业和取得全科医生培训合格证的执业（助理）医师数之和。截至2019年底，我国培训合格的全科医生达36.5万人，其中注册为全科医学专业人数是21.06万人，注册率为57.69%。医院、社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院每个机构拥有的注册全科医生数为0.78人、1.94人、2.50人，每个机构全科医生注册率分别为44.51%、65.49%、55.82%，占比均不高［1］。我国执业医师法规定：“未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动。”只有取得全科医生培训合格证并注册为全科医学专业，才能提供全科医疗服务。一方面，全科医生数量不足，人才短缺的问题仍存在，另一方面，有全科医学资质者近一半未注册为全科医生，造成全科医学人才的极大浪费，这种困境值得我们反思［3］。

1.3 全科医生整体素质不高截至2019年，我国基层医疗卫生机构执业（助理）医师中大专及以下学历者平均比例为73.8%，而医院中大专及以下学历者比例为27%；基层医疗卫生机构执业（助理）医师中级以下专业技术资格平均比例为77.3%，而医院为49.2%，基层医疗卫生机构人员学历以大专及以下为主，专业技术资格以中级以下为主，基层医疗人员专业素质偏低，学历、职称结构不合理［1］。现阶段，我国约50%的全科医生是通过短期转岗培训并考试合格后注册为全科医生，培训对象的学历基础以大专及以下为主，能力水平参差不齐，培训效果高低不一，培训质量还有提升空间。他们对全科医生的工作内涵和核心素质认识还不到位，认为工作职责就是处理内科、外科、妇产科、儿科等专科医疗工作，对向基层社区家庭的每个成员提供连续性和综合性的健康照顾和预防服务等不重视。近年来，我国虽将全科医生培养逐步规范为“5+3”和“3+2”模式，但培养规模还较小，2015—2017年，我国累计招收培养“5+3”全科医生2.4万余人，招收“3+2”助理全科医生培训1.7万余人，在全科医生中的占比分别为9.49%和6.90%，占比均不高。2012—2018年全国有全科医学毕业研究生800余名，在全科医生中占比不足1%［4］。

1.4 全科医生地区分布不平衡2011年起国家推行一系列全科医生培养和使用激励政策措施，全科医生人数由2012年的10.97万人上升到2019年的36.5万人，每万人口全科医生数由2012年的0.81人上升为2019年的2.61人，但地区不平衡现象突出［1］。2019年每万人口全科医生数量是东部3.28人、中部2.17人、西部2.05人，东部是中部的1.51倍，西部的1.6倍。每万人口全科医生数排在前五位的省份分别是江苏（5.90人）、浙江（4.68人）、北京（4.30人）、上海（4.09人）、天津（2.92人），排在后五位的分别是陕西（1.37人）、江西（1.44人）、山西（1.75人）、黑龙江（1.76人）、贵州（1.78人），且都未达到每万居民拥有2名全科医生的标准，其中陕西、江西两地不及江苏的四分之一水平［1］。经济发达地区全科医生配置明显优于经济欠发达地区，在我国农村基层，尤其是经济欠发达的中西部地区基层，合格的全科医生更为紧缺。

2 全科医生供需失衡的原因分析

2.1 全科医生培养生源注入不足受全科医生培养周期、学科发展水平和职业发展前景等因素影响，目前全科住院医师培训和全科医学专业学位硕士研究生教育的招录都比较困难。2014—2018年招收全科住院医师培训学员3.7万名，有76所高校招收全科医学研究生，招收的全科医学专业学位研究生不足1 000人，高素质的全科医学人才招收数量还不多［5］。“农村订单定向免费医学生”作为当前中西部地区全科医生培养的重要内容，每年的招生培养规模一般在6 000人左右。我国自2010年启动了农村订单定向医学生免费培养项目，现有毕业生2万余名，一定程度上缓解了农村基层卫生人才短缺问题，但是部分地区的培养规模还满足不了社会的需求。以江西省为例，截至2020年，江西省常住人口有4 666万人，按照2020年城乡每万居民拥有2名合格的全科医生的标准，江西省全科医生的缺口数是2 613人，近三年江西省农村订单定向医学生招生计划均为110名，培养规模十分有限。

2.2 全科医学人才流失量较大造成全科医学人才紧缺的原因一是由于全科医学人才培养不足，二是由于全科医学人才流失量较大。2011—2016年浙江省医疗机构520名岗位流动的全科医生调查情况显示：流动的全科医生中以住院医师和主治医师为主（81.92%），以20～39岁的居多（80.77%），流向明确的419人中，流向非全科医疗岗位的占41.28%，流向非医疗岗位的占15.03%［6］。全科医生队伍中的年轻医生不愿长期留在基层医疗卫生机构，尤其是初级职称人员，甚至出现招一批，走一批，再招一批的恶性循环，严重削弱了基层医疗卫生队伍的力量。全科医生的工作地点大多在偏远地区或经济欠发达地区，薪酬待遇偏低，工作硬件医疗设施不齐全或不先进，接触的患者普遍是农民，文化素质相对低，工作环境不佳，此外，交通不便利，生活环境和文化娱乐资源相对匮乏，这些可能是全科医生流失的重要原因。另外，2019年对农村订单定向免费医学生的违约情况调查发现，部分地区出现高违约率，如旬邑县违约率达50%，河北省沧州市违约率达46.2%，农村订单定向免费医学生高违约率也间接导致了潜在的全科医生流失［4］。

2.3 全科医学人才培养体系不完善2020年我国提出：“以‘大国计、大民生、大学科、大专业’的新定位推进医学教育改革创新发展，服务健康中国建设和教育强国建设。”［7］世界家庭医生组织（WONCA）/世界卫生组织（WHO）鼓励医学院校成立全科医学系，加强学科建设和师资队伍建设。但目前我国全科医学作为临床二级学科未得到足够的关注，医学院校没有普遍性建立全科医学系，一定程度上制约了全科医学学科发展和全科医学人才的培养。据不完全统计，截至2017年我国有68.3%的医科院校建立了全科医学学院、系或教研室，北京大学、首都医科大学等11所高校在“临床医学”一级学科下设置“全科医学”二级学科［8］。当前我国全科医学师资多由临床医师兼职以及社区基层医师组成，缺乏全科医学专职师资，师资培养力量薄弱，不同程度影响全科医学人才培养工作的开展。此外，“政府-高校-医院-基层”一体化全科医学人才培养体系还不完善，全科医生培养内容与其岗位需求和执业标准结合度不够，培养过程的监控和反馈的全面性不够，实践教学基地建设能力不够，导致全科医学学科建设相对滞后，影响全科医生培养质量。

2.4 全科医生职业吸引力较低一定区域内全科医生注册率的高低，一定程度上可以反映该区域内全科医生的职业吸引力大小，当前全科医生注册率普遍不高，究其原因可能主要有：一是对全科医生的社会认可度不高。目前为弥补我国全科医生紧缺的短板，近一半的全科医生是通过专科医生转岗培训而来，全科医生的能力在一定程度上受到社会的质疑，认为全科医生的学历教育、临床经验、技术水平与大医院专科医生比都有差距，离“首诊在基层”的服务模式还有一定距离。二是全科医生的工作量与收入不对等。基层全科医生除了要开展临床诊疗，还要提供预防保健、健康管理等服务，工作强度及工作时长不低于大医院的专科医生，但收入水平却不及。据统计，从2011年起基层医疗卫生机构累计可分配结余为负数且持续扩大，2018年社区卫生服务机构可分配结余为-2.6亿元，乡镇卫生院为-81.4亿元。而签约服务费作为一项重要全科医生绩效的改革激励政策，也因考核拨付机制未完全理顺，未能充分发挥其激励效应。因此，在现有基层岗位绩效工资制度下，全科医生薪酬水平很难大幅提高［4］。薪酬待遇低导致全科医生职业缺乏吸引力，优秀的人才不愿到基层干全科，在岗的全科医生工作积极性不高，有较强的离职或转岗意向。三是全科医生的职业发展空间不大。基层医疗机构设置的高级职称和高级岗位数相比大医院相对更少，基层全科医生晋升职称和提升岗位的机会更受限。此外，基层全科医生更缺少参加培训、参与科研和外出进修的机会，阻碍了其职业发展［9］。

3 全科医学人才可持续发展路径分析

3.1 以服务社会需求为目标，构建全科医学人才供需平衡机制基于社会需求导向和医学教育内涵式发展的要求建立医科院校人才培养与需求的供需平衡机制，向全科医学领域注入更多的预备人才，从人才源头着手，缓解全科医学人才紧缺的现状。围绕推进健康中国建设，政府加大对全科医学专业教育的投入和政策偏移，鼓励支持全国普通高等医学院校开设全科医学专业，将全科医学专业化教育前移。对实施订单定向免费医学生培养的高校加大财政投入，继续实施“三免一补”，增加订单定向培养对生源的吸引力，逐步扩大订单定向免费医学生培养规模。对开展临床医学（全科医学）硕士（博士）专业学位研究生培养的高校加大政策支持，扩大研究生招生规模。同时，在日常培养中，加大对全科医学专业职业发展前景的介绍，激发专业兴趣，积极鼓励本科临床类专业的医学生报考全科医学方向硕士研究生。此外，全面贯彻落实全科医生转岗培训工作，充分利用现有全科医学资源，在资源互动基础上实现转岗，从而进一步增加全科医生数量，夯实全科医学人才基础。

3.2 以岗位胜任力为导向，健全全科医学人才培养体系健全全科医学人才培养体系，推进以岗位胜任力为导向的教育教学改革，着力提升全科医学生解决临床实际问题的能力和职业素养，加快培养“小病善治、大病善识、重病善转、慢病善管”的防治结合全科医学人才。在医学院校系统规划全科医学教学体系，推动3年内普遍成立全科医学教学组织机构，夯实全科医学学科内涵建设。整合现有师资力量，结合全科医学教学特点，兼顾医学和教育学能力培训，分类培养全科医学理论师资、全科医学临床师资和基层实践教学师资，形成一支相对稳定高素质的全科医学师资队伍［10］。借鉴国外全科医生的培养经验，制定符合我国国情的全科医生培养标准，更新全科医学人才培养理念和人才培养目标，完善全科医学教学内容，绘制全科医学教育蓝图［11］。结合全科医生“六位一体”的服务模式和岗位胜任需求，完善课程内容、临床和公共卫生技能训练内容。强化实践教学，构建覆盖诊疗全过程的临床实践教学基地，加强国家临床教学培训示范中心和国家全科医学实践教学示范基地建设。建立贯穿培养全过程的质量监控体系，对培养中出现的问题或薄弱环节，及时进行反馈和整改，形成闭环监控管理。

3.3 以深化全科住院医师规范化培训改革为抓手，推进“5+3”一体化教育深化全科住院医师规范化培训改革，培养能独立、规范承担基层医疗卫生工作并具有良好职业道德、职业态度的全科医生。住院医师规范化培训每年的招录增量主要向全科等紧缺专业倾斜。推动住院医师规范化培训基地（综合医院）设立全科医学科［12］，不断探索以临床为基础，以公共卫生为补充，医教协同双向并轨具有中国特色的住培模式，确保全科住院医师培训过程规范化，实现全科住院医师规范化培训由制度建设向内涵建设转变［13］。推进“5+3”一体化教育，培养出一大批具有住院医师和研究生“双重身份”的全科医学人才。积极探索“5+3+X”的临床医学人才培养体系，在“5+3”阶段后实施“X”，即将专科医师规范化培训与博士学位相结合，培养高层次的全科医学人才，促进“5+3”人才培养的可持续发展，以满足我国健康卫生事业不断发展对人才的新需求［14］。

3.4 以改善全科医生执业环境为保障，增强全科医生职业吸引力当下全科医生职业现状主要表现为薪酬收入不高，工作强度过大，执业环境不佳等。薪酬激励是公立医院中最直接和有效的激励手段。加快推进基层医疗卫生机构薪酬制度改革，以习近平总书记“两个允许”重要指示为指导方向，基层医疗机构应该根据自身创收情况最大程度给予全科医生薪酬上的补贴，从而提高基层全科医生待遇，调动其工作积极性。同时，在落实全科医生的编制、岗位聘用及职称晋升等给予政策倾斜，完善编制周转池制度，将全科人才优先纳入编制管理，积极探索“县聘乡用”“乡聘村用”政策，将国家大力培养的农村订单定向生留在基层。建立相对独立的全科医生职称晋升体系，对论文、科研等不做硬性要求，将临床技能水平作为考核重点，适当增加全科医生职称晋升的指标和比例。从提高薪酬待遇、强化权益保障、提升职业归属感等着手，重塑良好的全科医生职业环境，增加全科医生职业的人才吸引力并减少人才流失。

4 小结

全科医生是全民健康的基础，肩负着提供基本医疗和公共卫生服务两项责任。基于社会需求，应该对全科医生供需失衡的现状作出积极应对，并探索全科医生可持续发展路径，以期在一定程度上促进医学教育内涵发展。