极低出生体重儿胃食管反流的护理研究进展

李佳涛 高玉先 王欣 孔丹 徐李琴 郭万旭

胃食管反流（ GER）是新生儿科常见的问题，特别是在早产儿中。极低出生体重儿（VLBW），出生时体重<1500 g，胎龄一般<34 周，生长发育不成熟，抗反流机制不完善，无法协调吸吮、吞咽和呼吸，有吸入的风险，更易发生胃食管反流[1]。GER 在新生儿期的发病率高达80%~85%，可导致早产儿发生吸入性肺炎、呼吸暂停、窒息、猝死等严重并发症，严重威胁着患儿的生活质量[2]。目前临床护理对极低出生体重儿胃食管反流还未形成统一的评价和护理管理体系。近些年来，针对极低出生体重儿胃食管反流，国内外学者及临床工作者做了很多研究。现临床常用的护理方式是体位干预、合理喂养、抚触、药物治疗、消化道护理等等，中医采用穴位按揉法。本文旨在将近年来的病因、诊断方法及护理方式对极低出生体重儿胃食管反流的研究进展作一综述，为开展相关研究和临床护理工作提供参考和借鉴。

1 GER 概述及主要临床表现

胃食管反流通常定义为胃内容物进入食管，分为生理性和病理性两种[3]。生理性反流造成的原因有哭闹、吞咽、吮吸、胃胀气，发生在喂奶时和喂奶后，一般情况下不会造成食管及其他组织损伤。病理性反流主要是多种原因导致胃食管抗反流功能不全，包括食管下括约肌功能障碍、相关组织结构异常以致食管下括约肌压力较低，会对患儿造成一定的影响。根据反流物的pH 值可以分为酸性反流、弱酸性反流、弱碱性反流；临床上多见酸性反流。GER 的主要症状为呕吐（溢奶）及呼吸暂停等。长期反流易使患儿出现吸入性肺炎、体重不增、营养不良、食管炎等[4]。

2 GER 的病因和辅助检查

极低出生体重儿GER 的病因较多，消化系统不成熟是GER 发生的关键危险因素[5]。具体表现为早产，胎龄较小，孕周<34 周；食管下段松弛，新生儿食管上部括约肌不随食物下咽而紧闭，下部括约肌也不关闭，易溢乳。两周内的新生儿食管括约肌压力低，第6 周才可建立有效的抗反流机制[6]；胃容量小，足月儿出生10 d 时其胃容量一般为30~60 ml，呈水平位；贲门神经调节差，肠蠕动功能差，小肠运动可促进消化，胎儿在第8~12周开始有短暂的肠蠕动，在第34 周十二指肠和空肠的收缩得到协调，出现规律向前的蠕动波[6]；腹壁薄，早产儿出生第一年内角质层比成人薄30%[7]，易受外界环境的干扰。GER 诊断尚无特异性，在婴儿期很难客观诊断，仅靠任何一项辅助检查是无法确诊的。24 h 食管下段pH 检测是临床较为常用的诊断方法[8]，可早期诊断早产儿GER，并区分生理性和病理性反流[9]。多通道腔内阻抗-pH 监测（MII-pH）可监测酸性反流和非酸性反流，是pH 监测和食管多电极电阻抗监测相结合，有文献[10]认为该方法可为未来GER 诊断的金标准。B 超通过测定胃排空率可以进行GER筛查[11]。胃食管同位素闪烁扫描可监测反流情况，确定吸入性肺炎是否发生。

3 GER 护理研究进展

3.1 体位护理

目前在治疗极低出生体重儿GER 中，体位护理被看作是最为安全有效的[12]，是GER 疾病的一种简单疗法。目前临床常用的体位有：

（1）头高脚低仰卧位：将患儿头胸部抬高30°，促进胃内奶汁排空。极低出生体重儿胃处于水平状，当处于仰卧位时，幽门部比口腔部高，易发生反流。将头胸部抬高后，重力作用可避免反流，该体位可预防性使用。

（2）头高脚低斜坡侧卧位：该体位是将患儿的上半身整体抬高45°后左侧卧位，胃底处于下方，幽门贲门位于上方，胃内容物不易进入食管，可减少GER 发生[13]，但该体位的消化效果不好。

（3）变换侧卧位：喂奶后，将患儿左侧卧位1 h随后右侧卧位1 h 再变为左侧卧位1 h，即左右左交替变化卧位。郑炳坤[14]通过研究左侧卧位、右侧卧位、变换侧卧位3 种体位干预对早产儿胃食管反流及胃肠道功能的影响，证实变换侧卧位有助于减少GER，增加胃排空，减少胃残留，促进肠蠕动，有利于胃肠消化及早产儿体重的增加。Michiel 等[15]采用餐后第1 小时右侧卧位，然后向左改变体位，可以促进胃排空并减少液体反流。该体位一定程度上既可以减少GER 发生，又有助于患儿消化。

（4）头高俯卧位:在喂奶后，将床头抬高30°，使患儿处于俯卧位，头偏向一侧，下颌靠近胸部，双手弯曲，舒适状态下放于头两侧。30~60 min 变换1 次体位。Ewer 等[16]研究表明俯卧位和左侧卧位可以减少胃食管反流，减少发作次数和延长再次发作时间，明显降低反流的严重程度。俯卧位可以加快胃排空，促进胃肠蠕动功能，解除患儿反流、腹胀、呕吐、胃潴留等，有助于胃肠道的消化功能成熟，减少GER 的发生率。此外，俯卧位可以提高肺泡稳定性防止过度通气，改善低氧症状，有利于心肺功能的稳定，也有助于患儿缓解压力刺激。但要警惕患儿处于俯卧位时，面部向下或接近垂直向下容易使患儿缺氧、呼吸不畅，严重者会出现窒息死亡。俯卧位加大早产儿猝死的概率，因此置于该体位的患儿应有专人看护、密切观察以防意外发生。

（5）双角度体位：将患儿抱起，面向照护者，头枕于照护者左臂上，使患儿的身体纵轴与地面的角度及患儿左前位的角度均为45°~60°，喂奶后保持30~60 min 可一定程度上较少反流。GER 症状较重且无特殊禁忌的患儿可采用该体位，有父母陪住的患儿也可适用该体位。

体位护理对极低出生体重儿胃食管反流有重要意义，合理的体位护理对早产儿的生长发育，特别是心肺功能至关重要[17]。目前在GER 体位护理中，我们关注较多的是效果评价，体位的实施指征、流程、体位角度、持续时间、注意事项需要进一步规范，以确保患儿安全。体位评估工具-IPAT 量表可以客观评价体位摆放的合理性[18]。合理摆放体位可有助于消化、减少胃残留量和反流、增加奶量、减少胃管留置时间和患儿肠内静脉营养的时间、增加患儿的舒适度和安全感。IPAT 理想的摆放状态下，有助于下颌肌肉群发育，增强吸吮和吞咽协调能力。体位摆放规范化和标准化、提高体位摆放的依从性和正确性，能改善早产儿的预后。

3.2 喂养方式

3.2.1 喂养频次不同 采用少量多次喂奶方法，避免过饱，喂奶温度适宜，38 ℃左右；喂养速度不宜过快，以防胃突然过快扩张引发呕吐。胃属于容量适应性脏器，若在较短时间胃内容量骤然增大，容易发生痉挛、呕吐。Jadcherla 等[19]通过MII-pH诊断每次喂奶时间延长并缓慢喂养可减少胃食管反流发生。鼻饲患儿可采用垂悬吊式，在重力作用下奶液可自针筒自然流出，此喂养方式与常规鼻饲相比，可促进胃肠道吸收[20]。Gounaris[21]研究间歇性喂养与连续性喂养对早产儿胃容积变化，肛门横截面（ACSA）测量值的变化，可以得出早产儿胃体积变化和胃排空时间取决于喂养方式。对于反流严重患儿，可利用微量泵接胃管将奶液缓慢滴入胃中，并调节控制速度，20 ml 可1 h 滴完，微量泵泵控奶液喂养，可避免胃急剧扩张。也可采用等差递增这种新的肠内喂养方法，用公式计算每次的喂养量。王正新等[22]已证实等差递增通过每次逐渐微量增加的喂养方式对极低出生体重儿进行循序渐进的肠道刺激，有助于胃肠道功能完善和患儿体格的正常发育。

3.2.2 喂养营养制剂不同

（1）母乳：新生儿喂养首选的是母乳。其营养丰富，含有乳清蛋白，可以促进乳糖蛋白形成；含有抗体，对提高婴幼儿抗感染、抗过敏和抵御疾病的能力起着重要作用；含有一定量的乳糖，是婴儿热能的来源，对其大脑发育起着促进作用，促进早产极低出生体重儿的生长发育，增强免疫力。同时，母乳喂养可影响肠道微生物群落的组成，增加肠道菌群多样性[23]。

（2）配方奶：对于缺乏母乳或母乳不足的情况下，可使用配方乳。早产儿配方乳是根据早产儿生理需求特定设计的。袁贵龙等[24]通过食管24 h pH 值监测发现相比早产儿奶粉，水解蛋白粉喂养对于减少GER 的发生有一定积极意义。水解蛋白配方奶粉可以提高极低出生体重儿喂养耐受性，从而减少全肠内营养的时间，缩短住院时间，但它对胃排空时间的影响尚有争议[25]。

（3）增加食物黏稠度：增稠奶喂养能减少反流和呕吐次数[26]，但是增稠奶的营养比正常奶粉要差，有研究[27]显示可能是影响肠道对钙、铁等的吸收，可能增加坏死性小肠结肠炎的发生概率。

极低出生体重儿消化系统尚未发育完善。母乳是最适合的患儿的食物。但其喂养频次及营养制剂的选择应该以指南为基础，根据患儿具体的临床病理变化为基础做出调整和改变。

3.3 消化道护理

胃排空延迟和腹内压高是极低出生体重儿GER的原因之一。主要是因为其消化系统的功能不完善，进行必要的消化道护理有助于减少GER的发生[28]。

（1）洗胃：极低出生体重儿GER 的主要症状为呕吐。若呕吐物为咖啡色液体、黄色或者黄绿色，采用1%碳酸氢钠溶液40 ml 洗胃至洗液清澈。洗胃后4 h 开奶。洗胃也有利于极低出生体重儿的营养摄入和减少并发症的发生。

（2）灌肠通便：极低出生体重儿因其胎龄小，消化系统发育不成熟，胃肠蠕动缓慢，胎便排出时间较长。存在GER 的患儿有胃残留、腹胀、消化不良等情况，灌肠可清除肠道内的粪便，减少胃内残留量，促进肠蠕动，加快胃排空。用温盐水10 ml灌肠，或者5 ml 开塞露人工刺激通便，可降低腹内压。

（3）非营养性吸吮：即安抚奶嘴，可以促进胃排空，增加肠蠕动，提高胃食管反流的清除率，减少反流次数，但有研究显示[29]，非营养性吸吮增加吞咽次数，可能引起LES 松弛，而LES 松弛可以促进胃内容物反流至食管。非营养性吸吮对胃食管反流的作用仍在争议中。

3.4 抚触及轻拍背部

皮肤是人体的感觉系统，外界环境刺激后，皮肤会产生一系列生理效应，做出相应的反应。

（1）抚触：对患儿进行腹部按摩，促进其消化功能增强，加快胃肠蠕动，减少和减轻腹胀，减少呕吐的发生[30]。临床常是以婴儿脐部为中心、由内向外依次按顺时针方向按摩，抚摸前用婴儿润肤油润滑手掌，以免带给婴儿不适感。Field[31]发现抚触可以刺激迷走神经兴奋性，刺激胃肠蠕动，加快胃排空，减少胃食管反流。

（2）轻拍背部：将患儿头靠在照护者肩上，手呈空心状从下往上轻轻拍打，可使胃内气体溢出，但要注意时间不宜过长，一般不超10 min，时间过长会导致婴儿疲劳。

3.5 药物护理

适当配合药物可更好地治疗极低出生体重儿GER。目前常用的药物有：①小剂量红霉素。红霉素通常用作抗菌，也有促进胃肠道动力的作用，使食管下括约肌压力加大，减少胃内容物反流入食管。治疗胃肠道疾病时，要注意红霉素的剂量[32]。小剂量红霉素有助于胃肠道平滑肌规律收缩，大剂量可导致不规则的剧烈收缩，进而导致腹痛、呕吐。现临床常用治疗剂量为3~5 ug/（kg·min），静脉或者口服给药，每天2 次[32]，可减少反流事件发生。有研究[33]显示在50 mg/（kg·d）的剂量下，与安慰组相比，红霉素并没有降低24 h 反流事件。②益生菌。极低出生体重儿消化体统不完善，调节肠道菌群结构不全面、肠道菌群功能紊乱。益生菌有助于调节胃肠道微生物的构成，协助调解肠道正常菌群，抑制致病菌的繁殖，改善肠道屏障功能，减少肠胃炎症反应并调节免疫力，减少反流发生，减轻反流程度[33]。益生菌可减少早产儿肠内喂养的时间，改善早产儿的肠道成熟度和功能。双歧杆菌对有益菌的发育有积极作用[34]。益生菌可降低早产儿死亡率，降低坏死性小肠结肠炎（NEC>=II 期）、迟发性败血症（LOS）和不耐受喂养的风险。但益生菌并不总是有利无害，所以在新生儿常规口服益生菌仍是有争议的。③其他。西沙比利可促进胃肠动力，但其有减慢心率的副作用；质子泵抑制剂为一种抑酸药，其抑酸作用强，疗效明确，成人应用较多，目前尚无在GER 早产儿中产生功效的证据。GER 在早产儿中的治疗护理仍处于争议中，建议采用循序渐进的方法。药物治疗仅限于保守治疗无效及GER 严重患儿。极低出生体重儿用药应特别注意。应更多地考虑安全性和功效问题。需要进一步研究提供可靠的证据。早产儿益生菌要通过严格的质量控制，并进行其他研究以评估最佳剂量。

3.6 外科手术

当患儿保守内科治疗6 周仍不见好转，并出现严重并发症及严重食管炎时，应当考虑外科手术治疗。目前治疗胃食管反流常用的手术方法是Nissen胃底折叠术[35]，可开腹手术或经腹腔镜手术，腹腔内Nissen 胃底折叠术成为外科手术治疗GERD 儿童护理的金标准[36]。近几年来也有采用内镜抗反流技术。

3.7 中医穴位按揉

中医的穴位按揉对减少胃食管反流的发生有积极作用，且操作简单安全。穴位按摩能促进身体产生生理反应，调节人体的免疫能力。按压人体的足三里穴位可刺激迷走神经兴奋，增加食管下括约肌压力，减少胃内容物反流入食管，同时可促进分泌脑肠肽，加强食管动力，加快胃肠道蠕动，加速胃排空，减少GER 反流。中医按揉的一般操作为双手大拇指放于足三里穴位，顺时针方向进行按揉。张永堂等学者[37]已证实与单纯喂奶前给予非营养性吸吮相比，按揉足三里穴优势明显，对治疗早产儿胃食管反流，是一种安全无副作用的方法。

3.8 出院指导及健康教育

出院时指导家长正确的抱养婴儿姿势，尤其是在喂奶后。并教导家长观察患儿的面色及呼吸，以及呼吸暂停的初步急救方法，指导家庭用药。避免在生活中采取增加腹压的各种行为。告诉家长，GER 在早产儿中普遍存在，随着时间和发育成熟有所改善，减少家长的焦虑。

4 小结

GER 不易早期发现，病情危害大，无特效治疗方式。全面、综合、安全有效的护理有助于减少极低出生体重儿胃食管反流的发生率，提高其生存能力，降低病死率，使其尽快地达到同龄足月儿水平，以保证正常的生长发育。极低出生体重儿胃食管反流的诊断及治疗护理是新生儿问题中的争议点[38]，当前的研究主要是对反流效果评价，未来要进一步研究具体的治疗护理的各个具体措施及实施细节。