基于组方配伍浅谈用推即是用药在小儿泄泻中的运用*

李玉荣 杨铁军 潘俊娇 黄学平 王 林 黄开云△

小儿泄泻病属小儿脾胃系疾病之一，临床表现为大便异常，频次增加，性状改变，便质稀薄，甚或水样。西医称之为小儿腹泻病，是由多种病原体或因素引起的儿科疾病，呈排便频数，性状异常。5岁以内发病率较高，年龄较小的婴幼儿更容易发病，尤以半岁至2岁小儿最为常见[1]。小儿泄泻应予重视，因其致病因子多，病情变化快，若治疗不当或迁延不愈，常引起严重的不良后果。中医治疗重在辨证，分型施治，脏腑同调，常证变证，各有不同，其中伤食泻在临床中比较常见[2]，也是小儿推拿治疗中接触较多的证型[3]，且推拿治疗临床有效[4]，本文就以伤食泻为例进行阐释。

小儿生长迅速，发育蓬勃，成而未全，全而未壮，脾土不足，弱而易伤，“水谷之寒热伤人也，感则脾先受之”。现代生活水平富裕，物资供应充足，若父母因工作较忙，疏于顾护，或育儿经验欠缺，喂养不当，过饥过饱，致乳食失衡，或投食其好，恣食瓜果，贪凉嗜甜，损伤脾胃，出现受纳、腐熟、运化精微物质等方面的异常而发生泄泻，如《幼幼集成·泄泻证治》云：“若饮食失节，寒温不调，以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，乃致合污而下降，而泄泻作矣”。

小儿泄泻治疗中西医药物偏多，然小儿神智未全，心神怯懦，服药及输液均具有一定的排斥心理，恐惧啼哭。小儿推拿作为一种绿色、安全、有效的治疗方法，既可顺应小儿的生理病理特点，寓治于乐；又可减少药物的不良作用，有益体质，易为广大患儿和家长接受。该法既可以作为主要手段治疗泄泻，也可以作为辅助疗法增加患儿舒适度，缩减病程，加快痊愈。

然小儿推拿中具有相同治疗作用的手法及穴位可有多个，因小儿心神怯懦，配合较差，或能配合，仅是须臾，因此要求小儿推拿操作既要治疗有效，又要快速简便，以较短的操作时间获得最好的临床效果，这就要求医师在临床治疗中选穴、组穴、操作等，要以正确的理论指导，合理布局。笔者在阅读小儿推拿古籍文献中，受“用推即是用药”理论启发，结合中药方剂组方配伍原则，用以指导小儿推拿临床治疗中穴位选择及术式操作，可节省时间，提高疗效，现将其在伤食泻中的应用简析如下。

1 用推即是用药—选穴如选药 以穴性指导辨证选穴

明代夏禹铸《推拿代药赋》中有“寒热温平,药之四性，推拿揉掐,性与药同，用推即是用药，不明何可乱推?推上三关，代却麻黄肉桂；退下六腑，替来滑石羚羊……病知表里虚实，推合重症能生；不谙推拿揉掐，乱用便添一死”的论述[5]。这里将小儿推拿的穴位操作与中药的性味归经进行了类比结合，倡导“用推即是用药”。药有四气五味，升降浮沉，归经毒性。以寒热温凉调气血运行，阴阳变化；以酸苦甘辛咸行收涩、燥坚、和缓、散行、软下之功；明归经，知毒性，使药物的运用更具有针对性和安全性，在药性的基础上，遣方组药，从而发挥治疗作用。

小儿推拿穴位亦是如此，如六腑偏寒凉，三关属温热，结合操作术式，升降分明，归经有别。小儿推拿手法操作穴位虽没有成人多，但有相同治疗作用的也具有多个。如仅是清热手法操作就有下推天柱骨、水底捞明月、掐揉二扇门、打马过天河、下推脊柱、退下六腑等；治疗泄泻同样有运土入水、板门推向横纹、上推七节骨、清小肠、推大肠等操作，要在辨证的基础上，依据穴性，结合病症，择优使用。不可杂乱无章，简单罗列，使小儿推拿选穴简练，以少胜多，以节省操作时间。

2 君臣佐使论 组方如用兵 以配伍指导组穴施术

有医家认为，君、臣、佐、使在古代也指药物的品性，如《神农本草经》有：“上品药为君药，中品药为臣药，下品药为佐、使”，将药物分为上、中、下三品，并在后来的多部有关本草的古籍著作中有沿用论述[6]。而现今的君、臣、佐、使则是沿用了《黄帝内经》中的理念，偏指药物的组方配伍原则。《素问·至真要大论》曰:“主病之谓君,佐君之谓臣,应臣之谓使，非上下三品之谓也”。依据药性遣方组药，体现了医家运用药物治疗疾病的谋略，犹如兵家用兵，讲究排兵布阵，医家则以君、臣、佐、使来布局方中药物的地位和作用。现方剂学认为，各药物在处方中所居主次地位决定了君、臣、佐、使的顺序[7]。君药不可少，主治主病主证，力、量居首；臣药辅助君药，加强治疗主病主证，同时主治兼病、兼证，药力小于君药。佐药有三，一为佐助,协助君、臣，加强治疗,或直接治疗次要兼证；二为佐制，祛除或减缓君、臣药之毒性，制约或限遏君、臣药之烈性；三为反佐,与君药性味相反，治疗相成，依病情需要而用，药力小，用量轻。使药有二：一为引经，引药达病所；二为调和,调药和全方，药力、药量亦轻[8]。

以君、臣、佐、使的组方思想指导小儿推拿所选穴位组合，依据辨证，明确主穴、配穴，并拟定施术顺序，先主后从，简明有序，主次有别，摒弃同效穴位堆砌、操作手法罗列，有序治疗[9]，以使小儿推拿操作简便、省时、有效，利于医患双方。

3 在伤食泻中的运用

临床表现：大便次数增多，便质稀溏，夹有乳凝块或不消化食物残渣，气味酸臭，或如败卵，便前腹痛，泄后痛减，脘腹胀满，拒按，嗳气酸馊，或伴有恶心呕吐，食少或不思乳食，矢气频频，臭秽，夜眠不安，舌苔厚腻或微黄，脉滑实有力，3岁内小儿指纹滞[10]。

推拿治疗：治则：实则泻之。治法：健脾导滞，消食止泻。选穴处方：脾经穴、大肠穴、板门穴、内八卦穴、大横纹穴、胃经穴、中脘穴、腹穴、脊柱穴。手法施术：补脾经100～300次、清大肠100～200次，揉板门50～100次，运内八卦50～100次、分腕阴阳30～50次，清胃经50～100次、揉中脘30～50次，摩腹100～300次，捏脊3～5遍。

方义分析：小儿之体，稚阴稚阳，形气未充，脏腑柔嫩，心肝有余，脾常不足，脾虚胃弱，运化欠佳。若乳食不节，损伤脾胃，则健运失常，气机不利，致食积中焦，积而化热，热伤肠络，发为泄泻。故治疗当健脾导滞，消食止泻，中药可拟方“保和丸”加减。推拿代之，补脾经助运消食，健脾补气，畅达气机枢纽，补益后天之本；清大肠清利肠腑，消导积滞，直达病位所在，治病必求其本；两穴合用，共为君；揉板门健脾和胃，运达上下之气，助脾升清，辅胃降浊；运内八卦宣肺利膈，行滞消食，表里同治，调和五脏；分腕阴阳可平衡阴阳、调和气血、行滞消食，三穴相合，平衡五脏阴阳，助脾健则运化畅达，气行则清升浊降，共为臣；清胃经既可清中焦因食积所化之热，佐助；又因积滞实证，本应清脾，然小儿脾常不足，故清胃经，制约补脾经之弊，佐制。所以清胃经为佐。揉中脘健脾和胃，消食和中；摩腹理气消食，健脾和胃；捏脊可理气血、通经络、调阴阳、和脏腑，三穴合用，健脾和胃，通调气机，腹背同调，增强全方穴位功效，共为使。诸穴相合，共奏健脾导滞、消食止泻之功。

4 小结

小儿推拿治疗是依从小儿生理特性，遵循中医基本理论，选用一定的推拿手法，施术于体表相应的穴位，以达治病防病、强身健体的一种外治法，诊治中首重整体观念和辨证论治。

在运用小儿推拿手法治疗泄泻的过程中，辨明属伤食证的基础上，根据“用推即是用药”理论，先通晓穴位的性质归经、主治作用，结合症状，基于穴性，辨证选穴；再明确选穴的主次配伍、君臣佐使，立足组方配伍，进行合理搭配，使之主次有别，主攻疾病的主要症状，兼顾疾病的次要证候，整体治疗；后拟定手法的施术次序，先操作主穴脾经和大肠穴，后操作配穴腹部及背部穴，有序治疗。如此可保证主穴的施术，并兼顾到次穴的治疗，主次有从，搭配合理，顺应小儿配合程度不佳，持续时间较短的特性；同时先施术手部穴位，再操作腹部穴位，最后是刺激量较大的背部捏脊，如此安排，可给予患儿一定的适应性、接受度，易于患儿耐受。小儿泄泻其他脾虚、风寒、湿热等证型亦可以此理论选穴、组方、施术，可节省时间，提高疗效，具有一定的临床应用价值。