缓慢性心律失常诊疗现状*

蔡晓月 赵英强

缓慢性心律失常是以心率减慢且持久地低于60次/min为主要临床特征的心律失常性疾病，多由各种原因导致的心肌细胞自律性异常或传导系统功能障碍造成，临床上窦性心动过缓、各种传导阻滞、病态窦房结综合征及各种逸搏等均属于缓慢性心律失常[1]。缓慢性心律失常多起病隐匿，病程进展缓慢，多见心悸、头昏头晕、倦怠乏力、胸闷憋气、黑矇等症状，甚至出现晕厥、猝死，患者的心率减慢程度及血流动力学改变情况决定其病情轻重[2]。《中国心血管报告2014》概要指出[3]，缓慢性心律失常的发病率日益升高，威胁着人们的健康，也加重了经济负担。现将中医对缓慢性心律失常病因病机的认识及治疗现状综述如下。

1 病因病机的认识

缓慢性心律失常中医常归于“心悸、怔忡、眩晕、晕厥、厥脱”等范畴[4]，目前此病病机多归纳为气、血、阴、阳虚损为本，血瘀、痰浊、气滞、寒邪等邪实为标，虚实夹杂。此病初期以心气虚为主，日久发展为阳虚，甚至心肾阳虚。心脾为母子关系，心气虚日久出现心脾两虚，脾为后天之本，脾气虚则气血化生乏源，气血亏虚，导致心气心阴渐耗而成气阴两虚。阴阳互根，阴损及阳，阳损及阴，后期出现阴阳两虚。邪实既是虚损的病理产物，同时也是心脏的直接致病因素。

2 辨证分型

目前，缓慢性心律失常的辨证分型尚不完全统一，在全国高等中医药院校规划教材《中西医结合内科学》[5]中，缓慢性心律失常分为气阴两虚、心阳不足、心肾阳虚、痰浊阻滞、心脉痹阻5种证型。国家中医药管理局发布的中医诊疗方案中，将迟脉症分为气阴两虚、阳气虚衰、气虚血瘀3种证型[6]。曾诚等[7]检索归纳近30年相关文献，分析出大部分医家认为的缓慢性心律失常证型主要包括气阴两虚、心气亏虚、心肾阳虚、心血瘀阻、痰湿阻络、气滞血瘀等。也有医者从自己的临证经验中总结出缓慢性心律失常的主要证型。于首闽等[8]对临床中360例缓慢性心律失常患者的证型进行分析归纳，总结出该病的证型以气阴两虚证为主，其次为痰浊壅塞证、气滞血瘀证、心肾阳虚证。凃晋文认为缓慢性心律失常主要有心肾阳虚、气阴两虚、痰湿阻滞、心血瘀阻、阳气欲脱证型，临床以心肾阳虚、气阴两虚最为多见[9]。

3 中医治疗原则

基于中医对缓慢性心律失常病因病机的认识及辨证分型，目前该病的治疗原则大致有4种：①益气温阳：心气心阳推动人体经脉气血正常运行，心气心阳虚弱则脉搏鼓动无力，血行缓慢，心脉瘀阻而致脉搏迟缓。此病病位虽然在心，但心肾相关，肾阳虚，无力上济于心，则心肾阳虚，治当温补心肾之阳。崔仲秋[10]对益气温阳法治疗缓慢性心律失常的有效性进行Meta分析，纳入 17 篇文献，病例数1456 例，结果提示益气温阳法治疗缓慢性心律失常有效率高于基础西药组。②养阴复脉：缓慢性心律失常常发于老年人，且多久病体衰，人体正气虚损，耗气伤阴，多为气阴两虚之证，气虚无力推动血行，阴血虚脉道失于濡养，日久瘀血内生，致脉络瘀阻、无力鼓动血液运行而发心动缓慢，治当益气养阴复脉。李娜等[11]运用生脉散合人参汤治疗气阴两虚型心悸患者36例，取得很好临床疗效。③活血化瘀：清代名医王清任重视人体气血运行，认为“诸病之因，皆因血瘀”，提出瘀血致悸理论，治疗心悸当活血化瘀。后世医家在治疗心脉痹阻型心悸时运用活血化瘀之法也取得了很好的临床效果。如庞庆荣等[12]总结名老中医治疗心悸的经验方药，发现活血化瘀类药物使用偏多，证实活血化瘀法在治疗心悸方面有重要作用。④温化痰饮：《丹溪心法》云：“治悸必先治饮”。张仲景在《伤寒杂病论》中提及水饮内停可导致心悸，因此治疗时可以应用温化痰饮这一治法。王建霞[13]运用温阳化饮，健脾利湿之苓桂术甘汤合生脉饮加减治疗心悸患者40 例，取得不错的临床疗效。

4 常用方药

4.1 经方①麻黄附子细辛汤：麻黄附子细辛汤具有温经散寒、解表助阳的功效，出自张仲景的《伤寒杂病论》，治疗少阴病“脉微细，但欲寐”“脉沉者”，与缓慢性心律失常易出现的胸闷、疲倦乏力、头昏头晕、脉沉缓等症状相符合，是治疗缓慢性心律失常的主方，临床上经常应用。蔡峤[14]对麻黄附子细辛汤的疗效及安全性进行Meta分析，结果表明在提高临床总有效率、提升心率、缓解中医证候等诸多方面，麻黄附子细辛汤治疗优于西医常规治疗。②炙甘草汤：炙甘草汤，出自《伤寒杂病论》，又名复脉汤，“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”，是治疗心悸的经典方剂。方中炙甘草、人参、大枣补中益气；生地黄、麻仁、阿胶、麦冬养阴补血；桂枝、生姜温通心阳，全方共奏通阳复脉，滋阴养血之功。缓慢性心律失常多见心气亏虚，鼓动无力，阳气虚不能化生阴血，心失所养，治以炙甘草汤益气养阴，温阳复脉。简爱萍等[15]Meta分析纳入15个随机临床试验，共计1357例患者，结果显示炙甘草汤组治疗缓慢性心律失常有更好的疗效与安全性。③参附汤：参附汤出自《妇人良方大全》，方中人参、附片2味药发挥“回阳救逆，益气固脱”的功效，临证中随症加减益气、补血、化瘀等药，起到良好的疗效。郑文达[16]观察应用加味参附汤加减方治疗缓慢性心律失常患者92例，提示参附汤治疗缓慢性心律失常有较好疗效。④归脾汤：缓慢性心律失常首先责之于心，心主血脉，心血不足则血行不畅，影响心搏。脾虚气血生化乏源，心失所养，则血行无力、迟滞，出现缓慢性心律失常。归脾汤益气补血，健脾养心，临床上可治疗气血两虚型缓慢性心律失常。刘泰民等[17]观察归脾汤治疗缓慢性心律失常的疗效，结果提示归脾汤治疗该病有较好的疗效，可明显改善临床症状，提升心率。

4.2 自拟方①通脉复律汤：安莉[18]自拟通脉复律汤，由瓜蒌、炙甘草、桂枝、薤白、当归、川芎、丹参、法半夏组成，方中瓜蒌宽胸散结；法半夏燥湿化痰，消痞散结；当归补血活血；丹参、川芎同用，加强活血祛瘀作用；薤白、桂枝温通心阳；炙甘草补中益气。诸药合用化痰祛瘀，恢复脉象。运用该方治疗冠心病缓慢性心律失常中医辨证属痰瘀互结证患者110例，结果提示通脉复律汤组患者临床症状、心室率的改善明显，与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。②宁心方2号：徐煜凌等[19]自创宁心方2号，由淫羊藿、炮附片、红花、丹参、黄芪、麦冬、炙甘草组成，有温补心肾、益气养阴、活血通脉之功。通过246例缓慢性心律失常的随机对照试验，客观评价宁心方2号的疗效和安全性，结果提示该方治疗缓慢性心律失常疗效优于心宝丸，提升心率同时改善中医证候。③温心稳律汤：郭立[20]认为此病以肾虚为本，久病致瘀，治宜温补心肾，活血化瘀，根据此病机自拟温心稳律汤，由炮附片、桑寄生、黄连、牡丹皮、丹参、三七、甘松、肉桂、干姜、炙甘草组成，全方有温补心肾，活血化瘀之功。并通过临床研究证实，对于心肾阳虚、血脉瘀阻型缓慢性心律失常患者，温心稳律汤可以显著提升心率。④芪红二仙方：王晓峰继承国医大师沈宝藩教授学术思想，指出此病属阳虚为本、血瘀为标的本虚标实之证，据此自拟芪红二仙方，强调治疗当温补心肾之阳，加用益气化瘀之品，由黄芪、红景天、桂枝、肉桂、仙茅、淫羊藿等组成，益气温阳以治其本，活血化瘀以治其标，标本兼顾。同时进行了纳入48例缓慢性心律失常患者的随机临床试验评价其疗效，结果提示该方治疗心肾阳虚、气虚血瘀型缓慢性心律失常患者有较好疗效，减轻临床症状，提升心率[21]。

4.3 中成药①参仙升脉口服液：参仙升脉口服液有温补心肾、活血化瘀的功效，用于心肾阳虚、寒凝血脉证，症见心悸、胸闷、气短乏力、畏寒肢冷、腰膝酸软、脉迟、脉结等。胡宇才等[22]系统评价参仙升脉口服液治疗缓慢性心律失常的疗效及安全性，纳入7个临床试验，505例患者，结果显示，参仙生脉口服液可显著提高临床疗效，提升心率。②心宝丸：心宝丸有温补心肾、益气助阳的功效，由人参、附片、鹿茸、冰片、人工麝香、肉桂、洋金花、三七、蟾酥等组成。孙元隆等[23]系统评价心宝丸治疗缓慢性心律失常的临床疗效，纳入21项研究，共1600例患者，结果显示，加用心宝丸治疗缓慢性心律失常可以提高临床疗效、提升心率水平。③参松养心胶囊:参松养心胶囊由人参、五味子、麦冬、赤芍、土鳖虫、甘松、山萸肉等药物组成，具有益气养阴、活血通络之功。杨昊昕等[24]系统评价参松养心胶囊治疗缓慢性心律失常疗效，纳入9项临床试验，共706例患者，结果提示参松养心胶囊对平均心率、动态心电图有效率、临床有效率均有一定疗效。④养心定悸胶囊：养心定悸胶囊由地黄、阿胶、麦冬、黑芝麻、红参、桂枝、大枣、生姜、炙甘草等组成，具有滋阴养血，温通心阳之功。邵雪松等[25]进行随机对照临床试验，纳入80例器质性心脏病伴缓慢性心律失常患者，试验组在基础治疗上给予养心定悸胶囊，4周后，试验组临床总有效率、心率及症状改善情况均高于对照组。

4.4 中药注射液①参附注射液：参附注射液有益气、回阳救脱的功效，由参附汤提取加工而成，主要用于治疗各型休克、充血性心力衰竭、心律失常、病态窦房结综合征、房室传导阻滞等。章轶立等[26]Meta分析评价参附注射液治疗缓慢性心律失常的有效性和安全性，纳入13个研究，共978例，参附注射液的总体疗效优于阿托品。②生脉注射液：生脉注射液源于“生脉散”，由人参、麦冬、五味子组成，有补气养阴固脱之效，治气阴两伤之证。董佰冰等[27]对生脉注射液治疗缓慢性心律失常进行Meta分析，共纳入18项研究，1332例缓慢性心律失常患者，结果提示，生脉注射液可以减轻患者的症状，提升平均心率，治疗缓慢性心律失常具有一定的疗效。③参麦注射液：参麦注射液具有益气养阴、生脉固脱的功效，由红参、麦冬组成。现代药理研究提示参麦注射液可以双向调节心脏传导功能而抗心律失常[28]。董云飞[29]将进行随机对照临床试验，纳入48例患者，以参麦注射液为治疗组，复方丹参注射液为对照组，结果显示参麦注射液组疗效优于对照组。

3 小结

缓慢性心律失常可引起心慌、乏力、气短、头晕、黑矇、晕厥等症状，严重者可导致循环障碍甚至危及患者性命。西药能在一定程度上提高心率水平，但药效维持时间短，不良作用大，一般不长期服用；非药物治疗也因其费用昂贵、诸多并发症等原因在临床推广受到一定的限制。中医治疗缓慢性心律失常可选药物多，不良作用小，价格相对便宜，现有研究表明中医药治疗此病有可靠的疗效且安全性高，能有效提升心率，减轻临床症状，改善生存质量。目前，中医学对缓慢性心律失常的辨证分型尚不完全统一，既往文献及相关研究大多从益气温阳、养阴复脉、活血化瘀、温化痰饮几个方面论治缓慢性心律失常。然而，相关临床试验研究文献质量普遍偏低，且其中益气温阳法研究居多，其他治法的疗效评价偏少，过于重复。基础实验研究少，对中医药治疗缓慢性心律失常作用机制的探讨尚不深入，缺少可靠的理论支持。在今后的研究中，可针对缓慢性心律失常的各种治法进行高质量的临床研究，并深入探讨其机制，以更好地指导临床诊疗。