补骨脂僵蚕汤治疗白癜风肝肾不足证验案

王 筱 于 军

白癜风是一种原发性、局限性或泛发性的皮肤黏膜色素脱失症[1]。有文献报道，白癜风全球患病率为0.06%～2.28%[2]。关于其发病机制尚无统一的定论，一般认为，其发病个体多具有遗传易感因素，在紫外线、生物化学污染物、神经体液、精神创伤、细胞因子、黑色素细胞功能异常等多种内外因子的激发下，导致酪氨酸酶的活性降低、黑素细胞调亡或功能损坏，使黑色素生成障碍或生成减少，引起皮肤色素脱失[1,3]。该病影响容貌及自信，常给患者造成极大的心理和经济负担，甚至会引起焦虑、抑郁等心理问题。西医治疗白癜风疗效肯定，但不良作用大，易复发，且一般多为联合治疗，如口服与外用药物相结合、药物与光疗相结合等，价格昂贵，而中医药治疗白癜风历史悠久，疗效确切，讲究辨证施治，用药灵活，具有不易复发、不良作用小、价格实惠的优点，故有许多患者都愿意寻求中药治疗。

于军教授是衡阳市中医医院的副主任医师，硕士研究生导师，从事皮肤性病科临床工作近30年，在中药治疗皮肤病方面积累了丰富的经验，擅长治疗白癜风、银屑病、湿疹等皮肤顽疾。笔者有幸跟师学习，现总结于军教授应用补骨脂僵蚕汤加减治疗白癜风肝肾不足证的经验，并附验案1则，以资佐证。

1 病因病机

白癜风，古代中医称其为“白驳风”“斑白”“驳白”“斑驳”“白癜”等，在中医古籍上多指有皮肤白斑表现的疾病，包括麻风、花斑糠疹等，此后才逐渐形成近现代中医对白癜风的认识，即皮肤白斑，无痛痒，斑驳如癣。隋代《诸病源候论·白癜候》曰：“白癜者，面及颈项身体皮肉色变白，与肉色不同，亦不痛痒，谓之白癜，此亦风邪搏于肌肤，血气不和所生也”[4]。《太平圣惠方·治白癜风诸方》中记载：“夫肺有壅热，又风气外伤于肌肉……伏留于腠理，与卫气相搏，不能消散，令皮肤皴起生白斑点，故名白癜风也”[5]，指出白癜风发病主要是因为风邪侵扰，气血失和，又与脏腑内热相关，常夹杂湿热之邪。《外科正宗·卷之四·杂疮毒门》言：“紫白癜风，乃是一体而分二种也，紫因血滞、白因气滞，总由热体风湿所受，凝滞毛孔，气血不行所致”[6]。《医林改错》曰：“白癜风血瘀于皮里”[7]，则指出白癜风发病多有脉络瘀阻，与肝气郁结而致气滞，跌打损伤而致血瘀等相关。现代著名皮肤病专家张作舟认为，白癜风患者，多因正虚邪侵而致病，正虚即肝肾阴虚、气血不足，邪侵则是风邪外侵、经络阻滞[8]。有研究亦认为，肝肾亏虚，精血不足是肌肤出现白斑的重要病因病机[9,10]。

于军教授在长期的临床实践中发现，前来求治的白癜风患者多为发病日久，经多方医治无明显好转甚至加重的患者，以及白斑初发，边界尚且不清的患者，而发病日久的患者，以肝肾不足证最为多见。肤色的晦明存亡，既依赖于肝肾精血的濡养，又需要肾气的温煦和肝气的条达。肝主青色，肾主黑色，肝藏血，肾藏精，肝肾不足证的白癜风患者，精血生化不足，无法滋养肌肤，故肌肤色淡或脱失。结合前人经验，于军教授认为，白癜风肝肾不足证患者的发病，内因肝肾不足、精血亏虚，肌肤失于濡养，外因风邪侵袭，搏结壅滞于皮肤，致气血失和，而皮色斑驳；久之局部皮肤气血不行，皮络瘀阻，且“久病必穷于肾”，肾精不足而肝血无以化生，肌肤失养而色白。其症状表现为皮肤白斑日久，色瓷白或乳白，形状不规则，边界清楚，白斑内毛发多有变白；或伴有潮热盗汗、腰膝酸软等阳虚表现；舌质红、少苔，脉细或沉细数[11]。于军教授认为，肝肾不足证的白癜风患者，滋补肝肾是治疗之根本，风邪壅滞乃发病之诱因，脉络瘀阻乃久病之结果。

2 辨证施治 效验良方

结合白癜风肝肾不足证的病因病机，于军教授自拟补骨脂僵蚕汤为白癜风基础方，该方由补骨脂、僵蚕、刺蒺藜、当归、乌梢蛇、赤芍、黑芝麻、菟丝子、牡丹皮、黄芪、女贞子、首乌藤、山萸肉、丹参、墨旱莲等药物组成。方中重用补骨脂，补骨脂味辛、苦，性温，入肾经，温肾助阳，取阳中求阴之意，且内服或外用，均可消风祛斑，使白斑变黑；僵蚕，味咸、辛，性平，入肝经，可祛风通络，有美白之功。《珍珠囊补遗药性赋·卷二》曰：“白僵蚕……升也，阴中之阳也。其用有二：去皮肤风动如虫行，主面部生如漆点”[12]。二者同为君药，在皮肤白斑增黑的同时使周围皮肤变白，使肌肤相对复色，从而加快康复进程。女贞子滋补肝肾、兼清虚热，山萸肉补益肝肾、兼能助阳，墨旱莲补肝肾之阴、凉血止血，黑芝麻补肝肾、益精血，菟丝子补益肝肾，五药合用，平补肝肾阴阳，补而不滞，润而不腻，无碍脾胃。方中刺蒺藜、首乌藤、乌梢蛇三药皆入肝经，增强祛风通络的作用，其中刺蒺藜可解郁，首乌藤可安神，兼可改善患者因病致郁、夜寐欠安的症状。赤芍凉血散瘀，柔肝除烦，丹参破宿血、补新血，牡丹皮凉血活血化瘀，为退无汗骨蒸之要药，当归补血活血，四药合用，直入血分，祛瘀生新，无耗血之弊，无留瘀之患。再加黄芪补气养血，行滞通痹，可补气以助生血，行滞以助驱邪。全方起补益肝肾，活血祛风的功效。

方中补骨脂、菟丝子、刺蒺藜3味药内服或外用皆可消风祛斑，取此方煎液适量外涂于患处，每天1次，每次按摩10～15 min，并嘱患者适当晒太阳以促进白斑处黑色素的形成。同时，根据患者的伴随症状，注重加入含香豆素类、可促进酪氨酸酶合成的药物，如白芷、薄荷、浮萍、桂枝、牛膝、鸡血藤、独活等。此外，于军教授也很重视患者的心理疏导，常叮嘱患者该病有治愈的希望，且对健康无影响，也可以正常工作和学习，不要有太重的思想负担，做些自己感兴趣的事情，转移注意力。若有白斑处瘙痒，尽量不要搔抓。

3 验案举隅

刘某，女，42岁。2020年11月5日初诊。主诉：右额皮肤色素脱失2年。患者2年前发现额头右侧出现白色斑块，曾在其他医院诊断为“白癜风”，予地奈德乳膏、他克莫司软膏等外擦治疗。近1年余白斑无扩大，但白斑无明显复色，遂于今日来衡阳市中医医院门诊皮肤科就诊。刻下症：右额部皮肤色素脱失，约3×3 cm大小，呈乳白色，边界清楚，白斑内毛发变白，无痛痒。平素入睡困难，梦多，潮热盗汗，时有腰酸腿软，纳可，口干饮水不多，小便黄，大便干。舌红，苔黄，脉细数。诊断：白癜风(肝肾不足证)。治法：补益肝肾，活血祛风。方药：补骨脂僵蚕汤加减。补骨脂20 g,僵蚕20 g,刺蒺藜10 g,当归15 g,乌梢蛇10 g,赤芍10 g,黑芝麻30 g,菟丝子12 g,牡丹皮10 g,黄芪30 g,女贞子12 g,首乌藤15 g,山萸肉12 g,丹参10 g,墨旱莲12 g,五味子6 g,酸枣仁15 g,牛膝12 g,熟地黄15 g,生地黄15 g,桑葚15 g,黄柏12 g,知母12 g,甘草6 g。上方7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服，每次服用前留取少量煎液外涂于白斑处，轻轻按摩至吸收，擦药后适当晒太阳，忌劳累，少看电脑及手机，清淡饮食，调畅情志。

2020年11月12日二诊。患者皮损颜色稍加深，睡眠较前安稳，夜间醒来次数较前减少，潮热盗汗、腰酸腿软症状较前好转，口略干，小便不黄，大便略干。舌红，苔黄，脉细微数。原方不变，共15剂，按前法继续服用。

11月27日三诊。患者皮损边缘及中央可见较多点块状色素岛形成，偶有轻微瘙痒，眠增梦少，潮热盗汗好转，腰酸腿软症状明显减轻，口不干，二便正常。舌红，苔稍黄，脉稍细。上方将补骨脂加至30 g，僵蚕加至25 g，女贞子、乌梢蛇、墨旱莲加至15 g。嘱患者按前法继续服用15剂，忌搔抓白斑处及周围正常皮肤，仍需注意饮食作息，调畅情志，少看电脑及手机。

12月12日四诊。患者皮损面积明显缩小，皮损处瘙痒减轻，眠增梦少，潮热盗汗较前明显好转，无腰酸腿软，口不干，二便正常。舌红，苔稍黄，脉稍细。患者症状明显好转，上方去牛膝，黑芝麻、黄芪减为15 g。按前法继续服用30剂。

2021年1月11日五诊。患者原皮损处皮色基本接近周围正常肤色，无明显瘙痒，无潮热盗汗，寐安，二便正常。舌淡红，苔薄白，脉和缓有力。上方去黄柏、知母、桑葚、五味子，减补骨脂、僵蚕为15 g，减熟地黄、生地黄为10 g，加鸡内金10 g健脾消食，以防滋腻碍胃。按前法再坚持服用15剂以巩固疗效。半个月后复诊，患者原皮损处皮色如常，光滑无皮疹，嘱患者注意饮食及作息，少看电脑及手机，保持心情愉快。随访半年，未再复发。

按：该患者右额皮损处色素脱失2年，皮肤光滑无皮疹、无瘢痕，其界内毛发变白，故诊断为白癜风。根据患者的症状及舌脉象，可诊断为白癜风之肝肾不足证，因此于军教授以补骨脂僵蚕汤加减治疗。患者腰酸腿软，故加入牛膝补肝肾、强筋骨；患者失眠多梦、潮热盗汗、腰酸腿软、口干，是阴虚之象，阴虚内热会耗气伤阴，同时血汗同源，盗汗又会耗血伤阴，故加入熟地黄、生地黄、桑椹补血滋阴，黄柏、知母泻相火、退骨蒸，同时桑椹、五味子又可生津润燥，壮水以制火，入阴分而泄伏热，从而改善潮热、口干、大便干结的情况。五味子、酸枣仁同用可敛汗生津，又能宁心安神，从而改善盗汗、失眠的情况。同时重用黄芪益气固表止汗，与当归、熟地黄相使为用又可益气养血。全方补益肝肾，活血祛风的同时，也注重调理阴阳平衡，以水制火，滋阴润燥。同时，于军教授还嘱患者调畅情志，规律饮食作息，少玩电脑手机，避免不良生活习惯加重病情，并嘱患者以中药煎液外擦白斑处，适当日晒，以促进白斑处黑色素的形成。

4 结语

近年来白癜风患者逐渐增多，于军教授认为可能与电子产品的使用及普及有关。长期面对电子屏幕，会使得皮肤不同程度地产生氧化自由基，导致机体抗氧化系统失衡，造成氧化自由基堆积，引起黑素细胞凋亡或功能受损，从而出现白斑[13]。这种应激延续至内质网，又会激活UPR(未折叠蛋白反应)，影响部分细胞因子的表达，放大自身免疫反应，间接加重白癜风[14]。因此在白癜风的治疗中少使用电子产品，防止暴晒等，亦是一种日常调护。在长期的临床实践中，于军教授自拟补骨脂僵蚕汤方，用以治疗白癜风肝肾不足证，疗效得到临床印证，且不易复发。现代药理研究表明[15-19]，该方中当归、首乌藤、刺蒺藜等药物可以清除氧自由基，对抗其异常氧化，减少对黑素体的细胞毒性，同时促进黑素细胞黏附和向表皮迁移，诱导黑色素的生成；补骨脂具有光敏作用，与刺蒺藜、女贞子、首乌藤、黑芝麻等药物均能够使酪氨酸酶活性增加，增强黑素细胞活力，促进黑素细胞的生成；赤芍、丹参、当归、黄芪具有双向调节机体细胞及体液免疫功能的作用维护黑素细胞的功能。综上，补骨脂僵蚕汤不仅可以改善白癜风肝肾不足证的中医证候，同时具有促使白斑好转、消失的作用，值得临床推广及应用。