朱智宇教授治疗阳虚型肛门坠胀临证举要

方剑姗 朱智宇

肛门坠胀是多种疾病包括肛管直肠疾病、盆腔疾病、泌尿系统疾病、骨科疾病、精神类疾病、妇科疾病、手术刺激等可出现的共同症状[1,2]。它以肛门坠胀不适感，甚至疼痛、便意频频为主要表现，可伴随神经官能症中抑郁、焦虑不安等症状，长时间的肛门坠胀使患者的身体及心理受到巨大折磨。朱智宇主任医师，福建中医药大学副教授，师从福建省名老中医余天泰教授，从事肛肠疾病临床诊疗近20载，善用益气扶阳法治疗阳虚型肛门坠胀，卓有成效。

1 病因病机

“肛门坠胀”作为病名未曾在中医典籍中记载，其临床表现与“后重”“大肠胀”“肛坠”类似[3]。肛门坠胀的病因病机复杂，病因有外感六淫、饮食不节、起居不时、年老体虚[4]，病机有虚有实，实者多为“湿热下趋大肠、气滞血瘀”，虚者多为“气虚下陷、阳虚寒凝”，常伴有因情志不畅引起的肝失调达、气郁不舒。临床以湿热下注证、气滞血瘀证、肝气不疏证、脾虚气陷证、脾肾阳虚证5种证型为主[5]。

众多医家认为气虚或者脾虚为肛门坠胀的重要致病因素，正如《难经》云：“肛门之脱。非虚而何……是气虚不能约束禁固也”。朱师继承余老的学术观点，认为阳气为一身之主，要重视与推崇阳气的作用，力主阳主阴从，且闽北多为苦寒之地，脾阳容易受损，肛门坠胀的病因病机更多为外感寒湿之邪，或过食生冷，或久病伤阳，耗损脾肾阳气；或年老体虚，脾肾之阳气不足，阳气亏虚，升举无力，中气下陷，发为肛门坠胀。清代赵濂在《医门补要》中提到“但内肠得暖，可收，遇冷则坠也”同此理念。

2 辨证施治

2.1 善用温补 顾护元阳《素问·至真要大论》云：“寒者热之……劳者温之……损者温之”。朱师以《黄帝内经》之治法为基础，以“扶阳法”为根本，认为针对肛门坠胀，治疗上应善用温补，顾护元阳。朱师认为天地自生一气，划分阳气与阴气，阳气中尤以脾肾之阳为重。肾阳即命门之火重在温煦机体和推动气机，命门之火旺盛，先天之源充沛，以滋后天之火，即脾阳在肾阳不断滋养下，徐徐升阳；脾阳亦称后天之火，水谷经口入胃，脾胃腐熟水谷，化生精微，以滋后天。故肾阳脾阳互滋互养，不断化生阳气，循行脏腑经络，通达一身之阳气，顾护卫表。因此针对肛门坠胀的治疗，朱师辨证运用方简效专之四逆汤温补阳气，顾护受损之元阳。

四逆汤本是《伤寒杂志论》之少阴病篇中以回阳救逆为治法，主要治疗寒厥证的代表方剂。“扶阳派祖师”郑钦安通过多年的临床实践及思考领悟，总结出四逆汤不仅仅为阳衰阴盛之厥逆可用，凡阳虚之体皆可用之，从而扩大了四逆汤的使用范围。正如他在《医理真传·四逆汤用药意解》中指出：“细思此方，既能回阳，则凡世之一切阳虚阴盛为病者，皆可服也……凡属阳虚之人，亦当以此法投之，未为不可”。庄灿等[6]认为四逆汤的运用在于抓住阴寒至盛不断格阳的动态变化过程而产生的虚阳浮火的病机，并审查“沉取不过尺”“撞关散”为代表的阳虚脉象，在临床上运用四逆汤提供了新的思考方向。

四逆汤为扶阳第一方，方中附片辛甘大热，温通心、脾、肾三脏之阳，补先天真阳，善走十二经以温通阳气；干姜燥温心、肾之阳，助附片回阳；炙甘草补脾、肾二阳，且能制约附片的毒性，缓解姜附的燥烈之性；仅三味性温之品合用，可发阳气、化阴浊，善治厥。朱师取其四逆汤之回阳之功，通过补益脾肾阳气，使耗损的阳气得以补充，推动三阳(太阳主开、少阳主升、阳明主降[7])的运动，增强患者抵御外邪和祛邪外出的能力。对于附片的运用，朱师有较为独特的用药体会：①使用炮制后的附片较为安全，目前“黑顺片、盐附片、白附片、炮附片、淡附片”此5种炮制后的附片收载于2020年版《中华人民共和国药典》[8]，杨洋等[9]认为淡附片较其他4种在药性方面而言更为和缓，功效方面倾向于回阳救逆、散寒止痛，故临床上针对肛门坠胀使用淡附片尤佳；②附片的煎煮时间宜长，应以水保持沸腾时间超过1 h以上，可进一步减轻附片的毒性作用；③附片的剂量建议从小剂量开始，由10 g、20 g为起点，根据患者的阳虚程度及机体的耐受程度逐渐加量至30 g、60 g、100 g、120 g不等，最终以达到患者缺损之阳气得以填补为度。

另外，可动态辨别脾阳虚和肾阳虚的程度，灵活调整药物剂量及加减药物。对于偏肾阳虚者，朱师常选用附片、肉桂、淫羊藿、仙茅等补肾阳药，且用药剂量大，补阳力量宏大；对于偏脾阳虚者，干姜、高良姜、小茴香等在临床上被频频使用。然脾阳肾阳相互关联、相互转化，故临床上常以补肾阳药与补脾阳药相须为用。

2.2 补中益气 升阳举陷肛门坠胀多发生于体质偏虚之人，诱因常为久劳，常表现为劳累则病进、休息则病缓，伴有气虚表现。李东垣在《内外伤辨惑论》中创立了补中益气汤，此方中黄芪归肺、脾经，肺为气之本、脾为肺之母，故能补气健脾、升阳举陷，且黄芪炙用、重用可增强其益气之力，为君药；纯补之品人参补益五脏，以肺脾为先，甘草炙用善补脾胃之气，白术蜜炒用更专于燥湿健脾，三者共为臣药；当归补血行血，陈皮健脾亦通畅气机，使之补而不滞，均为佐药；升麻、柴胡升提清气，以升止陷，为佐使。诸药均以甘草调和，是以炙甘草为使。临床上众多医者使用此方治疗肛门坠胀，例如樊志敏教授以补中益气汤加减为主方，配以川芎、赤芍为代表的疏肝活血之品，在有效缓解肛门坠胀感方面取得一定成果[10]。季雯雯等[11]通过将单纯生物反馈治疗(对照组)与生物反馈治疗结合补中益气汤加减口服治疗(研究组)进行对照研究，得出研究组治疗“气虚下陷型”直肠黏膜脱垂在缓解肛门坠胀感方面有显著的临床疗效。《黄帝内经·素问》云：“下者举之”，故朱师亦强调气的固摄作用，常运用补中益气汤助其托举坠胀之肛门。

2.3 益气扶阳 升阳举陷阳与气是相扶的关系，气不足则无力推动血液运行，瘀血内生，从而调动元阳温煦推动血液运行，元阳耗损过多，在气虚的基础上，发展为阳虚。陈新宇教授对“阳化气, 阴成形”有独到的见解，他遵从张景岳的观点，认为“阳化气”即“阳主动而散”，能将精血津液转化为气，故在治疗方面亦提出要重视温化阳气观点[12]。因此治疗肛门坠胀可通过益气以扶阳，即可使用人参、炙黄芪、白术等补气之品；亦可通过扶阳以益气，即保护、温助、宣通阳气，善用附片、肉桂、干姜等此类补阳至药以达到将阳化气的作用，托举下陷之气。朱师认为阳与气的关系是共依存关系，即双方的存在与发展要以对方的存在与发展为条件，双方互为因果，互为条件，互利共生。因此朱师将“扶阳”和“益气”相结合，认为“益气扶阳，升阳举陷”是治疗阳虚型肛门坠胀之佳法，将扶阳第一方“四逆汤”与益气之“补中益气汤”合用，即四逆汤合补中益气汤加减(淡附片30～60 g，干姜20～30 g，人参10 g，炙黄芪30～50 g，炒白术15 g，升麻6～10 g，柴胡12 g，陈皮12 g，炙甘草6～10 g)，运用阳与气的共依存关系理论，补充耗损之元气，并达到祛邪外出的目的，在临床上屡获佳效。

3 验案举隅

林某，女，48岁。2021年8月6日初诊。主诉肛门坠胀不适1年余，症剧1个月。患者1年余前因劳累后出现肛门坠胀，久立劳累或行走过多时肛门坠胀感加重，休息后可自行缓解，大便日解1～2次，质软，无便血，无黏液脓血便，无肛门肿物脱出，时有排便不尽感，无里急后重，无发热，畏寒，四肢触之欠温等，小便清长，纳差，寐尚可。近1个月肛门坠胀感加重，便溏，纳差，寐尚可。辰下：肛门坠胀，大便日解1～2次，质稀，时有排便不尽感，畏寒，四肢触之欠温，小便清长，纳欠佳，寐尚可。既往有子宫切除术后病史，否认食物及药物过敏史。专科查体：膀胱截石位：外观肛缘皮肤无潮湿、皮疹，肛缘欠平整；肛门镜：原发位齿线上下黏膜隆起，充血明显；指诊：直肠下段黏膜松弛，无压痛，指套无染血，手指可及处未触及硬性肿物。舌脉象：舌质淡，苔白，脉沉略细。中医诊断为肛门坠胀、混合痔，辨证为脾肾阳虚证。治以“益气扶阳，升阳举陷”，拟方“四逆汤合补中益气汤加减”，具体方药如下：淡附片10 g，干姜20 g，炙黄芪30 g，党参12 g，升麻10 g，炒白术15 g，柴胡12 g，陈皮12 g，桂枝10 g，肉桂3 g，茯苓15 g，炙甘草6 g。5剂，日1剂，水煎后早晚温服。

2021年8月12日二诊：患者诉服药后其坠胀感较前减轻，畏寒，四肢渐温，纳改善，寐欠佳，大便日解1～2次，粪质由稀溏转成形，小便仍清长。舌质淡，苔转薄白，脉沉略细。前方基础上淡附片加量至30 g，去茯苓，加茯神20 g，夜交藤10 g。5剂，煎服法同前。

8月20日三诊：患者诉服药后肛门坠胀不适明显缓解，畏寒改善，四肢温通，纳寐均较前改善，大便日解1～2次，成形质软，小便由清长转至淡黄。舌质由淡白转为淡红，苔薄白，脉略沉。前方基础上淡附片加量至60 g，干姜加量至30 g。继服10剂后偶有肛门下坠胀痛不适，无明显畏寒，四肢温通，纳寐尚可，二便调。

按语：患者中年女性，既往有“子宫切除术后”病史，处于天癸已竭阶段，肾气亏虚，且长期劳累，劳则耗气，久之损及阳气，加之久居闽北苦寒地区南平市，阳气受损，渐致脾肾阳虚，阳气亏虚，升举无力，反致下陷，发为肛门坠胀。患者畏寒、四肢不湿、小便清长亦是脾肾阳虚之体现。结合舌脉，故辨证为“脾肾阳虚证”。三诊均以四逆汤合补中益气汤加减为主方，以达益气扶阳、升阳举陷之效。淡附片用量从10 g逐步加量至60 g以渐增扶阳之力量，补益其亏损之阳气；干姜用量从20 g加至30 g，温通脾阳以助肾阳，以阳补阳之意；桂枝温通四肢；少许肉桂补火助阳，温煦命门之火。此四药，皆温热之品，主要体现扶顾阳气的理念。再以一派补气之品(炙黄芪、党参、炒白术等)益气固脱，益气以扶阳。加以茯神、夜交藤养心安神，改善睡眠。根据《黄帝内经》中“阳化气”理论，投之大量补气扶阳之品，阳气得复，下陷之气得以托举，阳虚诸症得以缓解。

4 小结

肛门坠胀病因病机复杂，朱智宇教授立足“脾肾阳虚、气虚下陷”病机，以“益气扶阳，升阳举陷”为治法，善用“四逆汤合补中益气汤加减”治疗阳虚型肛门坠胀，再结合临床用药经验辨证配以中药顾其兼症，解患者身心之苦，亦为治疗肛门坠胀提供新的思路。