跨上皮快速角膜胶原交联术治疗进展期圆锥角膜

鲁 静，马 萍

0引言

圆锥角膜是一个形态学定义，指患者角膜中央或旁中央双侧性、非对称性、进行性变薄，并逐渐呈锥状前突，引起高度近视和不规则散光，严重影响视力，尤其以10～20岁青少年的角膜病变进展迅猛，常常在此阶段发展到需要进行角膜移植手术治疗，所以控制圆锥角膜的进展非常重要。早期圆锥角膜的传统治疗方法主要是配戴硬性角膜接触镜(RGP)，但只能矫正因角膜锥状突起引发的屈光不正，并不能阻止病情的进展。角膜胶原交联术(CXL)是目前可以有效阻止圆锥角膜进展的唯一方法。本课题采用跨上皮的快速CXL治疗进展期圆锥角膜，观察其临床效果和安全性。

1对象和方法

1.1对象前瞻性自身前后对照研究。本研究收集2016-08/2019-11在我院就诊的进展期圆锥角膜患者，共37例47眼，其中男31例40眼，女6例7眼，年龄11～47(平均21.90±6.37)岁。4眼有准分子激光原位角膜磨镶术(LASIK)手术史，1眼有放射状角膜切开术(RK)手术史，1眼有白内障手术史，1眼有虹膜周切手术史。4眼角膜有Vogt条纹，43眼角膜透明。圆锥角膜诊断参照Rabinowitz和McDonnell标准：(1)有近视、散光病史；视力下降；(2)最佳矫正视力(best corrected visual acuity, BCVA)<1.0；(3)裂隙灯检查中以下体征至少1项阳性：角膜基质变薄、锥状向前膨隆、Fleischer环、Vogt线、上皮或上皮下瘢痕;(4)角膜地形图检查示角膜前表面中央屈光度数>47．00D；(5)角膜中心下方3mm处与上方3mm处屈光度数差值>3.00D；(6)双眼角膜中央前表面屈光度数差值>1．00D。进展期圆锥角膜诊断标准：1a内屈光度增加≥1．00D或角膜曲率增加≥1．00D。纳入标准:(1)原发性和继发性圆锥角膜，处于进展期；(2)角膜最薄点厚度≥380μm；(3)BCVA≥0.2；(4)患者愿意并能够坚持随访。排除标准:(1)圆锥角膜晚期患者，BCVA<0.1；(2)圆锥角膜处于稳定期，年龄>40岁患者；(3)角膜最薄点厚度<380μm；(4)存在急性眼部感染或其他眼部活动性疾病；(5)全身性疾病如糖尿病、高血压、心血管疾病等无法控制者;(6)怀孕、哺乳期妇女；(7)近6mo内曾服用或正在服用抗精神病药或抗抑郁药的患者；(8)不能坚持复查随访者。本研究已通过医院伦理委员会审核，患者知情同意，并签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1术前检查及准备术前检查：行常规检查如血常规、血糖、心电图等；行专科检查如裸眼视力(uncorrected visual acuity，UCVA)、BCVA、屈光状态、裂隙灯显微镜检查角膜、眼科常规检查、眼压、Pentacam眼前节诊断分析仪测量角膜前表面最大K值(Kmax)、角膜最薄点厚度，角膜内皮镜检查等。UCVA和BCVA检查采用标准对数视力表进行，统计时换算为最小分辨角对数(LogMAR)视力。术前准备：患者术前3d予0.5%左氧氟沙星眼液点眼，每日4次；术眼泪道冲洗。

1.2.2手术方法跨上皮快速CXL：用盐酸丙美卡因滴眼液进行表面麻醉，常规消毒铺巾，开睑器开睑，镜片固定环置于角膜表面，向固定环内滴注0.25%核黄素溶液(含碱式氯化铝、苯扎氯胺和EDTA)浸泡角膜4min，每60s补充1次核黄素。用0.22%核黄素溶液(含碱式氯化铝)冲洗角膜后浸泡角膜6min，每60s补充1次核黄素。BSS冲洗角膜。用角膜快速交联仪进行紫外线(UV)治疗(用45mW/cm2紫外光脉冲式照射，获得7.2J的总能量)。3眼角膜最薄点厚度小于400μm，分别降低UV照射能量为6.5、6.8、7.0J。照射结束后，氧氟沙星眼膏点眼，或配戴绷带镜保护角膜，直至角膜上皮愈合。

1.2.3术后用药及随访妥布霉素地塞米松眼液、重组人表皮生长因子眼液点眼每日4次,使用1～2wk。2wk后改用0.1%氟米龙滴眼液点眼每日4次，逐渐减量，一般1mo内停药。患者术后1d，1wk，1、3、6、12mo进行随访，术后1wk主要观察眼压及角膜上皮愈合情况，术后1、3、6、12mo检查项目同术前。其中角膜内皮细胞计数仅随访并记录术后1mo数据。

术后视力变化评价标准：标准对数视力表视力提高2行或以上为视力提高，视力下降2行或以上为视力下降，视力变化在1行范围内为视力不变，视力在0.1以下者以视力变化0.02为1行计。

2结果

2.1一般情况及角膜透明度的变化部分患者手术当天有眼痛、异物感等症状，但一般在术后第2d就明显减轻。角膜上皮呈细点状损伤，均在3～5d内愈合。7眼出现角膜上皮下雾状混浊(Haze)(1级～2级)，术后3～6mo 5眼haze消退，角膜恢复透明，1眼遗留角膜云翳，1眼角膜中央基质线状混浊，但均未对视力造成影响，1眼反而有BCVA提高。随访期间，未出现角膜感染，所有患者晶状体保持透明。

2.2视力的变化患者术前，术后1、3、6、12mo的UCVA分别为0.9±0.37、0.86±0.36、0.84±0.38、0.88±0.40、0.87±0.35，术后1、3、6、12mo的UCVA均较术前提高，但总体差异无统计学意义(F=1.372,P=0.261)。患者术前，术后1、3、6、12mo的BCVA分别为0.29±0.22、0.27±0.21、0.24±0.19、0.21±0.16、0.22±0.14，术后1、3、6、12mo的BCVA均较术前提高，总体差异有统计学意义(F=3.308,P=0.019)。术后3、6、12mo的BCVA与术前比较，差异具有统计学意义(P=0.04、0.01、0.007)。

2.3屈光状态的变化患者术前，术后1、3、6、12mo的球镜度数分别为-7.45±6.36、-7.59±5.52、-7.21±5.63、-7.32±5.60、-7.54±5.43D，总体比较差异无统计学意义(F=0.293,P=0.881)。患者术前，术后1、3、6、12mo的柱镜度数分别为-3.56±1.65、-4.05±1.71、-4.02±2.29、-3.81±2.04、-3.77±2.34D，总体比较差异无统计学意义(F=1.378,P=0.258)。

2.4角膜形态及厚度的变化患者术前，术后1、3、6、12mo的Kmax分别为58.27±8.75、58.74±8.58、58.24±8.17、58.02±7.92、58.06±8.17D，总体比较差异无统计学意义(F=2.448,P=0.061)。其中Kmax>65D的有10眼，术前，术后1、3、6、12mo的Kmax分别为71.45±4.04、71.61±3.62、70.03±4.02、69.29±3.47、70.06±4.98D，总体比较差异无统计学意义(F=3.236,P=0.097)。患者术前，术后1、3、6、12mo的角膜最薄点厚度分别为439.64±38.57、442.89±40.36、443.02±36.48、445.15±36.29、445.32±35.43μm，总体比较差异无统计学意义(F=1.970,P=0.116)。

2.5角膜内皮细胞和眼内压的变化患者的角膜内皮细胞计数术前为2765.12±398.97cell/mm2，术后1mo为2721.25±324.03cell/mm2，术前术后比较差异无统计学意义(t=1.156,P=0.25)。患者术前，术后7d，1wk，1、3、6、12mo的眼压分别为10.19±4.50、10.40±4.00、11.45±4.63、10.58±3.38、11.29±3.69、10.53±3.00mmHg，总体比较差异无统计学意义(F=1.221,P=0.321)。

3讨论

CXL是目前国际公认的唯一可以阻止或延缓圆锥角膜进展的方法。它的原理是利用370nm波长的紫外光(UVA)照射，激活作为光敏剂的核黄素，使其产生以单线态氧为主的活性氧，诱导相邻胶原纤维的氨基间发生化学交联反应，促进角膜基质细胞凋亡，使角膜胶原纤维直径增粗、硬度增加，从而增加了胶原纤维的组织机械强度和抵抗角膜扩张的能力[1]。

目前的CXL分为去上皮和跨上皮两种手术方式，去上皮手术方式通过机械或酒精浸泡的方法去除角膜上皮，使其不再对核黄素弥散产生屏障作用，让核黄素能够在角膜基质中充分浸润，在UVA照射下产生充分的反应。但由于去除了角膜上皮，增加了术后角膜微生物感染的风险，容易形成haze，而且术后疼痛明显，患者耐受性降低[2]。尤其对于角膜最薄点厚度小于450μm的患者，去除角膜上皮后，角膜最薄点厚度可能小于400μm，角膜内皮损伤的风险将大大增加[3]。还有一些患者存在角膜上皮愈合不良的问题，对于这些患者，跨上皮角膜胶原交联是更为适合的手术方式。

由于核黄素为亲水性分子，穿过疏水性的角膜上皮非常困难，如何在保留上皮的同时，尽可能地提高核黄素的渗透效率，以保证角膜基质内核黄素的有效浓度，成为眼科学者们不断探索研究的问题。目前出现的方法有采用一些特殊化学试剂与核黄素混合，如苯扎氯铵、氨基丁三醇、乙二胺四乙酸二钠(EDTA)等[4]，及离子电渗透法[5]。本研究采用含有碱式氯化铝(BAC)、苯扎氯胺和EDTA成分的0.25%高浓度核黄素破坏角膜上皮间的紧密连接，保证了核黄素在角膜基质的快速渗透和有效浓度，并且核黄素吸收UV产生光敏作用，还能阻止UV到达角膜内皮层，避免对眼球深层组织造成损害[6]。本组病例中，角膜最薄点厚度最低为381μm，最高为538μm，平均439.64μm，观察结果发现术后1mo角膜内皮细胞计数与术前比较，差异没有统计学意义。对于角膜最薄点厚度低于400μm的薄角膜，顾绍峰等[7]应用0.1%低渗核黄素进行角膜胶原交联治疗，但也有观点认为低渗核黄素使角膜水肿增厚的效果很短暂，不一定能持续整个紫外线照射过程，增加了术后角膜瘢痕与内皮细胞损伤的风险[8]。本研究的病例中有5眼角膜最薄点厚度小于400μm，其中3眼采取了降低UVA照射能量的方式，术后1mo角膜内皮计数与术前比较没有下降，虽然病例较少，但提示降低紫外线照射总能量可以成为薄角膜安全实施角膜交联手术的方法之一。

对于跨上皮与去上皮CXL的疗效差异，不同学者的观点存在争议，Soeters等[9]认为跨上皮CXL，核黄素的浸润深度不如去上皮CXL，不能稳定地阻止其进展。一些研究显示跨上皮CXL的有效性和稳定性低于去上皮CXL[10-11]，术后角膜硬度稍低于去上皮CXL[12]，但也有学者认为两者的手术治疗效果并无明显差异[13]，跨上皮角膜胶原交联较去上皮法更加安全，有望取代去上皮法成为进展期圆锥角膜首选的治疗方式。我们的研究发现，行跨上皮CXL后1～12mo，患者的UCVA和BCVA均较术前提高，尤其是BCVA较术前明显提高，差异有统计学意义。说明随着时间延长，该术式可以明显改善患者视功能。术后1～12mo球镜度数和柱镜度数与术前比较没有明显差异，说明术后患者的屈光状态保持稳定。术后1mo的Kmax较术前略有增大，与其他学者的发现相类似[14]，可能与术后早期角膜基质细胞激活凋亡导致角膜胶原纤维的重塑有关。术后3、6、12mo的Kmax逐渐下降并略低于术前，差异无统计学意义。术后1～12mo角膜最薄点厚度较术前增加，差异无统计学意义。说明随着时间延长，跨上皮CXL后角膜形态和厚度趋于稳定。

吴护平等[15]认为角膜胶原交联的适应证为角膜最大曲率小于65D的轻中度圆锥角膜患者，而角膜最大曲率大于65D的患者，交联手术失败的风险增加。本研究中有10眼Kmax大于65D，术后3、6、12mo的Kmax较术前下降1～2D，说明跨上皮角膜胶原交联对于角膜曲率大于65D的患者仍有控制圆锥进展的作用，但有1例术前Kmax 80.8D的患者，术后1、3mo Kmax降低2.9D，术后6mo Kmax降低5.9D，但术后12mo复查时Kmax反而较术前增加2.3D，提示术前Kmax大于80D的患者，跨上皮角膜胶原交联术后稳定性变差，远期效果下降。

跨上皮CXL对角膜上皮损伤轻，愈合快，角膜感染极少发生。角膜haze是CLX术后的常见并发症，研究报道发病率在8.6%左右，大多是一过性改变，某些情况下也会出现角膜基质的永久性瘢痕化[16-17]。本组病例中有7眼出现haze，占比15%，程度为1级～2级，5眼(11%)的haze在术后3～6mo消退，角膜恢复透明，2眼(4%)遗留了角膜云翳和基质线状混浊，但因为范围小且位于角膜旁中心，均未对视力造成影响，说明跨上皮CXL的术后并发症是在可控范围的。术后用药的选择对控制haze也很重要，我们在术后早期采用角膜穿透性更强的高浓度激素点眼，更有效地抑制角膜基质细胞的凋亡，减轻炎症反应和角膜瘢痕的产生，同时应避免局部长时间使用高浓度激素，以免引起眼压升高等副作用。

综上所述，跨上皮快速CXL是一种安全有效的治疗进展期圆锥角膜的手术方式[18]，尤其对于角膜最薄点厚度小于450μm的患者，是唯一适合的手术方式，此术式可以显著提高患者最佳矫正视力，稳定患者屈光状态、角膜形态和厚度，术后并发症少，另外UVA照射时间仅为5min，大大缩短了手术时间，提升了患者的舒适度。