肾血管性高血压部分类别临床研究进展

孟雅琪，刘艳阳，田海萍

（1.内蒙古医科大学，内蒙古 呼和浩特 010030；2.内蒙古医科大学附属医院心血管内科，内蒙古 呼和浩特 010000）

0 引言

肾血管性高血压(renovascular hypertension，RVH)在近年的病例中呈现上升趋势，与目前诊断水平及对该种疾病认识程度加深存在密切联系，按其形成机制不同大体上可分为动脉粥样硬化性肾动脉狭窄（Atherosclerotic renal artery stenosis ARAS)、纤维肌性发育不良（fibromuscular dysplasia FMD）、大动脉炎、肾动脉畸形，其在诊断、治疗上各有不同。现将肾血管性高血压常见类型的流行病学特点、临床特征、目前诊断方案及治疗方案、前沿进展做一综述。

1 动脉粥样硬化性肾动脉狭窄特点及研究进展

1.1 基本概念及病因研究

动脉粥样硬化性肾动脉狭窄是肾动脉狭窄（RAS）最常见的病因，约占80%-90%，是全身性、系统性的动脉血管疾病。ARAS与其他部位的动脉粥样硬化具有共同的危险因素，如高龄、高血压、糖尿病、血脂紊乱、吸烟等，诊断有冠心病、脑动脉硬化、周围血管病的患者常伴发肾动脉硬化病变[1]。

该疾病常见于中老年人群，与大部分心脑血管疾病患者易患年龄相同，一般在50岁之后开始发展。Hansen等[2]的报道显示，老年人ARAS的患病率为6.8%。可通过各种影像学检查进行诊断，以加强危险因素的控制预防，如控制血压、降低血同型半胱氨酸水平，甚至减脂、改善生活习惯，以上对于ARAS的诊断治疗、预后受益有重要的临床意义[3]。

1.2 临床表现及病理生理学

ARAS是一种长期进展性疾病,表现为狭窄进行性加重，在多个病例报道及研究中显示，其往往伴随着冠状动脉和外周动脉粥样硬化改变，在肾动脉范围内主要涉及肾动脉腹主动脉开口处、近端1/3主干和肾周主动脉，可导致高血压和肾功能不全[4]。在诊断及治疗过程中，需注意分辨高血压与慢性肾脏病发生的先后性，两者治疗方案不同，常作为鉴别诊断。

ARAS患者血压变化特点为：收缩压升高更为显著，脉压增大，夜间血压升高更为明显；该类患者靶器官损害更严重，且靶器官损害独立于血压及肾功能水平[5]。Cuspidi[6]研究还表明与原发性高血压相比，ARAS患者发生左心室肥厚的可能性有所增加。由此可见，ARAS在全身水平上来讲，可影响各个系统代谢，进一步引起其损伤。

1.3 诊断方法及其利弊

现阶段ARAS的诊断主要依赖于影像学、部分血化验可能会提供相关信息。影像学诊断方法主要包括双功能超声检查、计算机断层血管成像( CTA) 、磁共振血管成像 (MRA) 和经皮肾动脉造影[7]。（1）肾动脉超声以其无创性，常为首选检查方法，在对肾动脉狭窄的检查中，灵敏度一般（67.50 %），但特异度较好（89.66 %）；为高血压控制不佳患者的早期常规筛查手段，在临床上，常以超声诊断为起点，探索肾动脉狭窄病因。但该种方法对操作者技术依赖性较高，并且容易受到气体、脂肪等情况干扰，在一定程度上存在局限性，不作为确诊的金标准。（2）CTA目前以其方便快捷，危险性小，敏感性（92.50%）、特异性（96.55%）相对高[8]，常作为诊断确诊的选择方案之一。但在个别方面限制其使用，如可能存在造影剂不良反应，对肾功能不全者风险较大，对于小血管的显示不能达到最优水平，有时存在图像重建的伪影，存在相对较大的放射线辐射量，不适宜短期内反复监测。目前研究显示，对ARAS 患者采用 MSCTA（多层螺旋 CT 血管成像）可明确显示出病变部位及程度协助临床，诊断价值极高[9]，值得进一步探索、研究、应用与推广。（3）MRA相比CTA而言，其敏感性、特异性为更优之选，但一定程度上增加了肾损伤风险，并且对支架和其他医疗设备植人患者使用上受限。近年来作为研究热点的未增强MRA，因其无需使用对比剂，为评估RAS提供了一种安全的替代方案。研究发现其与 CTA 在评估狭窄程度上无显著性差异[10]，有望取代 CTA 和对比增强的 MRA进入临床。（4）经皮肾动脉造影作为一种有创的操作，虽在诊断上被认为是金标准方案，但在现实临床中，却常常受到年龄、其他系统疾病影响，一定程度上受到限制，但优越性仍不可忽视，

1.4 治疗方案及其可行性

目前ARAS的常见治疗策略包括：药物治疗和经皮肾血管成形术(percutaneous renal angioplasty，PTRA) 、支架置入术。

(1)药物治疗以其易接受性广泛采用，包括降压、改善血脂、预防血栓等。对于合并高血压的ARAS患者，血管紧张素转化酶抑制剂(angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI) 、血 管 紧 张 素Ⅱ受体拮抗剂 (angiotensinⅡreceptor blockers，ARBs) 、钙通道阻滞剂、β受体阻断剂均是Ⅰ级推荐用药[11]。ARAS的最佳药物治疗包括使用肾素-血管紧张素系统抑制剂来控制血压，可降低ARAS患者死亡率和发病率[12]。有研究表明，他汀类降脂药物一定程度上可延缓肾功能不全进展并降低死亡率。抗血小板药物可有效预防远期心、肾事件的发生，减少梗死的风险，无禁忌证者应长期服用抗血小板药物，并进行监测。

（2）介入治疗的有效性在部分文章中得到肯定，如有效控制高血压进展、改善患者的肾功能、降低已发生并发症患者的死亡风险、改善心功能不全症状及降低多系统病变患者的死亡率和再住院率[13]。

肾动脉支架植入术具有显著疗效，肾功能不全的患者，其血肌酐高低程度及血压分级在支架植入术后有明显改善[14]，是纠正肾动脉狭窄和促进肾血流正常化的有效方法。血管成形术优势在于可及时解决狭窄，改善肾灌注，提高患者生活质量。目前该领域的研究趋势在于筛选出可能获益群体，明确该项操作的现实有效性，加大应用可行性。血运重建对ARAS的预期有益作用是：改善高血压、预防缺血性肾病引起的进行性肾功能下降、改善包括短暂肺水肿在内的心脏紊乱综合征[15]。

总之，RAS介入治疗获益关键点在于严格掌握适应证，根据病变情况制定方案[16]。Ritchie[17]等研究证实，ARAS介入治疗可以降低终末期肾病风险、心血管事件风险，特别是对于高危人群来讲获益更明显，从理论实践上支持介入的可行性。但需注意，ARAS是一异质性疾病，临床表现多样化，病理生理学复杂。在完成患者个体评估，分析临床表现和肾脏状况，不同个体耐受情况及相关伦理学问题后，再考虑应用介入治疗。

2 肾动脉纤维肌性发育不良（FMD）特点及前沿进展

2.1 基本概念及病因研究

纤维肌性发育不良(FMD)是一种特发性、节段性、非动脉粥样硬化性和非炎症性动脉疾病。最常见影响肾动脉，多发病于30-50岁的女性[18]，是欧美国家RAS的第二大原因。由FMD引起的RAS可导致肾血管性高血压和肾功能受损。

FMD在病理学上讲，以异常的细胞增殖和动脉壁结构扭曲为特征，主要表现为珠状（多部位）或局部性病变，最常见影响肾动脉和颅外颈动脉、椎动脉，但几乎所有动脉都可能涉及。FMD相关的潜在致病因素包括吸烟及激素，在多灶性FMD患者中，吸烟者比非吸烟者更早诊断为高血压和FMD，双肾不对称和随后肾动脉介入的可能性更大。美国FMD注册处（the United States FMD Registry）研究显示，有吸烟史FMD患者动脉瘤发生率明显高于从未吸烟的患者，且吸烟者主要血管事件的发病率有逐年上升趋向[19]。

2.2 临床表现及病理生理学

Rosa等[20]相关学者的研究表明，多部位FMD患者的大中型动脉在平滑肌细胞功能、动脉几何形状、动脉壁特征和机械特性方面表现出一系列不相同的亚临床改变。这些发现支持FMD是一个系统性疾病，不同类型动脉发生可能性不同，这为病理生理学研究提供了方向及思路，但由于样本量存在限制等原因，该结论还需进一步证实。

肾动脉FMD最常见的症状是高血压（肾动脉狭窄引起肾脏血流量明显降低，致血压升高）。有症状的FMD患病率约0.4%，常影响50岁以下的女性[21]，然而，由于FMD是一种全身性血管疾病，最初的症状通常与肾动脉并不直接相关，而是由其他血管的FMD定位引起，如头痛(尤其是偏头痛型）和搏动性耳鸣（患者称耳朵听到“摆动”的声音，与自己心跳时间相匹配），还可能存在颈部疼痛或头晕[22]，与患者基本情况及病变特点相关。

2.3 诊断方法及其特殊特点

诊断肾血管FMD的金标准仍然是基于导管的数字减影血管造影(DSA)，临床上为获得更详细的视图，可使用选择性血管内超声或光学相干断层扫描。FMD病变多见于肾动脉远端2/3，其他部位上容易漏诊，在诊断上需要选择性置管双侧肾动脉进行造影。

FMD血管病变根据血管造影表现分类为：（1）局灶性FMD，可能发生在动脉的任何部位；（2）多灶性FMD，交替的狭窄和扩张区域（所谓的“珠串样改变”），通常发生在动脉中部和远端。在临床工作中，可完善各个系统血管影像学检查（如彩超），作为鉴别诊断应用。

检验方面看，多数多灶性FMD患者肾素处于正常水平，仅有少数肾素水平升高与FMD相关[23]，因此肾素水平升高在临床上仅作为进一步诊断的考虑点。

2.4 目前治疗方案及其可行性

目前，血运重建常适用于年轻患者和更严重或近期发病的高血压患者中。鉴于球囊血管成形术的侵入性较小，发生主要并发症的风险较低，球囊血管成形术为首选方案，在临床上应用及接受度更高。然而，对于复杂病变，通常不推荐使用支架固定（治疗肾动脉夹层除外），因为一些支架损坏或支架内再狭窄的病例已存在[24]，一定程度限制使用广泛性。

在有创治疗之外，传统药物辅助治疗也必不可少，有效性不容忽视，在没有特定禁忌证的情况下，优先使用ACE抑制剂和沙坦类。如有必要，也可以联合使用钙通道阻滞剂或受体阻滞剂，避免高血压对单一的药物产生耐药性。同时，无论介入治疗或药物辅助，都需要在医疗定期监测中进行，如对血管成形术患者的随访需要定期进行血压和血清电解质检查，至少保证每年对肾动脉进行成像评估，特别是在手术后2年内[25]，尽可能保证治疗有效性及患者获益度。

3 结论及展望

综上所述，介绍临床上常见的两种类型肾血管性高血压，我们可看到，目前这些类型的继发性高血压在人群中占有着不可忽视的发病率，在治疗和诊断乃至微小病理生理学方向仍有许多问题亟待解决。随着近几年影像技术的发展以及各层次医疗系统对其认知的加深，检出率及相关研究也随之增加，该种疾病大多数绝不仅仅是单纯高血压问题，可能在临床上还涉及各个系统机能问题，故而加深对其认识及扩大思考范围是目前研究所强调，我们有理由相信，随着诊断及治疗方面的进展，会让更多患者受益。