浅谈补阳还五汤在治疗中风后遗症中的应用

李庆琳，夏文广

（1.湖北中医药大学，湖北 武汉 430065；2.湖北中医药大学附属新华医院，湖北省中西医结合医院，湖北 武汉 430015)

0 引言

脑卒中属于中医学里的中风病，具有高发病率、高复发率、高致残率及高死亡率的特点，据统计，我国的脑卒中患病人数居于世界前列，是导致我国居民死亡和残疾的主要病因[1]，给家庭及社会背负了沉重负担。中风后遗症是指急性脑血管病发病后，会遗留不同程度的后遗症，如肢体麻木无力、半身不遂、言语不清、口角歪斜等，多数幸存者即使康复后仍会遗留包括言语、运动、认知等在内的不同程度的功能障碍。

1 中风及其后遗症的中医病因病机

1.1 古代医学经典

中风病最早见于《黄帝内经》,称为薄厥、煎厥、大厥、击仆、偏枯、偏风、喑等[2]，最早正式记载于《金匮要略》。《灵枢·刺节真邪》：“虚邪偏客于身半，其人深，内居营卫，营卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯[2]。《金匮要略》：“夫风之为病，当半身不遂。但臂不遂者，此为痹。脉微而数，中风使然[3]。均揭示了正虚邪中的病机，强调了正气亏虚的重要性。《素问，通评虚实论》：“仆击、偏枯……肥贵人则膏粱之疾也[2]，指出中风与痰相关。刘完素的“肾水不足，心火暴甚”，李杲的“形盛气衰，本气自病”。朱丹溪的“湿痰化热生风”，均指出了内风是中风病的病机之一。王履将中风病分为“真中”、“类中”。张景岳提出“非风”之论，认为“内伤积损”是导致本病的根本原因。李中梓又将中风病分为闭、脱二证。叶天士再前任基础上完善了中风病的病机，提出“阳化内风”论, 认为肝肾亏虚, 肝阳上亢, 虚风内动, 气血逆乱是中风病的病机之一。王清任的《医林改错》：“中风半身不遂，偏身麻木，是由气虚血瘀而成[4]。”强调了气虚、瘀血是中风的病机之一。《素问·调经论》说：“血之与气，并走于上，则为大厥，厥则暴死。”，而张锡纯也提出本病的发生主要是阴阳失调，气血逆乱，直冲犯脑[5]。

1.2 现代中医研究

现代中医认为中风及其后遗症乃本虚标实之证，是由于患者先天脏腑功能失调或后天饮食不节、劳欲过度、六淫侵袭等导致人体气血虚弱，痰浊、淤血内生，或化风，或郁火，或气逆，病理产物相互交杂，上盛下虚，气血逆乱，上犯于脑所致。刘如秀教授认为中风后遗症以气虚血瘀之证为主，但也有多数患者存在风、火、痰等邪气交杂[6]。陈以国教授认为，中风后遗症病机以气虚为本、瘀血阻络为标，因此在临床上多用益气活血法来扶正祛邪以治疗中风后遗症[7]。方之勇教授认为本虚标实贯穿在中风后遗症整个病程, 认为气虚为本, 血瘀为标, 将益气活血结和起来治疗中风后遗症[8]。

2 脑卒中西医发病机制

2.1 缺血性脑卒中发病机制

现代医学将脑卒中分为缺血性卒中和出血性卒中。缺血性脑中风患者在所有中风患者中约占70%，且缺血性脑卒中的发病机制极其复杂。动脉粥样硬化与外源性栓塞是缺血性脑卒中发病的重要原因，动脉粥样硬化的形成与高血压、糖尿病、高血脂和吸烟等危险因素导致的血管内皮细胞损伤有关，其中涉及了脂质浸润、炎症反应、氧化损伤等一系列复杂病理机制，从而形成粥样硬化斑块。心源性栓塞、静脉栓塞等外源性栓塞可直接堵塞颅内动脉或静脉，导致颅内血管内皮损伤引起脑梗死。现有研究发现谷氨酸的兴奋毒性、钙超载、自由基损伤、炎症反应和血液流变的改变与缺血性脑损伤密切相关。脑梗死发生后，血液无法为神经元提供氧气和葡萄糖，使得神经细胞能量代谢和生理功能发生障碍，神经细胞内钙离子、氧自由基、过氧亚硝基阴离子堆积引发细胞毒性级联反应，再加上缺血区域的广泛炎症反应，最终引发神经细胞凋亡[9-10]。

2.2 出血性脑卒中发病机制

关于出血性脑卒中的病理机制研究较少，但可以归纳为原发性及继发性损伤两大类。原发性损伤是指脑出血后形成的血肿对脑组织造成的机械性损伤，血肿的形成和扩大可破坏脑组织及升高颅内压，并引发脑血流量的降低、血脑屏障通透性障碍及颅脑水肿，最终导致神经细胞功能障碍并死亡。继发性损伤则是指血肿发生占位效应后导致凝血酶被大量释放，引起脑组织细胞及脑微血管细胞内皮损伤，导致血管源性脑水肿及细胞毒性脑水肿, 并通过其受体介导半胱氨酸蛋白酶级联反应, 促进细胞凋亡。此外红细胞裂解产生的活性铁、胆绿素和一氧化都可加重脑出血后的脑损伤[11]。现有的研究还发现小胶质细胞的极化作用能产生促炎因子并发生氧化应激反应和细胞毒性，最终导致神经元死亡，从而引起继发性脑损伤[12]，并且小胶质细胞能通过与星形胶质细胞、少突胶质细胞等其他神经细胞的交互作用从而抑制或激活这些神经细胞发挥出保护或损伤神经元的作用，但这些作用的具体机制仍需进一步研究[13]。

3 补阳还五汤在治疗中风后遗症中的应用

中风病后遗症期主要的基本病机为气虚血瘀，补阳还五汤有益气活血，扶正祛邪的作用，此方以大剂量黄芪来补气，地龙以通经活络，配当归尾活血祛瘀，赤芍清热凉血、散瘀止痛，川芎行气活血，桃仁活血化瘀、润肠通便，红花活血祛瘀、通络止痛，因此本方常用于中风后遗症期的治疗[5]。现代药理学也发现了黄芪重用可扩张血管，改善脑内微循环，保护缺血缺氧的脑组织。地龙可抗血小板聚集及溶解血栓从而起到改善血液循环的作用。川芎、赤芍、桃仁、红花可降低血液粘稠度，改善颅内微循环，起到保护脑神经的作用。当归尾增强超氧化物歧化酶的活性，可提高机体自由基清除能力，从而发挥保护神经细胞的作用[14-16]。

目前研究发现，补阳还五汤能上调缺血性脑卒中模型大鼠脑缺血损伤区的血管内皮细胞生长因子及其受体的表达以及促进内源性血管生成素的分泌，促进缺血损伤区的血管再生，从而改善脑梗死缺损伤区的血流及氧供，但其具体机制仍有待进一步研究[17]。

脑梗死后遗症阶段本虚以气虚为主, 标证则以血瘀、痰浊最为常见，治疗常以益气活血为基础，配合化痰、通络等治法，在补阳还五汤基础上具体辨证加味常能取得较好的疗效。陈婷用补阳还五汤治疗脑梗死中风后遗症患者，发现与常规治疗的对照组相比，治疗组患者的神经功能、上肢运动功能及日常生活能力改善明显，同时补阳还五汤还可以抑制机体炎症反应[18]。刘民胜等人发现补阳还五汤能改善缺血性中风后遗症患者的血浆粘稠度和减轻神经功能缺损[19]。张艳艳等人发现补阳还五汤能有效改善脑梗死中风后遗症患者血脂水平，减轻神经功能损伤[20]。白行官等人观察补阳还五汤治疗48例脑梗死后遗症患者,发现治疗组的总体有效率优于对照组且差异具有统计学意义[21]。高金堂观察补阳还五汤加减治疗30例中风后遗症患者，发现总有效率可高达90%, 认为本方起到了补益气血，化痰逐瘀，益精通络之功[22]。

脑出血后遗症期应以补益气血、滋补肝肾为基本治则。陈雯雯采用补阳还五汤联合针灸治疗高血压脑出血偏瘫合并睡眠障碍患者15例，发现治疗组患者日常生活活动状态运动功能状态优于对照组患者[23]。韩正石等人用补阳还五汤加味治疗出血性脑卒中患者20例发现本方可改善患者的运动功能障碍[24]。范景洪等人运用电针刺加补阳还五汤加减联合康复训练治疗出血性脑卒中后遗症患者80例，为期2各月，发现80例患者中治愈率可达75%，总有效率高达98.75%，患者的运动功能及言语功能均有不同程度的改善[25]。

4 病案举隅

黄某某，男，68岁，退休，2021.8.13日初诊。主诉：突发左侧肢体无力1月。现病史：患者1月前无明显诱因突发左侧肢体无力加重，当时无口角流涎、无恶心呕吐、无头晕头痛、无心慌胸闷、无肢体抽搐、无二便失禁及意识障碍，由家属将其送至武汉协和医院神经内科就诊，急诊CT提示头颅无明显出血，诊断为“脑梗死”，予以护脑、改善微循环、抗血小板聚集、降压等对症支持治疗，病情稳定后出院，现患者仍有左侧肢体乏力，不能独站，既往有高血压病史，现口服络活喜治疗，血压稳定。此次发病诊断为二型糖尿病，目前皮下注射诺和锐、来得时，血糖控制可，否认药物过敏史。肌力：上肢3级 下肢3-级，Brunnstrom分期：上肢3期 手3期 下肢3期。纳食可，夜寐可，四肢乏力，少气懒言，动则汗出，自觉口干，大便干燥难解，需借助开塞露，2日一次，小便正常，舌暗，舌下脉络曲张，苔薄白，脉沉细涩。诊断：中风病 气虚血瘀证，治法：益气养血 活血祛瘀，方药：补阳还五汤加减，黄芪60g，太子参20g，桃仁10g，红花10g，赤芍15g，当归15g，川芎15g，地龙10g，桂枝10g，鸡血藤30g，炒谷芽15g，炒麦芽15g，焦山楂15g，怀牛膝15g，肉苁蓉30g，枳实15g，火麻仁30g，红景天15g，杜仲叶15g，麦冬15g，南沙参15g。共14剂，日1剂，水煎服，早晚分温服。2021.8.27日复诊，患者诉四肢乏力及汗出好转，口干缓解，大便较前变软易排，无需借助开塞露，2日一次，配合康复训练2周后，肌力：上肢4-级 下肢3+级，Brunnstrom分期：上肢4期 手4期 下肢4期，舌淡暗，舌下脉络微曲张，苔薄白，脉沉细。继续服用前方，14剂，日一剂，水煎服，早晚分温服。2021.9.10日三诊：患者诉已无汗出，劳累时偶有四肢乏力，不觉口干，大便正常，一日一次，配合康复训练2周后，肌力：上肢4+级 下肢4级，Brunnstrom分期：上肢5期 手5期 下肢5期，舌淡红稍紫，舌下络脉正常，苔薄白，脉沉。嘱患者改口服补阳还五颗粒剂2月，两月后随访，患者已可自行活动，无需家属陪同。

按语：患者老年男性，为脑梗死患者，有高血压和糖尿病的基础疾病，是中风再发的高危人群，在中风后的头一个月只接受了常规降糖降压及抗血小板聚集的治疗及康复治疗，自觉恢复缓慢，后寻求中医治疗。四诊合参后，发现患者左侧肢体偏枯无力，动则汗出，舌暗，舌下脉络曲张，苔薄白，脉沉细涩，病机是以气血亏虚为本，血瘀阻络为标，并伴有大便秘结及阴虚之象，故予以补阳还五汤加味方益气养血，活血化瘀，养阴生津，润肠通便，消食和中。方中用大量黄芪配伍太子参补气养生津，配伍养血活血通络和和中消食、润肠通便之品，方证相对，同时继续接受西医降血压、降血糖等基础治疗以防患者再发中风，配合现代康复治疗，多种治疗手段齐头并进，固患者恢复甚好。

5 体会

笔者在跟随导师出诊过程中总结了运用补阳还五汤的人群特点及补阳还五汤加减的要点，大部分中风后遗症期的患者病机是以本虚标实为基础，本虚以气虚为主，中老年患者可伴见肝肾阴虚，标实以淤血为主，或夹痰，或夹火，舌象多是舌暗红，或淡紫，或淡，或舌面可见瘀斑瘀点，舌下脉络曲张，脉象多是沉细或沉细涩脉，且此类患者常伴有睡眠障碍、纳差及二便功能障碍，如大便秘结、小便淋漓或难解。

因此在临床运用需要针对这些兼症正确加减药物，经验如下：若患者气虚明显者，加党参、兼阴虚者加太子参、兼阴虚有热者加西洋参以增强益气之功；心阳不足者加桂枝、炙甘草以辛甘化阳、温通经络；肢体麻木加鸡血藤、红景天、伸筋草、木瓜以舒筋通络；上肢偏废者，加桑枝以通络；下肢偏废者，加桂枝以通络；肢体萎软者，加续断、桑寄生、杜仲、牛膝、补骨脂以补肝肾、强筋骨；言语不利，加远志、石菖蒲、郁金以豁痰开窍；小便失禁加桑螵蛸、益智仁、金樱子以温肾固涩；瘀血明显者，加莪术、水蛭、三棱、土鳖虫、血竭等破血通络之品；脾胃虚弱者加炒谷芽、炒麦芽、焦山楂等健脾消食；痰湿明显者加胆南星、半夏、橘红、竹茹、天竺黄等化痰之品；肝肾精亏者加熟地、生地、山药、山茱萸、鹿角胶、龟板胶等补益肝肾之品；阴津亏虚者加麦冬、沙参、百部等养阴生津之品；失眠者加夜交藤、茯神、远志、合欢皮等养心安神之品；便秘者加肉苁蓉、枳实、火麻仁等下气润肠通便之品；夹火者加栀子、丹皮、黄芩等清热泻火之品。

中风病后遗症患者因各种功能障碍使得生活质量显著下降，给家庭和社会都带来了较大的负担。所谓“正气存内，邪不可干”，中风病仍是一个本虚标实的疾病，尤其是中风恢复期和后遗症期的患者，大多都是以气虚血瘀为病机，且众多临床实验都证明了补阳还五汤能有效减轻患者的神经功能损伤，因此在临床上需要能正确运用补阳还五汤，并且笔者认为，除了中医药的辅助外，中风后遗症期患者还需要同时接受西医的常规治疗及康复治疗，中西医结合治疗才能给患者带来最大的疗效。