股骨颈基底部骨折诊断与治疗研究进展

林健 王建东 王秋根

髋部骨折是威胁老年人群健康的突出问题，其发生率和致死率均较高[1]。髋部骨折中股骨颈骨折约占3.6%，据重要地位[2]，而股骨颈基底部骨折相对罕见，加之其部位的特殊性和生物力学环境的复杂性，该类骨折手术治疗内固定方式的选择一直存在争议。由于相关的临床循证医学证据依然不够充足，近年来围绕该主题的研究较多。我们回顾国内外文献，对股骨颈基底部骨折诊断与治疗中的相关问题进行综述。

1 股骨颈基底部骨折定义与诊断标准

股骨颈基底部骨折约占股骨颈骨折的1.8%～7.6%，由于对股骨颈基底部骨折的定义不同，该数据在不同文献报道中存在差异。一些研究将股骨颈基底部骨折定义为骨折线位于转子间线内侧的骨折[3]；另一些研究将其定义为骨折线位于转子间线周围的骨折[4-5]；还有一些研究则将其描述为骨折线位于股骨颈与转子间交界部位的特殊骨折[6]。近年来学者们的意见趋向一致，均强调股骨颈基底部骨折的骨折线应位于股骨颈基底部，转子间线内侧，且不累及大、小转子。日本学者Okano 等[7]提出更为精确的表述，即近侧骨折线位于转子间线内侧且不超过股骨头基底部与转子间线连线的中点，远侧骨折线沿转子间线分布且不累及小转子。然而即便有了精确定义，股骨颈基底部骨折的确诊仍由于受到影像学检查局限性的影响而困难重重。在髋关节正位X 线片中，骨折线经常隐藏在转子间区域附近，骨折线在大、小转子附近时极有可能显示不清或不可见。因此，对于骨折线是否累及大、小转子，观察者间的一致性不高。侧位X 线片被认为可以提高股骨颈基底部骨折诊断的可靠性[8-9]，当不便于拍摄股骨颈X 线侧位片时，则需行三维CT 扫描帮助诊断。

2 股骨颈基底部骨折生物力学特点

股骨颈基底部解剖位置特殊，这决定了其独特的生物力学特点。首先，骨折线位于关节囊外，无任何肌肉止点附着，使其在旋转移位方面极度不稳定；其次，骨折线沿转子间线分布，其与水平线的夹角很大，内翻稳定性方面也十分不利。由此可见，股骨颈基底部骨折的不稳定性呈现叠加效应，具备股骨颈骨折的旋转不稳定和转子间骨折的内翻不稳定双重特点[10]。

近年来，生物力学的研究进展部分解答了股骨颈基底部骨折为何相对少见及哪些因素可能增加其发生风险等问题。2020 年，Cirovic 等[11]采用三维显微结构分析的方法对青年及老年尸体标本中股骨颈的头下区与颈基底部区的骨质结构进行比较。他们发现，尽管随着年龄增加这两个区域的骨密度均下降，但无论哪个年龄段，颈基底部区与头下区相比均呈现骨皮质更厚、孔隙更少、骨小梁更多、骨小梁离散度更小的特点，即颈基底部区骨质更强健。2021 年，Cha 等[12]通过髋部结构分析技术发现经颈型与基底型股骨颈骨折之间存在重要差别，表现如下：第一，与发生经颈型骨折的患者相比，基底型骨折患者在股骨颈区域的截面惯性矩（CSMI）更小（CSMI 指截面各微元面积与各微元至截面上某一指定轴线距离二次方乘积的积分，是衡量截面抗弯能力的1 个几何参数）。第二，基底型骨折患者的髋轴线长度（HAL）较短，这对于股骨颈基底部骨折具有参考意义。有研究证实，HAL 较短是发生转子间骨折的危险因素，HAL 每缩短1 个标准差，转子间骨折风险增加1.8倍[13]。第三，基底型骨折患者的握力显著小于经颈型骨折患者。尽管目前无法解释引起该现象的机制，但统计学分析呈现出显著的差异性。

3 股骨颈基底部骨折髓内钉治疗的是与非

髓内钉固定是许多医生治疗股骨转子间骨折的常用方法甚至首选方法，然而是否可以沿用该方法治疗股骨颈基底部骨折，一直存在争议。

2016 年Watson 等[14]发表的文献使这一争论进入高潮。他们提出，既往研究中股骨颈基底部骨折的诊断标准不够严格，这些研究将一些骨折线已累及大、小转子的病例错误地归类其中，甚至部分研究所展示的典型病例也属于这种情况，从而掩盖了髓内钉在治疗股骨颈基底部骨折时频繁发生不良事件的严重性。他们报道，严格按照股骨颈基底部骨折定义进行病例筛选，246 例髋部骨折患者中仅11 例为股骨颈基底部骨折，而11 例中内固定失败率达54.5%（6 例），6 例内固定失败病例均获得解剖复位或接近解剖复位，其尖顶距（TAD）均小于25 mm。他们据此认为，髓内钉固定治疗严格定义的股骨颈基底部骨折可能是不可靠的。他们进一步分析了其产生的主要原因，认为髓内钉的占位效应使骨折线处的滑动加压作用中断，阻碍了骨折愈合进程，最终导致内固定失败。

该文献的发表立即引起学术界高度重视，为探求真相多位学者对所属医疗机构的诊治病例进行回顾分析，得出的结论却与Watson 等大相径庭。Guo 等[15]从2 291 例髋部骨折患者中纳入14 例采用防旋股骨近端髓内钉（PFNA）治疗的股骨颈基底部骨折患者，回顾性研究未发现1 例内固定失败。无独有偶，Wang 等[16]与3 家三级医院的创伤中心联合，从1 033 例股骨颈骨折患者中筛选出采用第二代PFNA（PFNA-2）治疗的52 例股骨颈基底部骨折病例，回顾性研究也未发现内固定失败发生，虽有2 例发生过度的望远镜效应，但骨折均顺利愈合。Kweon 等[17]报道了2012 年7 月至2015 年9月50 例股骨颈基底部骨折患者采用Gamma 3 髓内钉治疗后15 例患者的随访结果，其骨折均于术后3 ～10 个月愈合（平均4.8 个月），髋关节各项功能评分均较术前明显改善。他们的结论是，只要技术应用得当，髓内钉固定治疗老年股骨颈基底部骨折可取得满意效果，是有效的治疗方法。学者们对这些研究结果的差异进行分析后认为，由于股骨颈基底部骨折比较少见，回顾性研究的样本量较小，因此个别病例因手术技术缺陷所造成的失败很容易被错误地归因为内固定选择的问题。Watson 等[14]的研究中，头髓钉的置钉位置偏高且远端锁钉没有锁定，这使得整个髓内钉系统的固定效能显著降低，可能导致内固定失败。

4 股骨颈基底部骨折内固定选择的争议

尽管髓内钉治疗股骨颈基底部骨折的相关问题被一再“平反”，髓外固定依然受到不少学者推崇。Massoud 等[18]进行前瞻性研究对股骨颈基底部骨折患者以附加防旋转螺钉的滑动髋螺钉（SHS）进行固定，研究中纳入13 例患者，无一例发生内固定失败，也无骨不连、股骨头坏死发生。Gomez-Vallejo 等[19]的文献报道，5 917 例髋部骨折患者中234 例为股骨颈基底部骨折，其中30 例采用经皮加压钢板（PCCP）固定，患者平均年龄81.2 岁（63 ～94 岁），均无术中并发症和早期内固定失败发生。末次随访时97%的患者骨折愈合，4 例出现骨折部位塌陷，仅1 例发生PCCP 的拉力螺钉断裂，术后6 个月时87%的病例能步行。他们认为，PCCP 是治疗股骨颈基底部骨折的合适内植入物。有学者针对股骨颈基底部骨折内固定失败的因素提出建议，推荐采用螺旋刀片型动力髋螺钉（DHS）进行固定，认为该内固定系统能同时提供优良的抗旋转及抗内翻稳定性，手术隐性出血量少于髓内固定，价格便宜，而且一旦失败翻修手术较髓内固定更为简单方便[20]。

究竟何种固定方式对患者更为有利，目前尚无定论。从生物力学研究的角度来看，模型骨[21]和尸体标本试验[22]均证实，股骨近端髓内钉（PFN）、DHS、外固定支架的固定强度均显著优于多枚螺钉固定，其中髓内钉固定的失效负荷还高于DHS，但无统计学差异。目前，相关的临床循证医学证据还很匮乏，学者们的观点虽不一致却仍有章可循。2018 年，印度学者Sharma 等[23]进行了一项前瞻性干预研究，对90 例年轻股骨颈基底部骨折患者随机采用多枚空心松质骨螺钉(CCS）（CCS 组）、带防旋螺钉的DHS（DHS 组）、短PFN（PFN 组）3种方法进行固定。结果显示CCS 组、DHS 组、PFN组患者的骨折平均愈合时间分别为14.3 周、13.9周和13.5 周，骨折愈合率分别为93.2%、100%和100%。DHS 组优良率最高，达 83.3%，CCS 组与PFN 组的优良率分别为73.6%和 80.0% 。他们认为，使用CCS 未能给骨折愈合提供足够稳定性；使用PFN 虽然内固定失效率较使用CCS 低，但发生技术性错误的概率高于使用CCS；使用DHS 能够为复位良好的年轻股骨颈基底部骨折患者提供足够稳定性，在3 组中骨折愈合率最高，临床疗效最好。韩国学者Lee 等[24]从3 217 例髋部骨折手术中确定77 例为股骨颈基底部骨折，对其中69 例随访至少12 个月的患者进行回顾性研究，评估其骨折部位塌陷发生率以及内固定失败导致的再手术率。结果显示，17 例患者发生骨折部位塌陷，6 例因内固定失败而行关节置换手术。多变量分析发现，在骨折部位塌陷和再手术率两方面DHS 均为显著的独立危险因素。他们得出结论，用DHS 髓外固定治疗股骨颈基底部骨折较使用带螺旋刀片的髓内钉固定更容易失败，因而推荐使用后者治疗股骨颈基底部骨折。不过，从该文献提供的典型病例图片可以发现，他们使用DHS 时并未附加防旋螺钉，这可能是DHS 内固定失败的关键原因。2021 年，Dekhne 等[25]进行的系统分析研究显示，目前有限的临床证据表明，以多枚空心钉固定治疗股骨颈基底部骨折的翻修率不可接受（达23%），而髓内固定与髓外固定的失败率和再手术率基本相当。

5 启示与展望

对股骨颈基底部骨折相关问题的反复争论与辨析，体现了创伤骨科临床研究的特点，值得反复回顾。它不仅对我们认识股骨颈基底部骨折的诊断与治疗具有重要意义，同时也能指导我们采取正确态度和方法来面对其他临床问题的研究。在争论过程中，学者们先后纠正了由于诊断标准不严格而出现的偏倚，将外科技术缺陷归因于内固定方法之间差异的误读。在研究不断深入的过程中，股骨颈基底部骨折同时存在旋转不稳定与内翻不稳定的特点被逐步理清并凸显出来。尽管目前的临床证据尚未确定髓内固定与髓外固定何者更优，但可以肯定的是，无论采取何种方式都必须强调妥善应对这两个维度的不稳定。如果采取髓内固定，必须坚持选用抗旋转能力较强的头髓钉类型，必须坚持把头髓钉置入最理想、最牢靠的部位，必须坚持完成静态锁定。如果采取髓外固定，必须坚持附加防旋螺钉或使用具有防旋设计的拉力螺钉。

有关股骨颈基底部骨折的诊治依然亟需更多、更高质量的循证医学证据，但是研究需要建立在两个基础之上。首先，要在清晰、严格的定义下以观察者间高度一致的诊断方法开展研究。其次，研究的观察终点应突破内固定是否失败、是否需要翻修这一初级阶段，进一步扩展到患者的功能状态、康复过程、主观感受、卫生经济负担等更多元、更能体现患者意愿与体验的指标中。