在临床热点的探讨中锤炼年青一代创伤骨科医生

纪方

“人民对美好生活的追求就是我们努力的方向”。作为创伤骨科医生，我们肩负的使命就是救死扶伤，应用自己的智慧和劳动精心治疗肢体伤残者，使他们尽快恢复活动的功能，重新获得生活和劳动的能力，回归社会重返建设岗位。问题是，肢体损伤的情况随时可能发生，病情纷繁复杂，使身居临床一线的医生面临严峻的挑战。有因损伤部位带来的困境，有因特殊的损伤类型存在处理的陷阱，有因损伤特征易被忽视而造成不良后果，更有甚者，虽有多种处理方法而临床却无从选择，不一而足。为了提高年青一代创伤骨科医生的技术素质，增长他们临床处理的才干，从而改善创伤患者的诊疗效果，上海市医学会骨科专科分会创伤学组从2013 年开始举办青年医师论坛，把全市的青年骨科医生组织起来，号召大家紧紧结合自己的医疗实践，选择自己感兴趣而临床又急需解决的难题，广泛浏览文献，认真读书学习，鼓励他们走上论坛的讲台，向同道报告自己读书的心得，给别人以启迪。学组全体成员也积极投入其中，事先浏览青年才俊的讲稿，做好点评的准备，在论坛上既肯定演讲者报告的长处，也指出其间需要完善的不足之处，做到循循善诱，让演讲者从他们的点评中吸取更多的学术营养，通过交流互相学习共同进步，一起迈上“未来大师之路”。迄今青年医师论坛已举办了25 届，即便在新冠疫情肆虐期间也不曾间断。2021 年末举办的第25 届青年医师论坛与往届不同，创伤学组从历届论坛的152 名报告者中遴选出7 名年轻医生，请他们分别就学组挑选出来的当前困扰临床诊治的热点问题进行阐述和报告。为了增加论坛的趣味，提高大家参与的积极性，这次论坛还组织创伤学组的成员对7 名报告者的演讲进行点评并打分评比，评估的重点是演讲者选择主题的挑战性和演讲内容的专业性，尤其是演讲者的报告能否带给听众进一步的思考以及后续对所涉及临床问题的研究探索。论坛以无记名投票的方式从中选出优胜者，为的是给年轻医生们树立榜样，让更多的年轻医生向他们学习，行动起来参与其中，走上“未来大师之路”，推动上海创伤骨科学科的发展，共同提高上海创伤骨科患者的诊治水平。《国际骨科学杂志》编辑部给我们创伤学组以鼎力支持，在本期杂志集中发表了本届论坛4 名优胜者的报告内容，有机会让读者同道领略上海年青一代创伤骨科医生的学识和风采。学组因此对杂志编辑部表示衷心的感谢；作为本届创伤学组的组长，我谨代表学组全体委员借这个平台对本次发表的一组文章的主题进行述评，以资鼓励。

1、股骨颈基底部骨折相对少见，在髋部骨折中发生率为1.8%～7.6%。它是骨折线位于股骨颈基底部的两部分骨折；在内侧，骨折线位于小转子的近端，不累及小转子；在外侧，骨折线不累及大转子，但又位于典型的经颈型骨折线的外侧。这种骨折既有股骨颈骨折旋转不稳定的弊端，又有转子间骨折内翻不稳定的陷阱，是手术内固定治疗失败的成因。有鉴于此，股骨颈基底部骨折手术内固定时既要维持近端骨块的旋转稳定性，又要兼顾抗拒转子部骨块的内翻倾向。所有这些，在《股骨颈基底部骨折诊断与治疗研究进展》一文中都作了详尽的描述，读来使人茅塞顿开。股骨颈基底部骨折固定无非是髓外固定和髓内固定两大类，有关髓内、髓外固定孰是孰非的问题，文献报道的结果和结论有时相去甚远，因为其中掺杂着手术技术的因素。不过，就与髓内固定方式相关的效果而言，多根空心钉固定受到的质疑最多，倒是成了共识；防旋型股骨近端髓内钉(PFNA)的疗效肯定，Gamma 钉同样有效，只是手术中要注意细节，包括尖顶距（TAD）和复位质量，必要时宜选用类似Interten 双钉系统固定以增强近端骨块的稳定性。总之，股骨颈基底部骨折颇具特殊性，骨折类型看似简单，手术治疗却充满陷阱。无论选髓内固定还是髓外固定，都要考虑骨折潜在的不稳定性，内固定务必兼顾抗内翻和抗旋转的要素，注重骨折复位质量以及内植物置入位置，以期获得“骨质与内固定相互保护”的效应，从而发挥内植物的最佳固定作用，最大程度地减少内植物固定失效以及由此带来的并发症。

2、 桡骨极远端骨折的骨折线位于桡骨远端“分水岭”以远处，其临床诊治存在陷阱，近10 年来逐渐受到重视。可惜，临床上用于治疗桡骨远端骨折的主流内植物——掌侧钢板均为分水岭以近的低切迹设计，用于处理桡骨极远端骨折就捉襟见肘，或者无法固定，或者固定不充分，常导致内固定失败而造成腕关节不稳。近年来众多学者为改善桡骨极远端骨折的治疗效果进行了研究和实践，针对不同的骨折类型，设计、制作相应的内植物，用于临床治疗并取得成效。《桡骨极远端骨折治疗研究进展》 一文对此进行了全面和令人信服的综述，读者可以从中获得有益的启迪，用于指导自己的实践，也可以看清未来在这个领域开展研究的方向。我们相信，随着临床研究不断深入和治疗经验不断积累，临床医生对桡骨远端解剖结构的理解将更加深刻，对桡骨极远端骨折特有的复杂性和骨折损伤机制的认识将更加充分，一定会根据骨折特点和损伤机制创造、选择更加合适的内植物和固定方法，取得满意的治疗效果，避免发生内固定相关并发症，为患者造福。

3、胫骨平台骨折中，累及后外侧者约占15%；胫骨平台后外侧骨折孤立发生者占7%。胫骨平台后外侧骨折的损伤机制主要为膝关节屈曲外翻遭受轴向应力，往往合并腓骨头骨折、前交叉韧带（ACL）损伤等；胫骨平台后外侧骨折的形态包括塌陷、劈裂，或劈裂合并塌陷。按照罗从风教授提出的胫骨平台骨折三柱分型的理论，胫骨平台后外侧骨折属于后柱骨折。胫骨平台后外侧的显露比较困难，因而治疗这个部位骨折的手术入路特别多，各种入路都有自己的适应证，应用效果也各有千秋。《胫骨平台后外侧骨折的手术入路与内固定治疗技术的研究进展》 一文对此进行了详尽综述，相信读者更易理解。临床上如何选择也是见仁见智，值得强调的是，选择手术入路要兼顾骨折显露与内植物放置两方面。例如，选择腓骨头上方入路固然可以利用腓骨头上方的解剖间隙进行复位和固定，但需要用专门的钢板固定，否则无法放置后外侧钢板。选择手术入路时还要熟悉局部解剖，避免和防止对骨折毗邻的重要解剖结构如腓总神经的损伤，这在选用腓骨头部分切除的手术入路、腓骨颈截骨入路，以及后外侧入路时显得尤为重要。与手术入路相应的固定骨折所需要的内植物也出现了很多设计和制作方面的更新和进展，在本期发表的文章中都进行了介绍，可以作为临床实践的参考；不过它们各自都还缺乏足够体量的临床应用数据的支撑，还谈不上广泛应用，尚需要同道们协力攻关。虽然通过近年的不断研讨，临床共识越趋明显，但胫骨平台后外侧骨折的治疗依然是创伤骨科的临床热点问题之一，熟悉相应临床解剖基础、把握手术指征、应用“筋骨并重”的治疗策略以及个体化的康复方法都是取得良好疗效的必要条件。

4、 下胫腓联合传递和调节踝关节的负重，是维持踝关节稳定的重要结构。下胫腓联合损伤可单独发生，但更多的是合并于踝关节骨折，多见于踝关节Weber C 型骨折和部分Weber B 型骨折。本期发表的《下胫腓联合损伤诊治进展》一文指出，下胫腓联合损伤尚缺乏准确且实用的诊断方法，容易误诊或漏诊，临床上需要保持警惕。下胫腓联合损伤的确诊有赖于临床检查结合影像学检查，甚至关节镜检查，术中探查可以明确有无损伤，但是需要在术前规划手术切口和体位。下胫腓联合损伤手术固定的指征是很严格的，如果内踝和外踝复合体结构稳定、外旋应力下踝穴稳定，可以保守治疗；如果术中探查显示韧带明显撕裂、外旋应力不稳定、牵拉试验和丝攻试验阳性，则需要固定。固定之前必须准确复位，前提是要恢复外踝长度，钳夹复位时力度应适中，务必通过术中透视验证复位质量。下胫腓固定的方法尚存争议，金属螺钉固定依然是主流，但不同的医生各有具体的实施细则，而用缝合纽扣固定实现弹性固定比较符合生理状态，但其推广应用还有待循证医学的支持。尽管现有弹性固定的技术还存在骨溶解、纽扣松动、感染等并发症，但随着技术的改进和材料学的发展，可以预见以弹性固定为主的仿生物学固定可能成为治疗下胫腓联合损伤时固定下胫腓的主流方法。

上海青年医师论坛在连续举办的8 年里，一直秉承“以赛促学、以学促知、以知促行”的宗旨，旨在为上海创伤骨科的青年医师们搭建展示自我、交流促进、共同进步的舞台，通过学术争鸣提高认识，逐步获得共识。出席会议的创伤学组的诸多成员都表现出骨科精英的风范，他们每一次都是有备而来。学组事先把演讲者的幻灯片发给他们，他们都认真阅读，甚至翻阅相关的文献，在论坛上做针对性极强的点评，无论是被点评的演讲者，还是参加论坛的同道，都受益匪浅，真正彰显了“教学相长、共同进步”的内涵。在未来的日子里，学组将一如既往继续推进青年医师论坛，精益求精百尺竿头更进一步！我们相信，在上海，在长三角区域，会有更多的青年骨科医生投身论坛，汇入学术交流的大潮，涌现出一群活跃在创伤骨科临床第一线，在诊治创伤患者的工作中叱咤风云敢于担当的未来大师！