内侧半月板外突诊断与治疗研究进展

周毅强 何炜 林蔚莘 陈淘 许兆光 张建新

半月板位于股骨髁和胫骨平台之间，为新月形的纤维软骨组织，由内侧和外侧两部分组成。半月板在膝关节中起重要作用，包括传递力、减震、关节润滑以及维持关节稳定性[1]。目前，国内外关于内侧半月板后根部损伤的文献报道较多，其治疗方法包括保守治疗、半月板部分切除及修复手术[2]。相比较而言，内侧半月板外突相关研究的国内文献报道较少，甚至其疾病名称仍未统一，所使用的名称包括“半月板突出、半月板挤压、半月板半脱位、半月板周缘性脱位”等。我们回顾近年文献，对内侧半月板外突诊断与治疗的研究进展进行综述。

1 内侧半月板外突发病危险因素和发病机制

内侧半月板外突发病的危险因素包括下肢力线异常、内侧半月板后根部损伤、内侧副韧带损伤和前交叉韧带（ACL）重建手术后。

1.1 下肢力线异常

黄竞敏等[3]报道了97 例经关节镜检查并行治疗的内侧半月板损伤病例。他们根据患者术前膝关节冠状面磁共振成像（MRI）图像测量半月板外突情况将患者分为两组：内侧半月板外突组（38 例，半月板外突≥3 mm），非内侧半月板外突组（59 例，无半月板外突）。研究结果显示，内侧半月板外突组中膝内翻25 例，而非内侧半月板外突组仅3 例；行多元Logistic 回归分析显示膝内翻为内侧半月板外突发病的危险因素。

Willinger 等[4]进行一项尸体研究，他们对8 具新鲜尸体在膝关节伸直位施以750 N 的轴向压力，并模拟膝关节的内翻位、中立位、外翻位3 种体位，记录不同体位下膝关节的峰值接触压力和平均接触压力，采用超声检查评估内侧半月板外突程度。研究结果显示，内侧半月板外突程度在膝关节内翻位时显著大于中立位和外翻位时，且与内侧间室的峰值接触压力、平均接触压力均呈正相关。该研究结果提示，内侧半月板外突的发病与下肢力线异常密切相关。

1.2 内侧半月板后根部损伤

内侧半月板后根部撕裂（MMPRT）可导致膝关节的生物力学关系异常而诱发内侧半月板外突[5]。1 项临床研究显示，38 例内侧半月板外突者中18 例合并MMPRT，而59 例非内侧半月板外突者中仅5 例合并MMPRT；行多元Logistic 回归分析显示，MMPRT 是内侧半月板外突发病的危险因素[3]。Furumatsu 等[6]对35 例有膝关节后内侧疼痛症状且经MRI 检查确诊的MMPRT 患者进行影像学研究。他们根据发病时间将患者分为急性组（＜1个月）、亚急性组（1 ～3 个月）和慢性组（4 ～12个月），测量各组患者膝关节冠状面MRI 图像上内侧半月板外突的绝对位移和相对位移（绝对位移值/半月板体部宽度×100）。结果显示，随着病程发展，有症状的MMPRT 患者的内侧半月板外突绝对位移和相对位移均逐渐增加。他们认为，早期、准确地诊断MMPRT 可能有助于预防内侧半月板外突的发展。

1.3 内侧副韧带损伤

膝关节内侧稳定结构主要包括内侧副韧带浅层、内侧副韧带深层和后斜韧带，其中内侧副韧带深层损伤时可诱发内侧半月板外突，且可继发关节不稳定以及造成内侧间室压力增加，进而导致软骨损伤[7]。

1.4 ACL 重建手术后

ACL 损伤时合并半月板损伤的发生率非常高，其中以内侧半月板后角损伤最为常见[8]。而内侧半月板又是ACL 重建手术后限制胫骨前移的次级稳定结构[9]。一项临床研究显示，ACL 重建术后，若无明显外伤的情况下出现内侧半月板损伤，提示重建的ACL 可能失效[10]。对此，Narazaki 等[9]进行了一项影像学研究。他们将ACL 重建的患者（28例）与正常人（27 例）的影像学资料进行比较发现，接受ACL 重建手术的患者其术前内侧半月板前后径、内侧半月板外突均较正常人无差异，而手术后这两项指标均与正常人存在差异。他们认为，尽管ACL 重建并不会直接导致内侧半月板外突发生，但外伤后ACL 合并内侧半月板损伤患者行单纯ACL 重建并不能阻止内侧半月板外突的进展。

2 内侧半月板外突的继发病变

膝关节自发性骨坏死、关节软骨损伤、继发性骨关节炎(OA)是内侧半月板外突的主要继发病变。

半月板损伤后胶原纤维的破坏导致半月板外突，从而使膝关节内载荷分布发生改变[11]，这可能导致关节内其他结构的继发性损伤。Yasuda 等[11]对18 例膝关节自发性骨坏死患者进行影像学研究，探讨膝关节自发性骨坏死与内侧半月板外突的关系。结果显示，X 线摄片分级为3 级、4 级的膝关节自发性骨坏死患者，其内侧半月板外突程度显著高于分级为2 级的患者；多元线性回归显示，经MRI 图像测量的膝关节自发性骨坏死体积与内侧半月板外突程度呈显著相关。他们认为，内侧半月板外突程度加重可能导致膝关节自发性骨坏死及继发性OA 的病情进展。

Klein 等[12]对Osteoarthritis Initiative（OAI）数据库中的86 例患者进行研究。这些患者入组时经MRI 检查后分为3 组：无内侧半月板外突组（51 例）、轻度内侧半月板外突组（28 例）、重度内侧半月板外突组（7 例），记录所有患者基线时及随访48 个月时的膝关节内侧间室软骨厚度。研究结果显示，研究终点时3 组患者的平均软骨厚度丢失存在差异。他们认为，内侧半月板外突与软骨磨损存在相关，内侧半月板外突是加速软骨丢失的重要和独立预测因素。有学者认为，II ～III 级内侧副韧带损伤患者常合并内侧半月板外突，此时由于半月板的环形张力消失，其缓冲作用随之减弱，因而必然加速软骨损伤[13]。

Kim 等[14]对208 例 行 半 月 板 部 分 切 除 的患者进行至少7 年的随访，在末次随访时患者的Lysholm 膝关节评分、国际膝关节评分委员会（IKDC）评 分、IKDC 影 像 学 分 级、Tapper 和Hoover 分级均与其术前的内侧半月板外突程度显著相关，提示术前内侧半月板外突是半月板部分切除术患者发生OA 的预测因素。Krych 等[15]对行半月板部分切除治疗的MMPRT 患者（26 例）及同期行保守治疗的MMPRT 患者（26 例）进行平均5.5年的随访研究。结果显示，作为一种姑息治疗方法，半月板部分切除并未优于保守治疗，且半月板外突是MMPRT 患者行半月板部分切除术后发生OA的危险因素。

3 内侧半月板外突的影像学诊断

内侧半月板外突的影像学诊断方法主要包括MRI 检查和超声检查，目前多数学者采用膝关节MRI 检查，但超声检查具有价格相对低廉、可动态化观察等优势。

3.1 MRI 检查

目前多数文献中内侧半月板外突的诊断标准为“膝关节非负重位冠状面MRI 图像中内侧半月板外突≥3 mm”[11,16-17]，不过有学者对此提出不同意见。王芳等[18]对87 例行膝关节MRI 检查的患者进行影像学研究，以评估不同的内侧半月板外突临界值对经X 线诊断的OA、经MRI 诊断的骨髓病变、软骨损伤这三种膝关节OA 结构特征的预测能力。他们发现，内侧半月板外突的临界值为3 mm 时预测以上3 种OA 结构特征的灵敏度为76.3%～84.4%，特异度为54.8%～57.1%；临界值为4 mm 时，灵敏度为71.2%～80.0%，特异度为76.2%～85.7%。他们认为，4 mm 可作为病理性内侧半月板外突的替代临界值。

Stehling 等[19]对10 例正常受试者和20 例轻中度OA 患者分别进行非负重位和负重位的膝关节MRI 检查。他们发现，在负重状态下16 例（53.3%）OA 患者的内侧半月板外突程度增加，且与正常受试者相比，其增加程度更显著。Patel 等[20]对健康受试者和OA 患者分别进行非负重位和负重位的膝关节MRI 检查。结果显示，143 例受试者在非负重状态下的内侧半月板外突为（1.0±0.8）mm，负重状态下为（1.8±1.0）mm，两者间存在差异，而外侧半月板外突在非负重状态与负重状态下则无差异。他们认为，负重位的MRI 检查可以更准确地评估内侧半月板外突程度，尤其对于健康受试者和轻度OA 患者。

3.2 超声检查

Diermeier 等[21]对62 例既往无膝关节疼痛及手术史的成年受试者分别行平卧位和站立负重屈膝位（膝关节屈曲20°）的彩色多普勒超声检查，并将检查结果与MRI 检查结果进行比较，以评估不同体位的内侧半月板外突程度。结果显示，负重屈膝位较平卧位的内侧半月板外突平均增加0.8 mm。他们认为，健康人膝关节存在生理性内侧半月板外突，与MRI 检查相比，超声检查可在不同负重条件下对内侧半月板外突程度进行动态测量。

Patel 等[22]报道了1 例右膝后侧肿痛患者，其体格检查提示膝关节后侧饱满，尽管膝关节MRI检查及常规彩色多普勒超声检查均未发现关节内积液、贝克囊肿或其他肿块病变，但于膝关节屈曲30°位、内翻应力位行彩色多普勒超声检查时显示内侧半月板后角外突明显。他们认为，相比于常规检查，膝关节应力位彩色多普勒超声检查可避免隐匿性内侧半月板外突的漏诊。

Karpinski 等[23]对内侧半月板后根部损伤患者与健康人分别行平卧位和负重位的彩色多普勒超声检查，测量他们在不同负重状态的内侧半月板外突程度及内侧半月板的动态位移，结果显示两者的内侧半月板动态位移存在差异。他们认为，内侧半月板后根部损伤可导致内侧半月板的动态位移明显减小，超声检查所见的动态位移缺失可能是诊断内侧半月板后根部损伤的指标之一。

4 内侧半月板外突的治疗

内侧半月板外突的治疗包括非手术治疗和手术治疗，手术治疗则包括半月板后根部修复、胫骨高位截骨、半月板中心化等方式，非手术治疗的文献报道较少，。

Di Sante 等[24]报道了32 例超声引导下关节内注射甲基强的松龙治疗膝关节OA 合并内侧半月板外突的患者，治疗前后对患者采用静息时的疼痛视觉模拟评分（VAS）、上下楼梯的VAS 评分及西安大略和麦克玛斯特（WOMAC）骨关节炎指数进行评估。结果显示，患者治疗前与治疗后的静息VAS、上下楼梯VAS、WOMAC 骨关节炎指数评分均存在差异。他们认为，超声引导下关节内注射糖皮质激素是膝关节OA 合并内侧半月板外突患者的有效辅助治疗方法，但由于其可能加剧关节软骨损伤，不适用于青中年患者或轻度软骨损伤患者，且这种治疗方法并不能阻止内侧半月板外突的进展。

Okazaki 等[25]对14 例行内侧半月板后根部修复治疗的MMPRT 患者进行回顾性研究，对其术前及术后3 个月的MRI 检查结果进行分析。研究结果显示，对于MMPRT 患者，经胫骨隧道修复后根部可减少膝关节屈曲位的病理性内侧半月板外突。该方法可能为有效的外科治疗方法，不过该研究样本量较小，术中采用改良Mason-Allen 和简单缝合两种不同缝线构型，且采用不同的初始固定张力，这些可能造成研究结果的偏倚。

Kodama 等[26]采用Fast-Fix 缝合器联合改良经胫骨固定技术治疗22 例中老年MMPRT 患者，并分析患者术前、术后3 个月、术后1 年的膝关节MRI 检查及关节镜二次探查结果。术后1 年的MRI 检查及关节镜二次探查结果显示，该术式有效抑制了患者膝关节屈曲位的内侧半月板外突和关节软骨退变。他们认为，后根部缝合联合经胫骨固定可恢复屈膝90°时内侧半月板的形态，增强其动态稳定性，即使对于半月板愈合能力较差的中老年患者也不例外。但该研究同样存在样本量小、随访时间较短的缺陷，且无法评估负重状态下的内侧半月板外突程度。

对于MMPRT 继发内侧半月板外突的患者，国内有学者采用胫骨高位截骨联合内侧半月板后根部修复术进行治疗，他们发现末次随访时患者的内侧半月板外突程度与术前并无差异[27]。Nakamura 等[28]采用带线锚钉缝合、半月板中心化联合开放楔形胫骨高位截骨术的杂交手术进行治疗。他们认为，这种联合手术方法可以恢复内侧半月板的环形张力，减小内侧半月板外突，且手术中行内侧副韧带松解后可以为关节镜下的根部修复手术提供良好的视野。但该研究尚无中长期随访数据，仍需开展进一步的研究证实其疗效。Dephillipo 等[29]则通过松解后关节囊、内侧副韧带浅层获得良好的内侧间室显露，对外突的内侧半月板进行中心化，同时建立胫骨隧道并使用带袢钛板拉线固定，但该方法也缺乏中长期随访的数据。

5 结语

内侧半月板外突既是膝关节损伤、退变后的继发改变，同时也可诱发并加剧膝关节退变，而早期、准确的诊断及治疗有助于延缓膝关节退变。目前诊断内侧半月板外突最常用的方法为膝关节MRI 检查，但其诊断临界值还有待进一步确定。非负重位MRI 检查可能导致内侧半月板外突的漏诊，而动态超声检查、应力位超声检查可作为诊断的有效补充。未来，负重位MRI 检查的普及应用有望降低内侧半月板外突的漏诊率。内侧半月板外突的治疗方法较多，但均为小样本、短期疗效的研究报道，未来需要开展大样本的中长期临床随访研究以证实其疗效。