关节镜下肩袖修复术后止痛药信念调查及其影响因素分析

黄美芹，李辉龙，邹漳峰

肩袖是由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌、小圆肌的肌腱组成的包绕在肱骨头周围的一组肌腱复合体，主要维持肩关节内旋、外旋和上举活动[1]。由于肩关节缺血退行性病变、肩峰反复撞击、异常生物力学等因素影响，肩袖常易发生损伤，对病人生活产生不良影响。随着关节镜技术的不断发展，传统切开修补、关节镜下辅助小切口切开修补、全关节镜下修补等多种技术在改善病人肩袖损伤疼痛症状方面获得显著疗效[2-3]，但由于手术侵入性操作等因素影响，术后全面长期镇痛管理对降低病人再次入院和出院后不必要的门急诊就诊风险具有重要价值[4]。疼痛信念是病人对自己疼痛经历的感受、认识和预期，疼痛信念对病人主观疼痛评估、寻求疼痛治疗意愿有直接影响[5]。本研究分析关节镜下肩袖修复术后止痛药信念特点及其影响因素，旨在通过改进宣教方式和内容改善病人出院后对疼痛和止痛药有正确认知，为加强止痛药规范使用提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择我院骨科2020年3月—2022年3月因肩袖损伤接受关节镜手术病人为研究对象。纳入标准：①术前肩关节X线片、磁共振成像明确为肩袖损伤；②符合关节镜手术标准，在我院接受手术；③年龄>18岁；④入组时病程>6周。排除标准：①肩关节骨折或手术史；②合并原发性肩周炎、肩手综合征等肩部疾病；③合并恶性肿瘤、传染病或自身免疫性疾病；④双侧同时手术或二次手术；⑤精神状态异常无法配合研究。本研究纳入对象均签署对研究的知情同意书，并经我院医学伦理委员会审核通过。

1.2 样本量计算 本研究采用样本量粗略估计方法，即样本量可取自变量数的5～10倍。本研究中疼痛和阿片类止痛药信念量表2个变量、美国肩肘外科协会评分量表2个变量、疼痛灾难化量表3个变量、一般资料情况调查表6个变量，初步确定样本量为65～130例，同时考虑10%的无效问卷，所需样本量为73～143例，考虑到医院年就诊量、人力物力等情况，最终确定样本量为80例。

1.3 研究工具 ①疼痛和阿片类止痛药信念量表(Pain And Opioid Analgesics Beliefs Scale,POABS)[6]：该量表共包括忍耐疼痛(5个条目)、止痛药不良反应(5个条目)2个维度，共10个条目。以Likert 5级评分法，从“非常不同意”到“非常同意”分别计0～4分，最高得分40分，得分越高表示疼痛信念越差。该量表Cronbach′s α系数为0.872，重测信度为0.884，结构效度为0.861，具有良好的信效度。②美国肩肘外科协会(American Shoulderand Elbow Surgeons,ASES)评分[7]：评估病人肩关节功能情况，包括疼痛和生活功能2个维度，以Likert 5级评分法，从“无法完成”到“无任何困难”分别计0～4分，最高得分100分，得分越高表示肩关节功能越好。③疼痛灾难化量表(Pain Catastrophizing Scale,PCS)：由Yap等[8]将其汉化，包括无助、夸大、反复思虑3个维度，共13个条目，以Likert 5级评分法，从“完全没有”到“总是如此”分别计0～4分，最高得分52分，得分越高表示疼痛灾难化越严重，该量表Cronbach′s α系数为0.968。④一般资料：通过电子病历系统获取病人性别、年龄、文化程度、家庭月收入、居住地和医疗费用支付方式情况。

2 结果

2.1 一般资料 本次研究共回收78份有效问卷，问卷有效率为97.50%。78例病人中，男42例，女36例；年龄(54.34±5.62)岁；损伤原因为外伤28例，非外伤50例；病程(10.68±3.53)个月；手术时间(120.64±30.13)min。

2.2 肩袖损伤病人关节镜术后POABS得分(见表1)

表1 肩袖损伤病人关节镜术后POABS得分(n=78) 单位：分

2.3 不同特征肩袖损伤病人关节镜术后POABS得分比较 单因素分析显示，不同家庭月收入肩袖损伤病人关节镜术后POABS得分比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 不同特征肩袖损伤病人关节镜术后POABS得分比较 单位：分

2.4 肩袖损伤病人关节镜术后POABS得分与ASES、PCS得分的相关性分析 结果显示，肩袖损伤病人关节镜术后POABS总分及2个维度得分与ASES得分呈正相关(P<0.05)，与PCS得分呈负相关(P<0.05)。见表3。

表3 肩袖损伤病人关节镜术后POABS得分与ASES、PCS得分的相关性分析(r值)

2.5 肩袖损伤病人关节镜术后止痛药信念的线性回归分析 以POABS得分为因变量，将单因素分析和Pearson分析有意义的变量作为自变量，进入线性回归分析。结果显示，家庭月收入、ASES得分和PCS得分进入该模型(P<0.05)，见表4。

表4 肩袖损伤病人关节镜术后止痛药信念的线性回归分析

3 讨论

3.1 肩袖损伤病人关节镜术后POABS得分情况 据研究报道，骨科手术后镇痛不足现象较为普遍，但其因素并非完全由于手术疗效或镇痛效果不佳所致，护理人员和病人对疼痛反应和止痛药的不恰当认知对其疼痛报告和服用止痛药行为也有一定影响[9-10]。在既往国内研究中，针对不同科室护理人员疼痛管理相关知识“知-信-行”现状及影响因素进行较多报道，但针对病人术后止痛药信念调查相对缺乏[11-12]。目前可用于疼痛或止痛药信念评估量表包括疼痛信念与感知量表(the Pain Beliefs and Perceptions Inventory,PBPI)[13]和POABS等，在本研究结果中肩袖损伤病人关节镜术后忍耐疼痛维度、止痛药不良反应维度和POABS总分分别为(12.30±2.53)分、(11.96±2.44)分和(24.26 ±3.50)分，与韩艳等[14]调查结果较为接近。

3.2 肩袖损伤病人关节镜术后止痛药信念得分影响因素 “忍耐”“羞于表达”是传统文化中我国居民性格特点重要组成部分，在医院环境内病人对于疼痛管理知识往往来自护理人员的宣教，而为了降低病人对疼痛过于恐惧的情况，护理人员多告诉病人疼痛是术后常见现象，忍耐一时疼痛就会缓解，降低了病人主动报告疼痛的概率。本研究单因素和线性回归分析显示，家庭月收入对病人止痛药信念有一定影响，说明经济状况对病人服用止痛药行为具有直接的影响，担心过度的医疗支出加重其经济负担，提示对经济状况较差病人进行止痛药相关的针对性心理干预有一定必要性。

本研究相关性分析显示，肩袖损伤病人关节镜术后POABS总分及2个维度得分与ASES得分呈正相关(P<0.05)，与PCS得分呈负相关(P<0.05)。其中ASES反映病人肩关节疼痛及生活质量变化，说明疼痛或生活质量受损越轻的病人止痛药信念越低，可能存在“抗一抗就过去了”等心态，影响其止痛药信念[15-16]。疼痛灾难化是指慢性疼痛病人对疼痛过分关注和敏感的一种负性心理特征，疼痛灾难化得分较高病人由于对疼痛过分敏感，对于止痛药接受度可能反而增加，是其止痛药信念得分较低的影响因素[17-18]。疼痛灾难化得分较低者，对疼痛可能存在“无所谓”态度，对止痛药的接受度也相应较低[19]。提示在宣教过程中对于在院期间病情严重者和疼痛灾难化水平较高者提供针对性干预，纠正其对于疼痛的不合理认知具有一定价值[20-21]。

3.3 研究结论和不足 结合本研究结果可以得出结论，家庭月收入、ASES和PCS得分是肩袖损伤病人关节镜术后止痛药信念的影响因素，对存在以上特征病人应加强对其科学的疼痛管理和指导，确保其在出院后对疼痛和止痛药有正确认知，以达到有效疼痛控制为主要目标，如实且准确报告自己的疼痛感受并正确服用合理剂量的止痛药。但本研究由于病例数较少、病历质量限制导致搜集资料条目较少等因素影响，所得结论可能存在一定的偏倚性，后续还需进一步扩大样本量，对结论进行完善和补充。