脑卒中病人压力性损伤现状及影响因素分析

王文毓，王 艳，张月蓉

脑卒中属神经系统类疾病，脑部血管出现破裂或阻塞后会造成机体脑部血液循环障碍，脑组织因缺乏充足的血液供给而遭受损伤[1-2]。压力性损伤(pressure injury，PI)是脑卒中病人治疗、康复阶段的常见并发症。柯玲珍等[3]研究显示，脑卒中病人压力性损伤发生率达到了31.94%，且发生部位多为骶尾部、髋部和足跟部，对病人康复进程、生活质量影响较大。临床针对压力性损伤提出了“防护一体化”管理模式，但对脑卒中病人并发压力性损伤的风险因子暂未形成统一认知，难以为预防提供相关证据支持。现阶段关于脑卒中PI的研究主要聚焦于治疗手段、评估工具方面，对发生特征、影响因素方面的研究还较少。本研究以我院脑卒中病人为调查对象，分析PI发生现状、影响因素，旨在为进一步制定针对性干预措施提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年7月1日—2020年12月31日我院神经内科、神经外科、重症监护室(ICU)的脑卒中病人为调查对象。其中将我院上报发生PI的146例脑卒中病人纳为病例组，采取性别1∶1匹配的方式，将同期住院且未并发PI的146例脑卒中病人纳入对照组。纳入标准：①参照《脑卒中防治指南》[4]中相关诊断标准，结合CT或核磁共振成像(MRI)确诊为脑卒中；②住院时间≥24 h；③临床病历资料完整；④病人或家属知情研究，自愿参与。排除标准：①合并恶性肿瘤者；②合并严重骨折或外伤者；③在入院前已发生PI者；④合并皮肤疾病、皮肤损伤者，例如银屑病、系统性红斑狼疮、烧伤等。本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 资料收集方法 正式调查前对资料收集人员进行培训，介绍研究目的、内容、资料收集方法和注意事项。借助病案管理软件系统，结合纳入、排除标准确定调查对象，查阅PI上报表，获取病人PI的发生情况(病例组)，包括发生部位、时间、分期等；同时，借助该软件，采取性别1∶1的匹配方式选取同期住院且未出现PI的病人(对照组)。两组病人详细资料主要通过调查问卷、电子病历系统获取，获得的数据经双人查对方式核准，采取科学的统计学方法分析数据。

1.3 资料收集内容 ①一般人口学资料：包括年龄、性别、体质指数(BMI)、脑卒中住院次数、住院时间。②疾病相关资料：包括Braden评分、意识障碍、皮肤情况(正常或水肿)、瘫痪、大小便失禁、糖尿病、实验室检查(入院后第2天的白蛋白、空腹血糖)、营养状况。③医疗器械使用情况：如导管留置、机械通气。④预防情况：是否使用预防性敷料、软枕或翻身垫、气垫床。

1.4 PI诊断标准 采用美国压疮专家咨询组(NPUAP)2016年发布的关于PI的定义和分期[5]。1期：皮肤完整，出现压之不变红的红斑；2期：皮层部分缺失，伴真皮层暴露；3期：全皮层皮肤缺失；4期：全层皮肤和组织缺失；不可分期：表现为全层皮肤和组织缺失，同时损伤程度被掩盖；深部组织损伤：皮肤表现为局部持续性的非苍白深红色、紫色或栗色。诊断和分期存在疑问时向责任护士或造口治疗师确认。

1.5 营养状况诊断标准 借助微型营养评定法(MNA)[6]评价病人营养状况，该量表共18个条目，包括人体测量指标、膳食情况、整体性评价、活动能力水平、应激状态、是否存在急性疾病、神经异常、主观性评价等，总分30分，得分<17分为营养不良，17～24分为营养不良临界状态，得分>24分为良好。

2 结果

2.1 脑卒中病人PI发生情况 病例组146例并发PI 225处，其中发生1处有98例(67.12%)，48例(32.88%)发生2处及以上；医疗器械相关PI有38处(16.89%)。脑卒中病人PI发生部位分布情况见表1。

表1 脑卒中病人PI发生部位分布情况 (n=225) 单位：处(%)

2.2 脑卒中病人发生PI的单因素分析(见表2)

表2 脑卒中病人发生PI的单因素分析 单位：例

2.3 脑卒中病人发生PI的多因素分析 以是否出现PI为因变量，将单因素分析中有统计学意义的变量作为自变量，纳入Logistic回归分析，结果显示，住院时间≥14 d、合并糖尿病、导管留置、机械通气、瘫痪、营养不良、未使用气垫床和预防性敷料是脑卒中发生PI的危险因素 (P<0.05)。见表3。

表3 脑卒中PI多因素分析

3 讨论

3.1 脑卒中病人PI发生现状 伴随老龄化的加剧，慢性疾病呈现高发态势，PI发生率也逐年增加。国内相关研究显示院内获得性PI发生率为1%～11%[7]；国外相关研究表明，PI发生率为3%～14%，老年病人发生率高达10%～25%，且年龄每增加10岁，发生率的增加将超过20%[8]。林秀娇等[9]研究显示，PI发生率为8.62%，处于中等水平，可能是因其调查对象为重症脑卒中病人，该类群体的机体状况更差、卧床时间稍长；此外，也可能与医护人员对PI的预防意识增强有关。

146例病人共发生225处PI，其中2处及以上有48例(32.88%)；骶尾部是PI发生率最高的部位，占33.33%；其次为足跟部、臀部，分别占12.89%、11.11%。分析原因，本次研究脑卒中病人中瘫痪者占83.56%(122/146)，其卧床时间较长，侧卧时压力、剪切力作用于臀部，加上护士、家属对翻身的执行情况参差不齐，导致骶尾部、臀部易发生PI；半卧位时身体易下滑，会增加病人骶尾部的剪切力；而足跟部这一骨隆突处在侧卧位时均易受压。提示，护士应加强对脑卒中病人PI高发部位的防护，在工作中密切观察其皮肤状况，保持皮肤清洁、干燥，运用合适的局部减压工具进行有效预防。本研究结果显示，在PI分期中1期占56.89%，占比最高。在所有分期中1期PI对护理措施最为敏感，能在及时解除压力、规避危险因素等处理后获得理想效果。因此，应加强护士相关知识的培训，进而提升其识别1期PI的能力，并选择正确的方法干预，降低PI发生率。

3.2 脑卒中病人发生PI的影响因素 Logistic回归分析显示，住院时间≥14 d、合并糖尿病、留置导管、机械通气、瘫痪、营养不良、未使用气垫床和预防性敷料是脑卒中发生PI的影响因素(P<0.05)。①住院时间：这与杨淑梅等[10]的研究结果一致，可能是因在脑卒中病人在住院期间受病情影响，多数时间处于卧床状态，活动和感觉能力减弱甚至丧失，感知反应迟钝，这意味着病人局部受压时间长，会增加发生PI的风险。②糖尿病：本研究结果显示合并糖尿病的脑卒中病人发生PI的风险是未合并糖尿病者的13.232倍(OR=13.232)。可能是因糖尿病病人会出现广泛小血管内皮增生、血管舒缩不协调及缺血、损伤等病理改变，皮肤正常状态受损，导致肢体末梢麻木、排汗异常、皮肤敏感性降低等情况，在外界因素刺激下病人易出现皮肤溃烂，增加PI发生风险。③留置导管、机械通气：本研究结果显示，在住院期间留置导管、机械通气脑卒中病人发生PI的风险是未留置导管、未行机械通气者的6.143倍、7.195倍(OR=6.143和OR=7.195)。可能是因脑卒中病人受病情影响，留置的管道较多、卧床时间长，若管道固定不妥当或不牢固易引起医疗器械相关性PI。姚秀英等[11]研究指出，机械通气者多需接受镇静和约束处理，这会一定程度上增加PI的易感性。此外，为预防机械通气病人并发呼吸机相关性肺炎，需抬高床头30°～45°，这会增加病人受压部位皮肤的摩擦力、剪切力，提高PI风险。因此，需保持床单位清洁、干燥，在病人进食、排便后及时清理碎屑、排泄物。此外，还应关注病人床单、病员服大小和材质的选择，尽可能选择大小合适、对皮肤刺激性小的病员服。在搬动病人过程中动作轻柔，避免出现拖、拉、拽等动作；若病人过重可采取2人、3人、4人搬运法。有研究指出，医疗器械相关性PI在1期即被识别的仅有5%，74%在发展为3期、4期、不可分期才被发现[12]。这可能与风险评估工具缺乏、护士意识薄弱和相关知识缺乏等因素有关。护理管理者应加强护理人员对医疗器械相关性PI防护知识的培训，加强重视度、增强预防意识。今后临床护理改进重点包括：加强对PI高危人群的评估，主要包括留置导管、机械通气等受垂直压力影响者，躁动不安、谵妄、使用约束带等受摩擦力影响者，长期卧床、半卧位等受剪切力影响的高危病人。不过需要注意的是，尽管采用风险评估量表能动态评价和识别病人当前状态，尽早发现危险因素，但各量表均存在局限性，不能精准预测PI发生风险，因此更应注重临床判断。④瘫痪：本研究结果显示，在住院期间瘫痪脑卒中病人发生PI的风险是未瘫痪者的6.836倍(OR=6.836)。临床研究指出，脑卒中病人伴肢体瘫痪会对血液循环造成不良影响，对潮湿、冷热的感受阈降低[13]。同时，若脑卒中病人大小便失禁，排泄物中细菌、消化酶等物质将会刺激机体，使其骶尾部、臀部、会阴部的皮肤常处于受侵蚀和潮湿的状态，不合理的翻身操作也会增加皮肤受到的摩擦，易出现皮肤红斑、糜烂等。日常护理中应做好病人体位护理，翻身能缓解局部皮肤组织承受的压力，缩短受压时间，减少PI发生。为存在PI潜在风险的病人建立翻身卡，记录翻身执行情况，包括时间、卧位变化、皮肤情况等，将翻身落实到位。一项预防PI的最佳证据总结结果表明，应至少每隔2 h翻身1次，每次翻身间隔不宜少于15 min，尽可能发挥组织减压的效果[14-15]。对于脑卒中存在PI病人，临床要求1～2 h翻身1次，但研究指出，运用减压床垫后病人翻身时间可延长至4 h，这并不会对PI预防效果造成负性效应[16-17]。此外，可采取30°侧卧位使皮肤承受压力降到最小，在翻身侧卧后可应用马鞍形翻身枕、三角翻身枕头等保持体位。此外，护士当班期间应至少检查2次PI高危脑卒中病人器械下的皮肤状况，判断是否出现潮湿、红肿、破损等。尽可能选择大小型号合适、韧性较好、质地柔软、不会对皮肤造成不良刺激的医疗器械，同时，使用相关医疗器械时按照厂家说明书、标准流程进行，固定妥当。护士可根据病人病情调整医疗器械的位置，以免同一部位长时间受压，必要时在医疗器械与皮肤接触处增加敷贴。在病人变换卧位过程中注意梳理管道，可采取“高举平台法”固定管道，以免其直接接触皮肤，减轻皮肤受压情况。⑤营养不良：本研究结果显示，在住院期间有营养不良脑卒中病人发生PI的风险是无营养不良者的2.408倍(OR=2.408)。脑卒中病人发病后多处于应激状态，同时存在吞咽和意识障碍，这会对机体的营养状态造成影响，进一步引起病人皮肤弹性改变，组织细胞修复能力差，增加PI风险。⑥气垫床、预防性敷料：本研究结果显示，在住院期间未使用气垫床、预防性敷料脑卒中病人发生PI的风险是使用气垫床、预防性敷料者的714.774倍和4 230.623倍(OR=714.774，OR =4 230.623)，在日常护理中要减轻垂直压力，调节压力点，增大接触面积，对压力进行重新分配。2012年压疮预防指南指出，对存在PI风险的病人，应采取有效的减压设施[18]。国外研究证实，合理使用减压设施能明显降低PI的发生率[19]。减压床垫包括泡沫减压床、空气床垫、凝胶床垫、海绵减压垫等，其中静态或动态气态床垫在临床使用较多。研究指出，透明薄膜、水胶体敷料等不仅能使压力实现再分布，还能发挥调节微环境的作用，增强PI的预防效果[20]。而气垫床能够调节病人压力的主要承受部位，缩短局部组织受压的持续时间、减弱受压强度，并具备一定的微环境管理能力，预防PI发生[21]。

综上所述，本研究中脑卒中病人PI以1期为主，骶尾部、足跟部、臀部压疮较为多见。住院时间≥14 d、合并糖尿病、瘫痪、留置导管、机械通气、营养不良、未使用气垫床和预防性敷料是脑卒中发生PI的危险因素，医护人员应加强对脑卒中病人的评估，对存在PI高危因素的病人加强监测，采取相应预防性护理干预措施。本次研究为单中心研究，样本量较小，且上报情况也并不完整，因此在今后的研究中有待开展多中心的前瞻性研究，扩大样本量，进一步探究脑卒中PI的发生情况及影响因素。