维持性血液透析病人透析恢复时间与透析后疲劳、抑郁及睡眠质量的相关性研究

牛洪艳，李 玲，杨 波，耿晓婷，刘金凤，祝喜鹰

随着血液透析病人不断增多，其生活质量受到越来越多的关注。血液透析治疗结束多数病人会出现疲劳、虚弱、无力等，导致透析恢复时间延长，影响其日常活动，降低生活质量[1]。透析恢复时间(dialysis recovery time,DRT)指血液透析病人一次透析治疗结束后，感觉需要多长时间可以恢复到正常活动状态，是评估病人透析质量的一个指标[2]。研究认为68%血液透析病人透析后恢复时间>2 h，被用于评估血液透析病人生活质量以及入院率、死亡率的指标，恢复时间越长生活质量越差，再入院率和死亡率增加[3]。国外研究认为透析后恢复时间越长的病人抑郁越严重，是抑郁的一种表现[4]；透析后恢复时间与透析后疲劳呈正相关，间接反映透析后疲劳感程度；透析中超滤量及合并症是病人透析后恢复时间的影响因素[5-6]。国内针对透析后恢复时间相关研究少有报道，主要是透析后疲劳现状及其影响因素研究[7-8]，认为超滤量、睡眠质量和透析后平均动脉压是透析后疲劳的影响因素[9]。目前，关于透析恢复时间的发生机制及影响因素不明确，研究结论不一致。本研究通过对血液透析病人透析后恢复时间、透析后疲劳、抑郁及睡眠质量等因素的调查，分析透析后恢复时间的潜在影响因素，旨在为后期临床干预提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2021年9月—2021年11月，整群抽取江苏省常州市某三级甲等综合医院血液净化中心门诊维持性血液透析病人300例作为研究对象。纳入标准：①年龄≥18岁；②透析龄≥6个月，每周规律透析3次；③愿意参加调查研究。排除标准：①精神疾病、认知障碍、不能配合完成调查问卷填写者；②肿瘤及严重心、肺器官衰竭者。

1.2 调查工具及方法 由研究者向病人说明研究目的，在征得其同意后发放调查问卷，由病人自行填写。共发放调查问卷300份，回收有效问卷248份，回收率为82.7%。调查问卷包含血液透析病人一般资料、临床资料、透析恢复时间、透析后疲劳、抑郁及睡眠质量评分。一般资料包含性别、年龄、体质指数(BMI)、透析龄、文化程度等；临床资料包含病人近3个月内实验室血标本检查指标，如血肌酐、尿素氮、C反应蛋白、血钾、血钠、血磷、血钙、甲状旁腺激素(PTH)、血红蛋白、白蛋白；血液透析治疗结束后收缩压、舒张压(最近1周内)；透析中并发症个数及超滤量(近1个月内)；1年住院次数；超滤量/干体重×100%>5%的次数(超滤量不达标次数)；每周工作时间及运动时间(近1个月内)。

1.2.1 透析恢复时间 采用单一条目评估透析恢复时间“一次透析治疗结束，您感觉需要多长时间可以恢复到正常活动状态”。透析后恢复时间使用小时计数，分钟数÷60，取病人连续3次血液透析治疗结束后恢复时间的平均值[3]。

1.2.2 透析后疲劳 采用修订版Piper疲乏量表(Revised Piper Fatigue Scale，RPFS)评估病人透析后疲劳程度，该量表具有较好的信效度，可用于痛症、血液透析等病人[10]。该量表总分10分，包括行为(严重性)、情感、感觉、认知(情绪)4个维度，共22个项目，条目数分别为6个、5个、5个、6个。每个条目采用0～10分评分法，得分越高表示疲劳症状越严重。量表各条目得分相加再除以条目个数即为量表得分，分值越高表示疲乏越严重。0分、1～3分、4～6分、7～10分分别表示无、轻度、中度、重度疲劳[9]。本研究中4个维度Cronbach′s α系数为0.917～0.934，总体Cronbach′s α系数为0.957，信度较高。

1.2.3 抑郁情况 采用抑郁自评量表(Self-rating Depression Scale,SDS)进行评价。该量表由20道题组成，分别反映抑郁心情、身体症状、精神运动行为及心理方面的症状体验，由被测者根据自己1周内的实际情况进行检测。在国内SDS标准分临界值为53分，以标准分来计算，53～62分为轻度抑郁，63～72分为中度抑郁，72分以上为重度抑郁[11]。本研究中Cronbach′s α系数为0.761。

1.2.4 睡眠质量 采用匹兹堡睡眠质量指数量表(Pittsburgh Sleep Quality Index Scale,PSQI)进行评价。该量表不仅适用于评价睡眠障碍和精神障碍病人的睡眠质量，同时也适用于一般人睡眠质量的评估，反映近1个月内的睡眠状况。由19个自评和5个他评条目构成，其中第19个自评条目和5个他评条目不参与计分，用于计分的18个条目组成7个成分，包括主观睡眠质量、睡眠潜伏期、睡眠时长、习惯性睡眠效率、睡眠紊乱、催眠药物应用和日间功能紊乱，每个成分按0分、1分、2分、3分为4个等级评定，累积各成分得分为PSQI总分，总分范围为0～21分，得分越高表示睡眠质量越差。国内研究临界点为7分，PSQI 总分>7分列入睡眠障碍组，PSQI总分≤7分者列入无睡眠障碍组[12]。

2 结果

2.1 一般资料 本研究共248例，男152例，女96例；已婚230例，未婚18例；文化程度小学及以下55例，初中74例，高中54例，专科及以上65例；年龄18～86(54.34±12.92)岁；透析龄0.50～26.00(7.36±5.21)年；BMI 13.48～37.45(22.18±3.85)kg/m2；并发症个数0～6(1.56±1.20)个。

2.2 透析恢复时间与透析后疲劳、抑郁及睡眠质量相关分析 维持性血液透析病人透析恢复时间0～18(2.51±4.53)h，根据其均值分为3组，透析恢复时间<2 h病人165例(其中0 h的病人有133例)，2～6 h 57例，>6 h 26例。透析后疲劳得分0～10(3.18±2.42)分，根据其评分标准，无疲劳32例，轻度疲劳113例，中度疲劳77例，重度疲劳26例。抑郁得分20～67(36.34±8.92)分，根据其评分标准，无抑郁180例，轻度抑郁45例，中度19例，重度4例。PSQI得分0～18(6.87±4.09)分，根据其评分标准，无睡眠障碍161例，有睡眠障碍病人87例。Pearson相关分析显示，透析恢复时间与透析后疲劳、抑郁及PSQI得分均呈正相关(r=0.215～0.242，P<0.01)，见表1。

表1 透析恢复时间与透析后疲劳、抑郁及睡眠质量相关性分析(r值)

2.3 血液透析病人透析恢复时间单因素分析 结果显示，抑郁得分越高的病人透析恢复时间越长，差异有统计学意义(F=8.064，P<0.01)；PSQI得分越高的病人透析恢复时间越长，差异有统计学意义(F=5.014，P<0.01)；透析后疲劳得分越高的病人透析恢复时间越长，差异有统计学意义(F=7.812，P<0.01)。详见表2。

表2 血液透析病人透析恢复时间单因素分析(n=248)

(续表)

2.4 透析恢复时间影响因素的线性回归分析 以血液透析病人抑郁、透析后疲劳及PSQI得分为自变量，以透析恢复时间为因变量，进行线性回归分析，回归模型F=3.078，P<0.01，抑郁和睡眠质量可以预测透析恢复时间变异的14.1%(R2=0.141)，见表3。以透析疲劳为单一自变量，以透析恢复时间为因变量，进行线性回归分析，回归模型F=15.289，P<0.01，透析疲劳可以预测透析恢复时间变异的5.9%(R2=0.059)，见表3。

表3 血液透析病人透析恢复时间影响因素的线性回归分析

3 讨论

3.1 透析恢复时间与透析后疲劳得分呈正相关 本研究采取整群抽样方法对江苏省常州市某三级甲等综合医院血液净化中心门诊病人进行调查，没有进行不同级别医院的多中心随机抽样，由于不同等级医院及私营透析中心病人透析质量差异较大，研究结论可能存在潜在偏倚。本研究中维持性血液透析病人透析恢复时间0～18(2.51±4.53)h，透析恢复时间<2 h 165例，2～6 h 57例，>6 h 26例。Guedes等[2]研究结果认为透析恢复时间<2 h病人占61.6%， 2～4 h病人占22.9%，>4 h病人占22.9%；Fitzpatrick等[13]研究认为65%的病人透析恢复时间在1 h以内。Rayner等[3]研究结果显示透析恢复时间<2 h病人占32%，2～6 h病人占41%，>6 h病人占27%，首次入院率和死亡率是透析恢复时间的影响因素。与本研究比较，Rayner等[3]的研究数据来源于透析预后与实际模式研究(DOPPS)2009年—2011年的12个国家。本研究是针对1年中住院次数调查，透析恢复时间<2 h病人住院次数为(0.58±0.90)次，不同透析恢复时间病人住院次数比较差异无统计学意义。另一方面，随着血液透析治疗水平提高，病人生活质量较10年前明显提升，透析后恢复时间下降。

本研究中透析后疲劳得分0～10(3.18±2.42)分，透析后疲劳发生率为87.1%(216/248)。透析恢复时间与透析后疲劳呈正相关，单一因素线性回归表明透析后疲劳是透析后恢复时间的影响因素。Bossola等[14]研究认为透析后疲劳是透析恢复时间的独立影响因素，透析后疲劳严重的病人透析恢复时间长。血液透析后病人会出现无力、虚脱、掏空感，自觉透析后疲劳。研究认为血液透析病人虚弱发生率较普通人群高，所有年龄段均常见，年轻病人常被忽视。年轻虚弱血液透析病人自我感知血液透析后恢复时间较长[13]。透析后恢复时间是评估血液透析病人透析结束后恢复日常状态的时间，间接反映透析后疲劳的程度，是评价病人透析质量的指标[3]。透析后轻度疲劳的病人，透析后恢复时间较短；恢复时间越长病人受血液透析治疗的影响时间越长，对病人日常的工作生活状态越明显，从而影响生活质量。研究认为透析恢复时间越长的病人，生活质量评分越低，合并症多、死亡率越高[5]。因此，医务人员应重视透析恢复时间的评估，对于透析后恢复时间较长的病人采取干预措施，提高生活质量和生存率。

3.2 抑郁是透析恢复时间的影响因素 血液透析病人面临疾病影响、生活饮食方式改变及经济照顾负担等，抑郁是常见症状之一，研究认为血液透析病人抑郁发生率为15%～52%[15]。本研究中抑郁得分20～67(36.34±8.92)分，抑郁发生率27.4%(68/248)；Pearson相关分析结果表明，抑郁与透析恢复时间呈正相关，多因素分析表明抑郁是透析恢复时间的影响因素，抑郁得分越高，透析恢复时间越长。研究认为透析恢复时间较长的病人抑郁发生率较高，是抑郁的延长表现，病人易出现情绪低落、兴趣低下、食欲下降等[9]，从而影响其生活质量，进而导致住院率和死亡率增加。

血液透析充分性和急性并发症是病人透析后恢复时间的重要影响因素，研究认为每日短时血液透析可以减轻病人抑郁症状和透析后恢复时间[16]。1周6次每次2～3 h血液透析与常规1周3次每次4 h血液透析比较，可以减少病人容量负荷，减轻心脏负担，降低透析间期高血压发生率；同时由于每次透析时间2～3 h，病人更容易耐受，透析后恢复时间较短。针对病人抑郁症状的治疗，一方面可以采用抗抑郁药物治疗，另一方面给予非药物治疗，如心理治疗、芳香疗法、音乐疗法、运动疗法等也成为临床推荐的治疗措施。Valsaraj等[17]提出应将心理治疗中的认知行为疗法作为血液透析治疗的一部分，重视病人的心理健康。曹静等[18]认为对血液透析病人实施膳食及认知行为心理干预，能够改善病人的营养状态，提高其生活质量。血液透析病人的管理应包含血液透析中心、临床心理、康复运动、饮食营养等多学科、多中心联合，以提高病人的透析质量，提高生存率。

3.3 睡眠质量影响透析恢复时间 研究认为血液透析病人睡眠质量较差，睡眠障碍发生率高达85%[19]，进而影响病人生活质量，易出现并发症。本研究中睡眠质量得分0～18(6.87±4.09)分，睡眠障碍发生率为35.1%。Pearson相关分析结果表明，透析恢复时间与PSQI得分呈正相关，睡眠质量影响透析恢复时间。研究认为失眠与肌肉痉挛、皮肤瘙痒和炎症状态有关，尤其对于动静脉内瘘病人，可能与内瘘相关并发症，如窃血综合征导致肢体麻木、疼痛有关。长期失眠、睡眠质量较差的血液透析病人，导致免疫系统损坏，更容易出现疲劳、炎症、心血管系统等并发症，导致透析恢复时间延长[20]。目前，临床上主要依赖于药物治疗病人的睡眠障碍，对药物的长期使用会出现依赖性，停药会出现再度失眠、戒断症状，严重者出现认知功能损害等不良反应。王婷婷等[21]运用吸入性芳香疗法改善血液透析病人的睡眠障碍，干预效果较好。此外，针对血液透析病人的睡眠障碍，可同时给予运动干预，如八段锦、太极拳、瑜伽、踏车、散步[22]等其他有氧运动，从而使病人入睡时间缩短、睡眠时间延长，睡眠效率提高，整体睡眠质量得到改善。